چرا بهبود تشخیص بیماری سل حائز اهمیت است؟
سل در افراد مبتلا به HIV، نسبت به بیماری‌های دیگر، باعث مرگ‌و‌میر بیشتری می‌شود. به منظور کمک به تشخیص سل فعال در مبتلایان به HIV مثبت با بیماری شدید HIV، استفاده از آزمایش بررسی لیپوآرابینومانان (lipoarabinomannan) موجود در جریان جانبی ادرار (LF-LAM, Alere Determine™ TB LAM Ag assay) تست سریعی است که توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه شده است. تشخیص سریع و زود‌هنگام سل ممکن است باعث درمان سریع و کاهش ابتلا به بیماری شدید و مرگ شود. تشخیص نادرست بیماری سل ممکن است منجر به اضطراب و درمان‌های غیر‌ضروری شود.
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
یافتن میزان دقت LF-LAM برای تشخیص بیماری سل در افراد HIV مثبت با علائم سل (شرکت‌کنندگان علامتدار) و کسانی که برای علایم سل ارزیابی نمی‌شوند (شرکت‌کنندگان انتخاب نشده). این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین در سال 2016 است.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
LF-LAM یک تست نقطه مراقبت در‌دسترس به صورت تجاری است که لیپوآرابینومانان (LAM) را تشخیص می‌دهد. LAM جزئی از دیواره سلولی باکتری است که در برخی از افراد مبتلا به سل فعال وجود دارد. این تست ساده است و نتایج آن در 25 دقیقه مشخص می‌شود. نتایج LF-LAM در برابر کشت یا تست‌های مولکولار اندازه‌گیری شد (به عنوان معیار).
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پانزده مطالعه: هشت مطالعه LF-LAM را برای سل در میان شرکت‌کنندگان علامتدار و هفت مطالعه در میان شرکت‌کنندگان غیرانتخابی ارزیابی کرده بودند. تمام مطالعات در کشور‌های با درآمد کم یا متوسط انجام شده بودند.
تشخیص سل در میان شرکت‌کنندگان علامتدار: LF-LAM در 42% (حساسیت (sensitivity)) از افرادی که واقعا به سل مبتلا بودند، مثبت شد و در 91% از افرادی که در واقع منفی (ویژگی (specificity)) بودند، مثبت نشد.
تشخیص سل در میان شرکت‌کنندگان غیرانتخابی: حساسیت LF-LAM معادل 35% و ویژگی آن معادل 95% بود.
چقدر به نتایج این مرور اطمینان داریم؟
مطالعات متعددی شرکت‌کنندگانی را که نمی‌توانستند خلط تولید کنند، از مطالعه خارج کردند و اکثر مطالعات به معیار کیفیت پایین‌تری متکی بودند. تعداد کمی از مطالعات و شرکت‌کنندگان در برخی از آنالیزها وارد شدند و فقط یک مطالعه در خارج از آفریقای جنوب صحرا انجام شده بود. نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
نتایج چه معنایی دارند؟
در میان شرکت‌کنندگان علامتدار، در تئوری، برای جمعیت 1000 نفری که در آن 300 نفر مبتلا به سل تائید شده از نظر میکروبیولوژی بودند، استفاده از LF-LAM منجر به نتایج زیر می‌شود: 189 مورد با LF-LAM مثبت: از میان آنها، 63 نفر (33%) سل نداشتند (مثبت کاذب (false-positives))، و811 نفر با LF-LAM منفی: از میان آنها 174 (21%) مبتلا به سل بودند (منفی کاذب (false-negatives)).
در میان شرکت‌کنندگان غیرانتخابی، در تئوری، برای یک جمعیت 1000 نفری که در آن 100 نفر مبتلا به سل تائید شده از نظر میکروبیولوژی باشند، استفاده از LF-LAM منجر به نتایج زیر می‌شود: 80 نفر با LF- LAM مثبت: از میان آنها، 45 نفر (56%) سل نداشتند (مثبت کاذب)، و920 نفر با LF-LAM منفی: از میان آنها 65 نفر (7%) مبتلا به سل بودند (منفی کاذب).
نتایج این مرور برای چه کسانی اعمال می‌شوند؟
افراد HIV مثبت که علائم بیماری سل را دارند و کسانی که برای علائم بیماری سل مورد ارزیابی قرار نگرفته‌اند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
حساسیت LF-LAM برای تشخیص سل حدود 40% است. به عنوان تستی که نیاز به جمع کردن خلط ندارد، LF-LAM ممکن است تنها راه برای تشخیص بیماری سل در زمانی باشد که بیمار قادر به تولید خلط نیست.
این مرور تا چه زمانی بهروزرسانی شده‌است؟
تا 11 می 2018.
ما دریافتیم که LF- LAM دارای حساسیتی معادل 42% برای تشخیص سل در افراد مبتلا به HIV مثبت با علائم بیماری سل و 35% در افراد HIV مثبت است که برای علائم بیماری سل ارزیابی نشده بودند، که نتایج این با یافته‌های گزارش شده قبلی مطابقت داشت. صرف‌نظر از اینکه افراد چگونه وارد شدند، حساسیت در بیماران بستری و کسانی که سلول‌های CD4 پایین‌تری داشتند بالاتر، اما ویژگی همزمان پایین‌تر بود. به عنوان یک آزمایش ساده نقطه مراقبت که به ارزیابی خلط بستگی ندارد، LF-LAM ممکن است به تشخیص بیماری سل کمک کند، به ویژه هنگامی که بیمار قادر به تولید نمونه خلط نباشد.
به منظور کمک به تشخیص سل فعال در مبتلایان به HIV مثبت با بیماری شدید HIV، استفاده از آزمایش بررسی لیپوآرابینومانان (lipoarabinomannan) موجود در جریان جانبی ادرار (LF-LAM, Alere Determine™ TB LAM Ag assay) توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه شده است. این مرور بهروزرسانی شده، این سوال را مطرح می‌کند که «آیا شواهد جدید برای استفاده از LF-LAM در گروه گسترده‌تری از افراد توجیه دارد؟» و بخشی از روند WHO برای به‌روز‌کردن راهنما در زمینه استفاده از LF-LAM است.
ارزیابی دقت LF-LAM در تشخیص بیماری سل فعال میان بزرگسالان HIV مثبت با علائم و نشانه‌های بیماری سل (شرکت‌کنندگان علامتدار) و میان بزرگسالان HIV مثبت بدون در نظر گرفتن علائم و نشانه‌های بیماری سل (شرکت‌کنندگان انتخاب نشده که برای علائم و نشانه‌های سل ارزیابی نشدند).
نقش پیشنهادی برای LF-LAM این است که به عنوان روشی کمکی برای قضاوت بالینی و با سایر آزمایشات برای کمک به تشخیص بیماری سل به‌کار می‌رود.
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ شاخص استناد علمی (SCI)؛ وب‌سایت علوم، Latin American Caribbean علوم بهداشت و درمان، Scopus؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ پایگاه ثبت شماره استاندارد بین‌المللی کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده و ProQuest، بدون محدودیت در زبان تا 11 می 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده، مقطعی، و مطالعات کوهورت مشاهده‌ای که LF-LAM را برای سل فعال (ریوی و خارج ريوي) در بزرگسالان HIV مثبت ارزیابی کرده بودند. ما مطالعاتی را وارد کردیم که آستانه توصیه شده را توسط شرکت سازنده تست برای مثبت بودن آزمون، یا کارت مرجع به‌روزشده را با چهار باند (درجه 1 از 4) یا کارت درجه مرجع قبلی مربوطه را با پنج باند (درجه 2 از 5) داشتند. استاندارد مرجع، کشت یا تست بزرگ‌نمایی اسیدنوکلئیک (nucleic acid amplification) برای هر محلی از بدن (میکروبیولوژیکی) بود. ما یک استاندارد مرجع را با کیفیت بالاتر در نظر گرفتیم که یکی از دو یا چند نوع نمونه را برای تشخیص سل ارزیابی کند و یک استاندارد مرجع را با کیفیت پایین‌تر در نظر گرفتیم در مواردی که فقط یک نوع نمونه ارزیابی شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را به کمک یک فرم استاندارد‌شده و REDCap که ابزاری الکترونیکی برای ضبط داده‌ها است، استخراج کردند. ما کیفیت مطالعات را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی-2 (QUADAS-2) بررسی کردیم و متا‌آنالیز را برای تخمین حساسیت و ویژگی ترکیبی، با استفاده از مدل دو متغیره اثرات تصادفی و رویکرد بیزین (Bayesian) انجام دادیم. ما مطالعاتی را آنالیز کردیم که شرکت‌کنندگان علامتدار را جدا از مواردی که شرکت‌کنندگان غیرانتخابی را وارد کرده بودند، انتخاب کرده بودند. ما به بررسی منابع از پیش تعریف شده نا‌همگونی، از جمله تاثیر تعداد CD4 و تنظیمات بالینی بر برآوردهای دقت، پرداختیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما 15 مطالعه منحصربه‌فرد (نه مطالعه جدید و شش مطالعه از مرور اصلی که با معیارهای ورود مطابقت داشت) را وارد این مرور کردیم: هشت مطالعه میان بزرگسالان علامتدار و هفت مطالعه در میان بزرگسالان انتخاب نشده. تمام مطالعات در کشور‌های با درآمد کم یا متوسط انجام شده بودند. خطر سوگیری (bias) در انتخاب بیمار و دامنه‌های منابع استاندارد بالا بود، عمدتا به این دلیل که مطالعات، شرکت‌کنندگانی را که قادر به تولید خلط نبودند و از یک استاندارد مرجع با کیفیت پایین‌تر استفاده کرده بودند، از مطالعه خارج کردند.
شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری سل علامتدار
حساسیت ترکیبی LF-LAM (با 95% فاصله معتبر (credible interval; Crl)) معادل 42% (31% تا 55%) (شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی ترکیبی آن معادل 91% (85% تا 95%) (شواهد با قطعیت بسیار پایین)، (8 مطالعه؛3449 شرکت‌کننده، 37% مبتلا به سل) بود.
برای جمعیت 1000 نفری که 300 نفراز آنها مبتلا به سل تائید شده از نظر میکروبیولوژی بود، استفاده از LF-LAM منجر به نتایج زیر می‌شود: 189 مورد با LF-LAM مثبت: از میان آنها، 63 نفر (33%) سل نداشتند (مثبت کاذب (false-positives))، و811 نفر با LF-LAM منفی: از میان آنها 174 (21%) مبتلا به سل بودند (منفی کاذب (false-negatives)).
با شرایط بالینی، حساسیت ترکیبی معادل 52% (40% تا 64%) بین بیماران بستری، در مقابل 29% (17% تا 47%) در میان بیماران سرپایی بود؛ و ویژگی ترکیبی معادل 87% (78% تا 93%) بین بیماران بستری در مقابل 96% (91% تا 99%) در میان بیماران سرپایی بود. طبقه‌بندی بر اساس تعداد سلول‌های CD4، حساسیت ترکیبی افزایش و ویژگی با کاهش سلول CD4، کاهش یافت.
شرکت‌کنندگان انتخاب نشده برای علائم و نشانه‌های بیماری سل ارزیابی نشدند
حساسیت ترکیبی LF-LAM معادل 35% (22% تا 50%)،(شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی ترکیبی آن معادل 95% (89% تا 96%) (شواهد با قطعیت پایین)، (7 مطالعه، 3365 شرکت‌کننده، 13% مبتلا به سل) بود.
برای جمعیت 1000 نفری که در 100 نفر از آنها وجود میکروب سل از نظر میکروبیولوژی تایید شده بود، استفاده از LF-LAM منجر به نتایج زیر شد: 80 نفر با LF- LAM مثبت: از میان آنها، 45 نفر (56%) سل نداشتند (مثبت کاذب)، و920 نفر با LF-LAM منفی: از میان آنها 65 نفر (7%) مبتلا به سل بودند (منفی کاذب).
براساس شرایط بالینی، حساسیت ترکیبی معادل 62% (41 % تا 83%) بین بیماران بستری، در مقابل 31% (18% تا 47%) میان بیماران سرپایی بود؛ و ویژگی ترکیبی معادل 84% (48% تا 96%) بین بیماران بستری، در مقابل 95% (87% تا 99%) میان بیماران سرپایی بود. طبقه‌بندی بر اساس تعداد سلول‌های CD4، حساسیت ترکیبی افزایش و ویژگی با کاهش سلول CD4، کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.