سوال مطالعه مروری
جراحی شکمی سوراخ کلید (key-hole) (لاپاروسکوپی (laparoscopic)) در مقایسه با جراحی شکمی استاندارد (باز) در افراد مبتلا به سرطان لوله انتقال غذا (مری) چگونه است؟
پیشینه
مری (لوله انتقال غذا) عمدتا در قفسه سینه قرار دارد؛ و از طریق سوراخی در دیافراگرم (عضله‌ای که قفسه سینه و شکم را از هم جدا می‌کند) وارد شکم می‌شود. برداشتن تومورها به وسیله جراحی (ازوفاژکتومی) یکی از درمان‌های توصیه شده برای سرطان‌هایی است که به مری محدود هستند. تومور می‌تواند از راه باز کردن شکم، باز کردن قفسه سینه یا ترکیبی از این دو روش برداشته شود. زمانی که تومور از راه باز کردن شکم برداشته می‌شود، ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال (transhiatal oesophagectomy) نامیده می‌شود (که در آن مری از ساختارهای اطرافش از طریق باز کردن در دیافراگم جدا می‌شود). جراحی شکمی می‌تواند از طریق برش سوراخ کلید یا استاندارد انجام شود. جراحی سوراخ کلید برای برداشتن سرطان مری (ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی) در مقایسه با برش استاندارد جراحی (ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش باز) یک پروسیجر نسبتا جدید است. در جراحی‌هایی که روی دیگر قسمت‌های بدن انجام می‌شود، جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز نشان داده شده که عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد.
با این حال، نگرانی‌هایی در مورد ایمنی جراحی لاپاروسکوپی باقی مانده است. چگونه عوارض پس از جراحی میان این دو پروسیجر مقایسه می‌شود؟ آیا جراحی لاپاروسکوپی همان مقدار بافت مرزی سالم و سرطانی را برمی‌دارد که جراحی باز انجام می‌دهد؟ آیا افراد پس از جراحی لاپاروسکوپی یا جراحی باز، سریع‌تر بهبود می‌یابند؟ برای حل این موضوعات، منابع علمی پزشکی را برای شناسایی مطالعات انجام شده در این زمینه جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بهترین نوع مطالعات برای یافتن برتری یک نوع درمان بر انواع دیگر خود است، زیرا این اطمینان حاصل می‌شود که افراد مشابه درمان جدید و قدیمی را دریافت می‌کنند. اما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای پیدا نکردیم؛ ما شش مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده مرتبط را با مجموع 334 بیمار یافتیم که جراحی‌های لاپاروسکوپی و باز را با هم مقایسه کرده بودند. از آنجا که یکی از مطالعات نتایج قابل استفاده‌ای نداشت، پنج مطالعه با 326 بیمار، اطلاعاتی را برای این مرور فراهم آورد؛ جراحی لاپاروسکوپی = 151 بیمار و جراحی باز = 175 بیمار. در چهار مورد از این مطالعات، اطلاعات قدیمی از رکوردهای بیمارستانی گردآوری شده بودند. در یک مطالعه، اطلاعات جدید گردآوری شدند. در کل، اطلاعات جدید در مقایسه با رکوردهای قدیمی، قابل اعتمادتر به نظر می‌رسیدند.
نتایج کلیدی
تفاوت‌ها میان ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی و باز در موارد زیر غیر-دقیق بود: مرگ‌ومیرها در طول دوره‌های کوتاه-مدت و طولانی‌مدت، درصد افرادی که دچار عوارض عمده شدند، باریک شدگی محل اتصال جدید میان روده، ایجاد شده پس از برداشت مری، عود سرطان در طول دوره‌های کوتاه-مدت و طولانی‌مدت، و نسبت افرادی که به ترانسفیوژن خون نیاز پیدا می‌کنند. نسبت بیماران با هر گونه عوارضی و میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه جراحی سوراخ کلید در مقایسه با گروه برش باز کمتر بود. داده‌ها در مورد تفاوت‌های میان مقدار خون انتقال داده شده بین دو گروه مشخص نبود. هیچ یک از مطالعات دشواری بلع را پس از جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مقدار زمانی را که طول کشیده تا بیمار به فعالیت طبیعی (فعالیتی مشابه دوران پیش از جراحی) یا کار بازگردد، گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین در نظر گرفته شد. علت اصلی آن، مشخص نبودن این موضوع بود که شرکت‌کنندگان دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپی مشابه دریافت کنندگان جراحی باز بوده‌اند یا خیر. این موضوع یافته‌ها را غیر-قابل اعتماد می‌کند. باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای با طراحی خوب انجام شوند تا شواهد با کیفیت بالا در مورد بهترین روش انجام ازوفاژکتومی به دست آورند.
در حال حاضر، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای در دسترس نیستند که ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی را با روش باز در بیماران مبتلا به سرطان‌های مری مقایسه کرده باشند. در مطالعات مشاهده‌ای، ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی با عوارض کلی کمتر و طول مدت بستری کمتر در بیمارستان نسبت به ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش باز همراه بود. با این حال، بعید است که این یک ارتباط علیتی (causal) باشد. در حال حاضر، اطلاعاتی موجود نیست که ارتباط علیتی تفاوت‌های بین دو رویکرد جراحی را نشان دهند. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی با دیگر روش‌های ازوفاژکتومی بپردازند، برای تعیین بهترین روش ازوفاژکتومی مورد نیاز هستند.
جراحی درمان ارجح برای سرطان‌های قابل برداشت مری است و می‌تواند به روش‌های مختلفی انجام گیرد. ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال (transhiatal oesophagectomy) (ازوفاژکتومی بدون توراکوتومی (thoracotomy)، با یک آناستوموز سرویکال (cervical anastomosis)) روشی است برای برداشت سرطان‌های مری. این روش می‌تواند به صورت لاپاروسکوپی یا به روش باز انجام شود. با دیگر ارگان‌ها، نشان داده شده که جراحی لاپاروسکوپی عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان را در مقایسه با جراحی باز کاهش می‌دهند. با این حال، نگرانی‌ها در مورد ایمنی ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی از نظر عوارض پس از جراحی و پاک شدن سرطان در مقایسه با ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال باز وجود دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات ازوفاژکتومی به روش لاپاروسکوپی در برابر روش باز برای افراد مبتلا به سرطان مری که تحت ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال قرار می‌گیرند.
ما به طور الکترونیکی پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا آگوست 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای را در نظر گرفتیم که در آنها ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی در برابر روش باز در بیماران مبتلا به سرطان مری قابل برداشت، صرف نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار برای مرور مقایسه شده بود.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر نسبی (RR) یا نسبت خطر (HR) را با 95% فواصل اطمینان (CI)، با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت و اثرات-تصادفی، با نرم‌افزار RevMan 5، بر اساس تجزیه‌و‌تحلیل‌های قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در این مورد پیدا نکردیم. شش مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده (پنج مورد گذشته‌نگر) یافتیم که ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی را در برابر روش باز مقایسه کرده بودند (334 بیمار: لاپاروسکوپی = 154 بیمار؛ باز = 180 بیمار)؛ پنج مطالعه (326 بیمار: لاپاروسکوپی = 151 بیمار؛ باز = 175 بیمار) اطلاعاتی را در مورد یک پیامد یا بیشتر فراهم آوردند. اغلب مطالعات، ترکیبی از آدنوکارسینوم (adenocarcinoma) و کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (squamous cell carcinoma) را در مراحل مختلف سرطان مری، بدون متاستاز، در نظر گرفته بودند. همه این مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند؛ کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.
تفاوت‌ها بین ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی و باز برای مورتالیتی کوتاه-مدت (لاپاروسکوپی = 0/151 (نسبت تعدیل شده بر اساس تخمین متاآنالیز: %0.5) در برابر روش باز = 2/175 (1.1%)؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.05 تا 4.09؛ شرکت‌کنندگان = 326؛ مطالعات = 5؛ I² = 0%)؛ مورتالیتی طولانی‌مدت (HR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.16؛ شرکت‌کنندگان = 193؛ مطالعات = 2؛ I² = 0%)؛ استنوز آناستوموتیک (لاپاروسکوپی = 4/36 (11.1%) در برابر روش باز = 3/37 (8.1%)؛ RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.33 تا 5.70؛ شرکت‌کنندگان = 73؛ مطالعات = 1)؛ عود کوتاه-مدت (لاپاروسکوپی = 1.16 (6.3%) در برابر روش باز = 0/4 (0%)؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.04 تا 18.47؛ شرکت‌کنندگان = 20؛ مطالعات = 1)؛ عود طولانی‌مدت (HR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.18؛ شرکت‌کنندگان = 173؛ مطالعات = 2)؛ نسبت افرادی که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند (لاپاروسکوپی = 0/36 (0%) در برابر روش باز = 6/37 (16.2%)؛ RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.35؛ شرکت‌کنندگان = 73؛ مطالعات = 1)؛ نسبت افراد با حاشیه مثبت رزکسیون (لاپاروسکوپی = 15/102 (15.8%) در برابر روش باز = 27/111 (24.3%)؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.12؛ شرکت‌کنندگان = 213؛ مطالعات = 3؛ I² = 0%)؛ و تعداد گره‌های لنفاوی برداشته شده حین جراحی (میانه تفاوت میان گروه‌ها از 12 گره لنفاوی کمتر تا 3 گره بیشتر در گروه لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز؛ شرکت‌کنندگان = 326؛ مطالعات = 5) غیر-دقیق بود.
نسبت بیماران مبتلا به حوادث جانبی جدی در گروه لاپاروسکوپی 10/99 (10.3%) در مقایسه با گروه باز = 24/114 (21.1%)؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.99؛ شرکت‌کنندگان = 213؛ مطالعات = 3؛ I² = 0%؛ همانطور که این نسبت برای حوادث جانبی در گروه لاپاروسکوپی = 37/99 (39.9%) در برابر گروه باز = 71/114 (62.3%)؛ RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.86؛ شرکت‌کنندگان = 213؛ مطالعات = 3؛ I² = 0%)؛ و میانه زمان بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپی در مقایسه با گروه روش باز به طور قابل توجهی کمتر بود (سه روز کمتر در هر سه مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، شرکت‌کنندگان = 266). در یک مطالعه که این اطلاعات را ارائه کرده بود، مشخص نبود میانه تفاوت در مقدار خون ترانسفیوژن شده در بیماران دو گروه به نفع ازوفاژکتومی لاپاروسکوپی، دارای اهمیت آماری بود یا خیر. هیچ یک از این مطالعات دیسفاژی (dysphagia) پس از جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی (بازگشت به فعالیت پیش از جراحی بدون حمایت مراقب) یا زمان تا بازگشت به کار را گزارش نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.