پیام‌های کلیدی
تزریق توکسین بوتولینوم نوع A (درمان شبیه-بوتاکس) باعث کاهش چینوچروک بین ابروها شده، و استفاده از آن نسبتا خطری ندارد. تاثیرات آن بر چین‌وچروک‌ها در چهار هفته پس از تزریق بررسی شد. تزریق توکسین بوتولینوم نوع A احتمالا خطر افتادگی پلک را افزایش می‌دهد. برای ارزیابی مزایا و مضرات طولانی-مدت‌تر درمان مکرر با توکسین بوتولینوم، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
درمان چین‌وچروک‌های صورت
با افزایش سن و کاهش خاصیت الاستیکی آن، حرکت مداوم ماهیچه‌ها در صورت باعث ایجاد چینوچروک در پوست می‌شود. توکسین بوتولینوم نوع A یک ماده شیمیایی است که عضلات را شل می‌کند؛ توسط نوعی باکتری تولید می‌شود. این ماده معمولا برای صاف کردن خطوط و چین‌وچروک‌ها با تزریق آن به عضلات صورت استفاده می‌شود تا حرکت آنها برای مدت کوتاهی متوقف شود. فعالیت عضلات معمولا طی پنج تا 15 روز پس از تزریق کاملا متوقف می‌شود. تاثیرات آن روی عضلات موقتی بوده و معمولا حدود چهار تا شش ماه طول می‌کشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که توکسین بوتولینوم تا چه حد می‌تواند چینوچروک صورت را درمان کند، و احیانا تاثیرات ناخواسته بر جای می‌گذارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که تاثیرات توکسین بوتولینوم را برای درمان چینوچروک صورت بررسی کرده باشند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 65 مطالعه را روی 14,919 نفر (عمدتا زن) پیدا کردیم که برای درمان به کلینیک روزانه یا مطب خصوصی مراجعه کردند. این مطالعات از یک هفته تا یک سال به طول انجامیدند؛ میانگین طول درمان 20 هفته بود. این مطالعات نوعی را از توکسین بوتولینوم در برابر نوع دیگر آن، در مقابل دارونما (placebo) (تزریقی که حاوی هیچ توکسین بوتولینوم نبود)، یا در مقابل یک درمان جایگزین مقایسه کردند. مطالعات متعددی توسط شرکت‌های داروسازی حمایت مالی شدند.
این مطالعات چهار نوع توکسین بوتولینوم را که مجوز استفاده داشتند و برخی از انواع دیگر را که هنوز مجوز نداشتند، تست کردند.
تمام مطالعات موفقیت درمان را با اندازه‌گیری چینوچروک و خطوط، زمانی که عضلات صورت در بیشترین حالت تنش قرار داشتند، ارزیابی کردند. بیشتر مطالعات چین‌وچروک‌های ایجاد شده را بین دو ابرو که تحت عنوان «خطوط گلابلار (glabellar lines)» شناخته می‌شوند، درمان کردند.
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
تمام انواع توکسین بوتولینوم بیش از دارونما باعث کاهش خطوط گلابلار چهار هفته پس از تزریق شدند. این تاثیر زمانی مشخص شد که چین‌وچروک‌ها توسط پزشکان یا افرادی که آن را تزریق کردند، ارزیابی شد.
وقوع تاثیرات ناخواسته احتمالا با تزریق توکسین بوتولینوم شایع‌تر از تزریق دارونما است. شایع‌ترین تاثیرات ناخواسته گزارش شده عبارت بودند از افتادگی پلک‌ها، استرابیسم (هنگامی که چشم‌ها به جهات مختلف نگاه می‌کنند) و بی‌حسی در پلک.
دو مطالعه دو نوع مختلف را از توکسین بوتولینوم با یکدیگر مقایسه کردند و هیچ تفاوتی بین نوع آنها در کاهش میزان خطوط گلابلار دیده نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما نسبت به شواهدی که نشان می‌دهند توکسین بوتولینوم بهتر از دارونما باعث کاهش چینوچروک بین ابرو می‌شود، در سطح متوسط تا بالا قرار دارد. نسبت به برخی از شواهد مربوط به مقایسه‌ها یا مطالعات دیگر اطمینان کمتری داریم، زیرا برخی از مطالعات فقط تعداد کمی از افراد را به کار گرفته بودند و در برخی مطالعات مشخص نبود که چگونه افراد در گروه‌های مختلف درمانی قرار می‌گیرند یا اینکه افراد می‌دانستند چه درمانی را دریافت کردند یا خیر. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه احتمالا اعتماد ما را نسبت به شواهد افزایش خواهد داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2020 به‌روز است.
طی چهار هفته درمان با BontA، چینوچروک صورت کاهش می‌یابد، اما احتمالا خطر پتوز افزایش پیدا می‌کند. چندین مطالعه ناهمگون (انواع یا دوزهای مختلف BontA، تعداد دوره‌ها و مناطق مختلف صورت) را پیدا کردیم که مانع از انجام متاآنالیز می‌شد. قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای اثربخشی در سطح بالا، پائین یا متوسط بود؛ برای AEها، بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شد. RCTهای آینده باید شایع‌ترین BontA (اونابوتولینوم‌توکسینA؛ ابوبوتولینوم‌توکسینA؛ اینکوبوتولینوم‌توکسینA؛ داکسی‌بوتولینوم‌توکسینA؛ پرابوتولینوم‌توکسینA) را مقایسه کرده و پیامدهای طولانی-مدت را ارزیابی کنند. در رابطه با تاثیرات دوره‌های مختلف BontA، فراوانی AEهای ماژور، مدت زمان تاثیر، اثربخشی BontA که اخیرا تایید شده و مقایسه با سایر درمان‌ها، با کمبود شواهد مواجه هستیم.
نوع A توکسین بوتولینوم (BontA) متداول‌ترین روش درمانی برای چینوچروک صورت است، اما اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن قبلا در یک مرور کاکرین ارزیابی نشده است.
ارزیابی تاثیرات تمام محصولات تجاری توکسین بوتولینوم نوع A موجود در بازار برای درمان هر نوعی از چینوچروک صورت.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا می 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط کنترل کردیم.
RCTهایی را با بیش از 50 شرکت‌کننده، برای مقایسه BontA در برابر دارونما (placebo)، انواع دیگر BontA، یا فیلرها (هیالورونیک اسید (hyaluronic acid))، برای درمان چینوچروک صورت در بزرگسالان وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ارزیابی شرکت‌کننده از موفقیت درمان و وقوع حوادث جانبی (AEs) ماژور (پتوز پلک (eyelid ptosis)، اختلال حسی در پلک، استرابیسم (strabismus)). پیامدهای ثانویه شامل ارزیابی پزشک از موفقیت؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان با حداقل یک AE و طول مدت اثر درمان. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد بهره گرفتیم.
تعداد 65 RCT را وارد کردیم که شامل 14,919 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زنان 18 تا 65 سال بودند. همه شرکت‌کنندگان در مراکز سرپایی بودند (مطب خصوصی یا کلینیک روزانه). مدت زمان انجام مطالعه بین یک هفته و یک سال بود. هیچ مطالعه‌ای با خطر پائین سوگیری (bias) در همه حوزه‌ها ارزیابی نشد؛ خطر کلی سوگیری در بیشتر مطالعات نامشخص بود.
شایع‌ترین مقایسه کننده دارونما (placebo) بود (36 مطالعه). در 19 مطالعه از یک کنترل فعال استفاده شد. هشت مطالعه در محدوده دوز اونابوتولینوم‌توکسین (onabotulinumtoxinA) وجود داشت، و تعداد کمی از مطالعات در مقایسه با فیلرها انجام شدند. درمان در یک دوره (54 مطالعه)، دو دوره (سه مطالعه)، یا سه یا چند دوره (هشت مطالعه) داده شدند.
نواحی تحت درمان شامل گلابلا (glabella) (43 مطالعه)، پنجه کلاغی (crow's feet) (هفت مطالعه)، پیشانی (دو مطالعه)، اطراف دهان (دو مطالعه)، صورت کامل (یک مطالعه)، یا بیش از دو منطقه (نه مطالعه) بودند. در بیشتر مطالعات، چین‌وچروک‌هایی با شدت متوسط تا شدید مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند؛ میانگین دوره درمان 20 هفته بود.
نتایج زیر به خلاصه کردن مقایسه‌های اصلی، بر اساس مطالعات انجام شده روی یک دوره درمان برای نواحی گلابلا، می‌پردازد. AEها در طول مدت این مطالعات (بیش از چهار تا 24 هفته) جمع‌آوری شدند.
اونابوتولینوم‌توکسینA با دوز 20 واحد در مقایسه با دارونما در ارزیابی انجام شده توسط شرکت‌کنندگان (خطر نسبی (RR): 19.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.60 تا 43.99؛ 575 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا پزشکان (RR: 17.10؛ 95% CI؛ 10.07 تا 29.05؛ 1339 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) نرخ بالاتری را از موفقیت درمانی در هفته چهارم به دست آورد. AEهای ماژور احتمالا با اونابوتولینوم‌توکسینA در دوز 20 واحد بیشتر رخ می‌دهند (Peto OR: 3.62؛ 95% CI؛ 1.50 تا 8.74؛ 1390 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است تفاوتی در هیچ یک از AEها وجود نداشته باشد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.45؛ 1388 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
ابوبوتولینوم‌توکسینA با دوز 50 واحد در مقایسه با دارونما به نرخ بالاتری از موفقیت درمانی در ارزیابی انجام شده توسط شرکت‌کنندگان در هفته چهارم درمان رسیده (RR: 21.22؛ 95% CI؛ 7.40 تا 60.56؛ 915 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ و در ارزیابی توسط پزشکان احتمالا نرخ بالاتری را از موفقیت درمانی به دست می‌آورد (RR: 14.93؛ 95% CI؛ 8.09 تا 27.55؛ 1059 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا AEهای جدی‌تری با ابوبوتولینوم‌توکسینA در دوز 50 واحد رخ می‌دهند (Peto OR: 3.36؛ 95% CI؛ 0.88 تا 12.87؛ 1294 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). بروز هر نوعی از AE ممکن است با ابوبوتولینوم‌توکسینA در دوز 50 واحد شایع‌تر باشد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.49؛ 1471 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
اینکوبوتولینوم‌توکسینA در دوز 20 واحد در مقایسه با دارونما در ارزیابی انجام شده توسط شرکت‌کنندگان (RR: 66.57؛ 95% CI؛ 13.50 تا 328.28؛ 547 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و توسط پزشکان (RR: 134.62؛ 95% CI؛ 19.05 تا 951.45؛ 547 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا نرخ موفقیت بالاتری در هفته چهارم درمان دارد. AEهای ماژور مشاهده نشدند (547 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است هیچ تفاوتی بین گروه‌ها از نظر AEها وجود نداشته باشد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.53؛ 547 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
ابوبوتولینوم‌توکسینA در دوز 50 واحد تفاوتی با اونابوتولینوم‌توکسینA با دوز 20 واحد از نظر نرخ موفقیت درمانی ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.08؛ 388 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) و پزشک (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.06؛ 388 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) در هفته چهارم ندارد. بروز AEهای ماژور در گروه ابوبوتولینوم‌توکسینA با دوز 50 واحد احتمالا بیشتر از گروه اونابوتولینوم‌توکسینA با دوز 20 واحد هستند (Peto OR: 2.65؛ 95% CI؛ 0.77 تا 9.09؛ 433 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا هیچ تفاوتی در AEها وجود ندارد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.54؛ 492 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).
اینکوبوتولینوم‌توکسینA در دوز 24 واحد (IncobotulinumtoxinA) در مقایسه با اونابوتولینوم‌توکسینA با دوز 24 واحد ممکن است از نظر نرخ موفقیت درمانی ارزیابی شده توسط پزشک در هفته چهار متفاوت نباشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.05؛ 381 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) (ارزیابی شرکت‌کننده اندازه‌گیری نشد). یک شرکت‌کننده پتوز را با اونابوتولینوم‌توکسینA گزارش کرد، اما نسبت به بروز خطر AEها نامطمئن هستیم (Peto OR: 0.02؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.77؛ 381 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
داکسی‌بوتولینوم‌توکسینA با دوز 40 واحد (daxibotulinumtoxinA) در مقایسه با دارونما، در ارزیابی انجام شده توسط شرکت‌کننده (RR: 21.10؛ 95% CI؛ 11.31 تا 39.34؛ 683 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و توسط پزشک (RR: 23.40؛ 95% CI؛ 12.56 تا 43.61؛ 683 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا نرخ موفقیت درمانی بالاتری را در هفته چهارم نشان می‌دهد. AEهای ماژور مشاهده نشدند (716 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است بروز هر نوعی از AE با داکسی‌بوتولینوم‌توکسینA در مقایسه با دارونما افزایش یابد (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.40؛ 716 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
AEهای ماژور گزارش شده عمدتا پتوز بودند؛ هم‌چنین مشخص شد که تزریق BontA خطر ابتلا را به استرابیسم یا اختلالات حسی در پلک در پی دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.