سوال مطالعه مروری
اثربخشی و بی‌خطری (safety) بالینی آنتی‌بیوتیک-درمانی را در مدیریت بالینی بزرگسالان مبتلا به نوروسیفلیس (neurosyphilis) مرور کردیم.
پیشینه
سیفلیس وضعیتی است که توسط میکروارگانیسمی ایجاد می‌شود به نام ترپونما پالیدوم (Treponema pallidum). در هر مرحله از سیفلیس، فرد می‌تواند به نوروسیفلیس، که عفونت سیستم عصبی مرکزی (مغز و طناب نخاعی) است، مبتلا شود. عفونت می‌تواند در سراسر سیستم عصبی مرکزی پخش شده و باعث ایجاد عوارض در مغز و ستون فقرات شود. این وضعیت ممکن است در طول سیفلیس زودرس یا دیررس رخ دهد و عواقب شدیدی برای بیماران داشته باشد. پژوهش‌ها نشان داده افرادی که به HIV نیز مبتلا هستند، بیشتر در معرض ابتلا به نوروسیفلیس قرار دارند. آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان نوروسیفلیس تجویز می‌شوند. اولین گزینه، پنی‌سیلین کریستال محلول در آب (aqueous crystalline penicillin) است. با این حال، در مواردی مانند آلرژی به پنی‌سیلین، می‌توان از دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را تا اپریل 2019 برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز داروهای پیشنهادی را برای مدیریت بالینی نوروسیفلیس در بزرگسالان ارزیابی کردند. فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که معیارهای ما را داشت (بیماران به طور تصادفی در گروه‌هایی قرار می‌گیرند تا درمان‌های مختلف را دریافت کنند). این کارآزمایی شامل 36 بزرگسال مبتلا به سیفلیس و HIV، عمدتا مرد، و با میانه (median) سنی 34 سال بود. این کارآزمایی دو دارو را مقایسه کرد: سفتریاکسون (ceftriaxone) (2 گرم یک بار در روز)، و پنی‌سیلین G (4 میلیون واحد هر 4 ساعت به مدت 10 روز). منبع مالی آن توسط یک شرکت دارویی تامین شد.
یافته‌های کلیدی
این کارآزمایی درمان سرولوژیکی، یعنی کاهش سطح عفونت نشان داده شده در آنالیز آزمایشگاهی مایعات مغز و طناب نخاعی (معروف به مایعات مغزی‌نخاعی)، و درمان بالینی، یعنی نبود علائم یا نشانه‌های نوروسیفلیس، را گزارش کرد. فقط سه نفر از 18 شرکت‌کننده در گروه سفتریاکسون و دو نفر از 18 شرکت‌کننده در گروه پنی‌سیلین G به درمان سرولوژیکی دست یافتند؛ و هشت نفر از 18 شرکت‌کننده گروه سفتریاکسون و دو نفر از 18 شرکت‌کننده گروه پنی‌سیلین G به درمان بالینی رسیدند.
شواهد کافی وجود نداشت که به ما اجازه دهد بگوییم تفاوتی بین درمان با سفتریاکسون یا پنی‌سیلین G برای نوروسیفلیس در بزرگسالان وجود دارد یا خیر. هنگامی که کارآزمایی‌هایی با طراحی بهتر در دسترس قرار گیرند، پیامدهای ارزیابی‌شده ممکن است تغییر کنند. علاوه بر این، هیچ شواهدی را در رابطه با اثربخشی و بی‌خطری دیگر داروهای پیشنهادی برای مدیریت این وضعیت شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود مشکلاتی در طراحی و روش انجام کارآزمایی، و نیز کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان، کیفیت شواهد برای پیامدهای درمان سرولوژیکی و درمان بالینی در سطح بسیار پائین قرار داشت.
به دلیل کیفیت پائین و شواهد ناکافی، تعیین اینکه تفاوتی بین درمان با سفتریاکسون یا پنی‌سیلین G وجود دارد یا خیر، امکان‌پذیر نبود. مزایای درمان برای افراد بدون HIV و نوروسیفلیس، هم‌چنین پروفایل بی‌خطری سفتریاکسون نامشخص است. بنابراین، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. این نتیجه‌گیری به معنای عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک برای درمان این وضعیت بالینی نیست. این مرور کاکرین ضرورت انجام کارآزمایی‌هایی را با قدرت کافی شناسایی کرد که باید طبق توصیه‌های «موارد استاندارد پروتکل: توصیه‌هایی برای کارآزمایی‌های مداخله‌ای (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials; SPIRIT)»، بر اساس بیانیه CONSORT انجام و گزارش شوند. علاوه بر این، پیامدها باید بر اساس دیدگاه بیماران و با در نظر گرفتن توصیه‌های موسسه پژوهشی پیامدهای بیمار-محور (Patient-Centered Outcomes Research Institute; PCORI) باشند.
نوروسیفلیس (neurosyphilis) یک عفونت سیستم عصبی مرکزی است که توسط ترپونما پالیدوم (Treponema pallidum) ایجاد می‌شود، یک اسپیروکت (spirochete) که می‌تواند تقریبا هر عضو یا بافت بدن را آلوده کرده و باعث عوارض عصبی ناشی از عفونت شود. این بیماری تظاهرات سطح سوم سیفلیس است. درمان خط اول برای نوروسیفلیس، پنی‌سیلین کریستال محلول در آب (aqueous crystalline penicillin) است. با این حال، در مواردی مانند آلرژی به پنی‌سیلین، می‌توان از دیگر رژیم‌های آنتی‌بیوتیک-درمانی استفاده کرد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) بالینی مصرف آنتی‌بیوتیک در بزرگسالان مبتلا به نوروسیفلیس.
کتابخانه کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و OpenGrey را تا اپریل 2019 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین مقالات هشت کنگره را تا حداکثر 10 سال جست‌وجو کرده، و برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را شامل مردان و زنان، بدون در نظر گرفتن سن، با تشخیص قطعی نوروسیفلیس، از جمله بیماران HIV-سرم مثبت (seropositive)، وارد کردیم. هر نوعی از رژیم آنتی‌بیوتیکی (غلظت، دوز، فراوانی، مدت) را در مقایسه با هر رژیم آنتی‌بیوتیکی دیگر برای درمان نوروسیفلیس در بزرگسالان مقایسه کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرات را با مشاوره از نویسنده سوم مرور حل کردیم. برای داده‌های دو-حالتی (درمان سرولوژیکی، درمان بالینی، عوارض جانبی)، نتایج را به صورت خلاصه خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یک کارآزمایی را با 36 شرکت‌کننده مبتلا به سیفلیس و HIV پیدا کردیم. شرکت‌کنندگان به‌طور عمده مردان با میانه (median) سنی 34 سال بودند. این کارآزمایی،با بودجه یک شرکت داروسازی، سفتریاکسون (ceftriaxone) را در 18 شرکت‌کننده (2 گرم در روز به مدت 10 روز)، با پنی‌سیلین G، باز هم در 18 شرکت‌کننده (4 میلیون/واحد (MU)/داخل-وریدی (IV) هر 4 ساعت به مدت 10 روز) مقایسه کرد. این کارآزمایی به نتایج ناقص و غیر-قطعی رسید. سه نفر از 18 شرکت‌کننده (16%) دریافت‌کننده سفتریاکسون در برابر 2 نفر از 18 شرکت‌کننده (11%) دریافت کننده پنی‌سیلین G به درمان سرولوژیکی دست یافتند (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.28 تا 7.93؛ 1 کارآزمایی، 36 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و 8 نفر از 18 شرکت‌کننده (44%) دریافت کننده سفتریاکسون در برابر 2 نفر از 18 شرکت‌کننده (18%) دریافت کننده پنی‌سیلین G به درمان بالینی دست یافتند (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.98 تا 16.30؛ 1 کارآزمایی، 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اگرچه تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگانی که سفتریاکسون دریافت کردند در مقایسه با افرادی که با پنی‌سیلین G درمان شدند به درمان سرولوژیکی و بالینی دست یافتند، شواهد حاصل از این کارآزمایی برای تعیین اینکه تفاوتی بین درمان با سفتریاکسون یا پنی‌سیلین G وجود دارد یا خیر، کافی نبود.
در این کارآزمایی، نویسندگان آنچه را که معمولا به عنوان عوارض جانبی رخ می‌دهد به صورت علائم و نشانه‌ها در پیگیری شرکت‌کنندگان گزارش کردند. علاوه بر این، این کارآزمایی عود نوروسیفلیس، زمان لازم برای رسیدن به بهبودی و کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد. در این کارآزمایی بالینی، خطر سوگیری را برای تولید تصادفی توالی، تخصیص،و کورسازی شرکت‌کنندگان در سطح نامشخص، و برای داده‌های پیامد ناقص، تضاد احتمالی منافع (سوگیری تامین مالی)، و دیگر سوگیری‌ها، به دلیل عدم محاسبه حجم نمونه در سطح بالا ارزیابی کردیم. سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.