موضوع چیست؟
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) - از دست دادن بیش از حد خون (بیش از نیم لیتر خون) به دنبال زایمان واژینال مهمترین علت مورتالیتی مادران در سراسر جهان است. بیشتر مرگومیرهای حاصل از PPH در جوامع فقیر رخ می‌دهد، و علت آن است که شیوه‌های اثربخش پیشگیری و درمان این عارضه در این جوامع به راحتی مهیا نیست.
چرا این موضوع مهم است؟
دارویی که به طور رایج در پیشگیری و درمان PPH استفاده می‌شود، اکسی‌توسین (oxytocin) است، که عمده شواهد مربوط به اثربخشی آن از مطالعاتی گردآوری شده که در بیمارستان‌های جوامع پُردرآمد طراحی و اجرا شده‌اند. روش‌های جدیدی برای کاربرد اکسی‌توسین ایجاد شده‌اند - تزریق داخل عضله ران به وسیله سرنگ یکبار مصرف که از پیش پُر شده باشد، یا در قالب spray-dried ultrafine formulation که در جوامع کم‌درآمد نیز قابل بهره‌گیری باشند. اثربخشی این روش‌ها پیش از این در یک مرور سیستماتیک ارزیابی نشده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در 12 نوامبر 2015، به جست‌وجوی شواهد موجود بین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده پرداختیم و یک کارآزمایی واحد که در منطقه‌ای روستایی در غنا انجام گرفته بود، یافتیم. در این کارآزمایی 28 مامور سلامت جامعه (community health officers) (پوشش دهنده 2404 زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه مداخله و 26 مامور سلامت در گروه کنترل (پوشش دهنده 3515 زن باردار بالقوه واجد شرایط) به صورت تصادفی قرار گرفته بودند.
به دلیل آنکه گزارشاتی از 98% کاهش تا 30% افزایش در بروز موارد خونریزی شدید وجود داشت، بر اساس این کارآزمایی تاثیر مداخله در کاهش بروز خونریزی بیش از یک لیتر (PPH شدید) نامطمئن است (شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل آنکه هیچ موردی از مرگ‌ومیر مادر یا بیماری شدید در مادر (نظیر پارگی رحم) وجود نداشت، ارزیابی کامل تاثیر این مداخلات روی این پیامدها امکان‌پذیر نبود (کیفیت شواهد بسیار پائین بود).
بروز موارد PPH (بیش از 500 میلی‌لیتر) در زنان گروه دریافت کننده اکسی‌توسین، نصف گروه کنترل بود (شواهد با کیفیت پائین). بین دو گروه دریافت کننده اکسی‌توسین و کنترل، در موارد ارجاع یا انتقال به مرکز مراقبت سلامت (شواهد با کیفیت پائین)، موارد مرده‌زایی (شواهد با کیفیت پائین) یا موارد مرگ نوزاد درون سه روز اول زندگی (شواهد با کیفیت پائین)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت.
هیچ موردی از استفاده از اکسی‌توسین حین زایمان، آسیب مربوط به فرو رفتن سر سرنگ در بدن، هرگونه عوارض جانبی مهم یا جزئی یا حوادث پیش‌بینی نشده مضر در گزارش موجود نبود.
به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی در کارآزمایی و عدم-دقت در تخمین اثرگذاری برای همه پیامدهای مهم، کیفیت شواهد در مجموع پائین/بسیار پائین ارزیابی شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اینکه استفاده از اکسی‌توسین توسط ماموران سلامت که آموزش‌های مامایی ندیده‌اند، در زایمان‌های خارج از مراکز مجهز در کاهش بروز PPH شدید، مرگ‌ومیر مادران و بیماری‌های جدی بعد از زایمان در مادران، در مقایسه با گروه کنترل موثر است یا خیر، نامطمئن است. اما، اکسی‌توسین احتمالا باعث کاهش بروز PPH (بیش از 500 میلی‌لیتر) می‌شود.
با توجه به اینکه این کارآزمایی در شرایطی ویژه با نقش کمرنگ مامور سلامت صورت گرفت، قابلیت کاربرد شواهد حاصل از آن در شرایط دیگر محدود به نظر می‌رسد.
نیاز شدیدی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا، برای ارزیابی تاثیرات استفاده از اکسی‌توسین در قالب سرنگ از پیش پُر شده و یکبار مصرف یا سایر روش‌های ارائه این دارو بر بروز PPH شدید وجود دارد. هم‌چنین مطالعات بعدی بهتر است سایر پیامدهای مهم نظیر عوارض جانبی احتمالی و میزان مقبولیت این مداخله بین مادران باردار و سایر دست‌اندرکاران مرتبط با طرح را ارزیابی کنند.
اینکه در مقایسه با گروه کنترل، استفاده از اکسی‌توسین توسط CHO در زایمان‌های خارج از مراکز مجهز، در کاهش بروز PPH شدید (بیش از 1000 میلی لیتر)، موربیدیتی شدید مادر یا مرگومیرهای مادر موثر است یا خیر. اما احتمالا این مداخله بروز PPH (بیش از 500 میلی‌لیتر) را کاهش می‌دهد.
علل مختلفی کیفیت یک مطالعه وارد شده در این مرور را محدود می‌کردند، که می‌توان به این موارد اشاره کرد: خطر سوگیری‌های ریزش نمونه (attrition) و انتخاب افراد مرتبط با محدودیت‌های پیگیری مادران باردار در هر دو بازوی این کارآزمایی و تفاوت پایه‌ای در اندازه کودکان در زمان تولد. به علاوه، به دلیل اندازه کارآزمایی، تعداد بسیار کم موارد و فاصله اطمینان طرفین هر دو مقدار تخمینی نسبی و مطلق تاثیر که شامل هم مضرات و هم مزیت محسوس می‌شوند، در رابطه با بیشتر پیامدهای اولیه عدم-دقت زیادی در تخمین اثرگذاری تاثیر وجود داشت.
با وجود آنکه در کارآزمایی مورد بررسی، داده‌هایی هم از پیامدهای اولیه و هم ثانویه وجود داشت، قدرت آن برای مشخص کردن تفاوت در آن دسته از پیامدهای اولیه (خصوصا PPH شدید) که برای قضاوت پیرامون قابلیت کاربرد بالقوه مداخله در موقعیت‌های دیگر می‌توانند مرتبط و مفید باشند، کافی نبود.
بنابراین، با توجه به پیچیدگی شرایطی که کارآزمایی در آن انجام گرفت، نقش محدود CHO در کارآزمایی و قدرت کم کارآزمایی در تعیین تاثیر مداخله روی پیامدهای اولیه (مرتبط)، قابلیت کاربرد شواهد حاصل از این کارآزمایی نسبتا محدود به نظر می‌رسد.
نیاز شدیدی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر با قدرت کافی و اجرای صحیح وجود دارد تا تاثیر استفاده از اکسی‌توسین را از طریق سرنگ‌های از پیش پُر شده یا شیوه‌های دیگر ارائه این دارو (نظیر spray-dried ultrafine formulation of oxytocin) بر PPH شدید روشن سازد. به همین ترتیب، بقیه پیامدهای مهم، نظیر عوارض جانبی احتمالی و مقبولیت این مداخله توسط مادران و دست اندرکاران این طرح باید ارزیابی شود.
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) مهمترین عامل مورتالیتی مادران در سراسر جهان است. مرگومیرهای وابسته به PPH بیشتر مربوط به مناطق فقیر است، زیرا عمده زایمان‌ها در این مناطق به جای مراکز مجهز به تجهیزات سلامت، در خانه یا اماکن عمومی صورت می‌گیرد که امکانات پیشگیری و درمان کارآمد خونریزی - نظیر اکسی‌توسین (oxytocin) - در آنها فراهم نیست. به همین ترتیب، با توجه به آنکه تجویز و پایش اکسی‌توسین احتیاج به شرایط سازمان یافته مراقبتی دارد، عمده شواهد و مطالعات مرتبط با اثربخشی اکسی‌توسین از کشورهای با سطح درآمد بالا گردآوری و تهیه شده است. با وجود آنکه شیوه‌هایی برای استفاده از اکسی‌توسین در مناطق کم امکانات ایجاد شده، طبق اطلاعات موجود، تاکنون اثربخشی این شیوه‌ها به کمک یک مرور سیستماتیک ارزیابی نشده است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری اکسی‌توسین به هر روش در فاز سوم زایمان در خارج از مراکز مجهز، برای پیشگیری از PPH.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)؛ ClinicalTrials.gov (تا 12 نوامبر 2015)، و هم‌چنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام، که به مقایسه استفاده از اکسی‌توسین با عدم-مداخله، یا مراقبت استاندارد/معمول در فاز سوم زایمان در خارج از مراکز مجهز می‌پرداختند، برای این مرور انتخاب شدند.
با وجود اینکه کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در قالب چکیده منتشر شدند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از آنها شناسایی نشد. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از منظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها با استفاده از فرم استخراج داده پرداختند. دقت داده‌ها بررسی شد.
یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده شناسایی شد، که در چهار منطقه روستایی در غنا انجام شده و در این مطالعه 28 مامور سلامت جامعه ( community health officers; CHOs) (پوشش دهنده 2404 زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه مداخله و 26 نفر از CHOها (پوشش دهنده 3515 زن باردار بالقوه واجد شرایط) در گروه کنترل جای گرفتند. در مجموع این کارآزمایی دارای سوگیری پُر-خطر بودند. در گروه آزمایش، CHOها انجام مداخله را بر عهده داشتند (تزریق 10 IU اکسی‌توسین (واحد بین‌المللی) در ران با استفاده از سرنگ یکبار مصرفی که از پیش پُر شده بود، یک دقیقه بعد از زایمان). چنین مداخله پروفیلاکتیکی برای زنان تحت مطالعه در گروه کنترل توسط مامورین صورت نمی‌گرفت. CHOها هیچ مهارت مامایی نداشته و در انجام فرایند زایمان نیز کوچک‌ترین نقشی نداشتند. سایر فعالیت‌های CHO (اندازه‌گیری پیامدها، جمع‌آوری داده‌ها، درمان اولیه و ارجاع در صورت لزوم) بین دو گروه کنترل و CHOهای اکسی‌توسین تفاوتی نداشت.
با وجود آنکه فقط یکی از نه مورد PPH شدید (خونریزی برابر یا بیشتر از 1000 میلی‌لیتر) در گروه اکسی‌توسین رخ داد، تخمین اثرگذاری برای این پیامد بسیار غیر-دقیق بود و اینکه مداخله از بروز PPH شدید پیشگیری می‌کند یا خیر، نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.30؛ 1570 زن؛ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)). به همین ترتیب به علت تعداد بسیار کم موارد موربیدیتی شدید در مادر (مثلا پارگی رحم) و مرگ‌ومیر مادر، برای به دست آوردن تخمین اثرگذاری برای این پیامدها امکان‌پذیر نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بروز PPH (بیشتر از 500 میلی‌لیتر) در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل، در هر دو آنالیز تعدیل نشده (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.81؛ 1569 زن) و تعدیل شده (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.90؛ 1174 زن) کمتر بود (هر دو مورد دارایشواهد با کیفیت پائین). بین دو گروه مداخله و کنترل، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ ارجاع یا انتقال مادر به یک کلینیک مراقبت سلامت (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.56؛ 1586 زن (شواهد با کیفیت پائین))، مرده‌زایی (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.40؛ 2006 شیرخوار (شواهد با کیفیت پائین)) و مرگ‌ومیر زودهنگام نوزاد (0 تا سه روزگی) (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.07؛ 1969 شیرخوار) (شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت. هیچ گزارشی از آسیب حاصل از برخورد سر سرنگ یا هر عارضه جزیی یا آسیب پیش‌بینی نشده دیگر وجود نداشت. در هیچ موردی از اکسی‌توسین حین زایمان استفاده نشد.
هیچ داده‌ای پیرامون برخی از پیامدهای ثانویه مطرح شده در این مرور گزارش نشد، پیامدهایی نظیر خارج کردن جفت توسط فرد (manual) پس از زایمان، آنمی در مادر، مرگ‌ومیر نوزاد درون 28 روزگی، انتقال نوزاد برای مراقبت به مرکز سلامت و نرخ شیردهی مادر. هم‌چنین گزارشی از میزان رضایت مادر یا ارائه دهنده خدمت موجود نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.