سوال مطالعه مروری
ما مزایا و عوارض جانبی درمان آنتی‌ویرال را برای افراد مبتلا به تب غده‌ای (glandular fever) که با درمان ساختگی یا درمان استاندارد مقایسه شده بودند، مورد تحقیق و بررسی قرار دادیم.
پیشینه
تب غده‌ای معمولا توسط ویروس اپشتین‌بار (Epstein Barr virus; EPV) ایجاد می‌شود. اگرچه به طور کلی جدی نیست اما می‌تواند به دلیل ایجاد خستگی مفرط منجر به غیبت معنادار از مدرسه یا محل کار شود. به ندرت این بیماری می‌تواند منجر به عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی شود. درمان افراد دچار عارضه هم به لحاظ هزینه‌های مراقبت سلامت و هم کاهش بهره‌وری، پُر-هزینه است. کاهش عوارض برای مراقبت از بیمار مزیت خواهد داشت، بنابراین شناسایی درمان‌های اثربخش برای افراد مبتلا به تب غده‌ای مهم است.
داروهای آنتی‌ویرال (antiviral) گران هستند، ممکن است عوارض جانبی داشته باشند و منجر به مقاومت نسبت به آنتی‌ویرال شوند. برای اطمینان از حصول بهترین پیامدها به هنگام استفاده از آنتی‌ویرال‌ها به توجیه خوبی نیاز است. هیچ توافقی درباره اینکه آنتی‌ویرال‌ها برای درمان افراد مبتلا به تب غده‌ای اثربخش هستند یا خیر، وجود ندارد.
تاریخ جستوجو
اپریل 2016.
ویژگی‌های مطالعه
ما هفت مطالعه را شامل 333 نفر وارد مرور کردیم؛ دو مطالعه در اروپا و پنج مطالعه در آمریکا به اجرا درآمده بودند. سه مطالعه در بیمارستان، یک مطالعه در یک مرکز سلامت دانش‌آموزی و یک مطالعه در یک کلینیک کودکان به اجرا درآمده بودند، اما محیط اجرای کارآزمایی در دو مطالعه نامشخص بود. سه داروی آنتی‌ویرال مختلف شامل آسیکلوویر (acyclovir)، والوماسیکلوویر (valomaciclovir) و والاسیکلوویر (valacyclovir)، و هم‌چنین دوز، مقایسه درمان (ساختگی یا عدم درمان)، طول دوره درمان و پیگیری مورد مطالعه قرار گرفته بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
یک مطالعه محل تامین منابع مالی را گزارش نکرده بود، اما سایر شش مطالعه به نظر می‌رسید از سوی صنعت حمایت شده بودند. هیچ یک از مطالعات تضاد منافع را آشکار نکرده بودند، اما یکی از آنها دو نویسنده را از یک شرکت دارویی دربرمی‌گرفت.
نتایج کلیدی
ما می‌خواستیم چندین پیامد را مورد تحقیق و بررسی قرار دهیم: مدت زمان سپری شده تا حصول بهبودی، عوارض جانبی دارو، طول دوره، تب، گلودرد، غدد لنفاوی متورم شده، بزرگ شدن طحال و کبد، توسعه عوارض تب غده‌ای، طول دوره سپری شده تا حذف ویروس از گلو، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تعداد روزهای غیبت از مدرسه یا محل کار، و پیامدهای اقتصادی.
بین شرکت‌کنندگانی که آنتی‌ویرال دریافت کرده بودند، در رابطه با دو مورد از پیامدهای مورد انتظار شواهدی مبنی بر بهبودی به دست آوردیم.
شواهدی مبنی بر کاهش پنج روزه به لحاظ زمان سپری شده تا حصول بهبودی در افرادی وجود داشت که آنتی‌ویرال دریافت کرده بودند، اما این نتیجه خیلی دقیق نبود، و روش اندازه‌گیری آن به خوبی تعریف نشده بود. سایر مطالعات نشان می‌دهند که بهبود نشانه‌های تب غده‌ای می‌توانند یک ماه یا بیشتر به طول بیانجامند، و خستگی ممکن است در تقریبا یک نفر از هر 10 بیمار تا شش ماه به طول انجامد. این بهبود ممکن است اهمیت بالینی محدودی داشته باشد.
بیشتر مطالعاتی که عوارض جانبی را بررسی کرده بودند هیچ تفاوتی بین افراد دریافت کننده آنتی‌ویرال و افرادی که این دارو را دریافت نکرده بودند، نیافتند.
زمان سپری شده تا رفع تورم غدد لنفاوی در افراد دریافت کننده آنتی‌ویرال به نه روز کاهش یافته بود. با وجود این، مطالعاتی که این مورد را گزارش کرده بودند، تورم غده لنفاوی را با استفاده از روش‌های مختلفی اندازه‌گیری کرده بودند، بنابراین ما نمی‌توانیم درباره دقت این نتیجه مطمئن باشیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمامی نتایج در سطح بسیار پائین رده‌بندی شد، به این معنا که ما نمی‌توانیم درباره تاثیر دقیق استفاده از آنتی‌ویرال‌ها در درمان تب غده‌ای اطلاعاتی کسب کنیم. برای نتیجه‌گیری‌های قطعی ما به مطالعات بهتری نیاز داریم.
اثربخشی عوامل آنتی‌ویرال (آسیکلوویر، والوماسیکلوویر و والاسیکلوویر) در بیماری IM حاد نامطمئن است. کیفیت شواهد بسیار پائین هستند. اکثر مطالعات وارد شده دارای خطر سوگیری بالا یا نامشخص بودند و بنابراین سوالات درباره اثربخشی این مداخله به قوت خود باقی می‌مانند. اگرچه دو مورد از 12 پیامد مورد انتظار دارای نتایجی به نفع گروه درمان در برابر گروه کنترل بودند، اما کیفیت شواهد پشتیبان این نتایج بسیار پائین هستند و ممکن است از نظر بالینی معنادار نباشند. به موازات کمبود شواهد مبنی بر اثربخشی این روش درمانی، تصمیم‌گیرندگان نیاز دارند تا حوادث جانبی بالقوه، هزینه‌های مربوطه محتمل و مقاومت آنتی‌ویرال را بررسی و لحاظ نمایند. انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
مونونوکلئوز عفونی (infectious mononucleosis; IM) یک سندرم بالینی است که معمولا توسط ویروس اپشتین‌بار (Epstein Barr virus; EPV) ایجاد و با علائمی چون لنفادنوپاتی (lymphadenopathy)، تب و گلودرد شناخته می‌شود. بیشتر موارد IM علامت‌دار در نوجوانان بزرگسال یا بزرگسالان جوان اتفاق می‌افتد. معمولا IM یک بیماری خود محدود شونده (self-limiting) خوش‌خیم بوده و فقط نیازمند درمان علامت‌دار است. با وجود این، گاهی اوقات این بیماری می‌تواند پیچیده شده یا بیش از حد طبیعی به طول انجامد و منجر به کاهش بهره‌وری در نتیجه غیبت از مدرسه و محل کار شود. داروهای آنتی‌ویرال (antiviral) برای درمان IM مورد استفاده قرار گرفته‌اند، اما استفاده از آنتی‌ویرال‌ها برای درمان IM محل بحث است. این داروها به واسطه پیشگیری از تکثیر ویروس که به حفظ وضعیت غیر-فعال ویروس کمک می‌کند، ممکن است اثربخش باشند. با وجود این، هیچ نوع دستورالعملی برای استفاده از آنتی‌ویرال‌ها در درمان IM وجود ندارد.
بررسی تاثیرات درمان با آنتی‌ویرال‌ها برای مونونوکلئوز عفونی (IM).
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3، مارچ 2016) که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین (Cochrane Acute Respiratory Infections; ARI) می‌شد، MEDLINE (از 1946 تا 15 اپریل 2016)؛ Embase (از 1974 تا 15 اپریل 2016)؛ CINAHL (از 1981 تا 15 اپریل 2016)؛ LILACS (از 1982 تا 15 اپریل 2016) و Web of Science (از 1955 تا 15 اپریل 2016) را جستوجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های کامل شده و در حال انجام، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را نیز مورد جستوجو قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که به مقایسه آنتی‌ویرال‌ها در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد مبتلا به IM پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. کارآزمایی‌های متشکل از شرکت‌کنندگان با سیستم ایمنی سالم (immunocompetent) با هر سن و جنسیتی را که بیماری IM در آنها به لحاظ بالینی و آزمایشگاهی تایید شده و تا سقف 14 روز دارای نشانه بودند، وارد مرور کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: زمان سپری شده تا حصول بهبودی بالینی و حوادث جانبی و عوارض جانبی ناشی از دارو. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول دوره معاینه بالینی غیر-طبیعی، عوارض، پراکنده‌سازی ویروسی (viral shedding)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، روزهای غیبت از مدرسه یا محل کار و پیامدهای اقتصادی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی مطالعات برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده و استخراج داده‌ها با استفاده از یک برگه استخراج داده طراحی شده برای این کار پرداختند. از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد استفاده کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های ناهمگون را با یکدیگر تجمیع کردیم و هر جا امکان ترکیب داده‌ها به لحاظ آماری برای ما وجود نداشت، نتایج را به صورت روایت‌گونه (narrative) ارائه کردیم.
هفت RCT را با مجموع 333 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. سه کارآزمایی بیماران بستری شده در بیمارستان را مورد مطالعه قرار داده بودند، دو کارآزمایی در یک محیط سرپایی به اجرا درآمده بودند، در حالی که محیط اجرای کارآزمایی در دو مطالعه نامشخص بود. سن شرکت‌کنندگان از دو سال تا بزرگسالان جوان متغیر بود. نوع آنتی‌ویرال، مسیر تجویز دارو و طول دوره درمان بین کارآزمایی‌ها متنوع بود. آنتی‌ویرال‌ها در مطالعات وارد شده عبارت بودند از آسیکلوویر (acyclovir)، والوماسیکلوویر (valomaciclovir) و والاسیکلوویر (valacyclovir). دوره پیگیری از 20 روز تا شش ماه متغیر بود. تشخیص IM بر مبنای نشانه‌های بالینی و پارامترهای آزمایشگاهی صورت گرفته بود.
خطر سوگیری برای تمامی مطالعات وارد شده نامشخص یا پُر-خطر بود. کیفیت شواهد برای تمامی پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی شده بود و بنابراین نتایج بهتر است با احتیاط تفسیر شوند. برای دو مورد از 12 پیامد مورد نظر، روند بهبودی در گروه درمان دارای اهمیت آماری بود. این بهبودی‌ها ممکن است دارای اهمیت بالینی محدودی باشند.
یک کاهش متوسط پنج روزه در «زمان سپری شده تا حصول بهبودی بالینی ارزیابی شده توسط پزشک» در گروه درمان وجود داشت؛ اما فواصل اطمینان (CIs) در آنها گسترده بود (95% CI؛ 8.04- تا 1.08-؛ دو مطالعه، 87 شرکت‌کننده). مطالعات آینده‌نگر نشان می‌دهند که بهبود علائم و نشانه‌های بالینی ممکن است یک ماه یا بیشتر به طول بیانجامد و اینکه خستگی ممکن است در تقریبا 10% از بیماران تا یک دوره شش ماهه پیگیری پایدار باشد، بنابراین این پیامد ممکن است یک نتیجه معنادار بالینی به شمار نیاید.
نتایج کارآزمایی برای پیامد «حوادث جانبی و عوارض جانبی ناشی از دارو» به صورت روایت‌گونه (narrative) در فقط پنج مورد از مطالعات گزارش شده بودند. در برخی گزارش‌ها نویسندگان نسبت به اینکه یک حادثه جانبی منتسب به دارو یا پیچیده شدن بیماری بوده یا خیر، مطمئن نبودند. این نتایج نمی‌توانستند به دلیل احتمال بالقوه برای نتایجی که دو بار شمارش شدند، تجمیع شوند، اما در مجموع اکثر کارآزمایی‌هایی که این پیامد را گزارش کرده بودند، هیچ تفاوت معناداری بین گروه‌های درمان و کنترل نیافتند.
یک کاهش متوسط نه روزه در «طول دوره لنفادنوپاتی» به نفع گروه درمان وجود داشت (95% CI؛ 11.75- تا 6.14-؛ دو مطالعه؛ 61 شرکت‌کننده).
به لحاظ پراکنده‌سازی ویروسی، تاثیر کلی از شش مطالعه این بود که پراکنده‌سازی ویروسی در طول دوره درمان آنتی‌ویرال سرکوب شده بود، اما این تاثیر با توقف درمان دیگر پایدار نبود.
برای سایر پیامدها، تفاوتی که دارای اهمیت آماری باشد، بین گروه‌های درمان آنتی‌ویرال و کنترل وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.