سوال مطالعه مروری
اثرات انسولین در مقیاس اسلایدینگ (sliding scale insulin; SSI) در مقایسه با سایر درمان‌های انسولین برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر-بدحال بستری در بیمارستان چه هستند؟
پیشینه
گزینه‌های متعددی برای درمان افراد مبتلا به دیابت که در بیمارستان بستری هستند، وجود دارد. هم سطوح پائین گلوکز (هیپوگلیسمی) و هم سطوح بالای گلوکز (هیپرگلیسمی) ممکن است خطر مرگ‌ومیر و عوارضی را مانند عفونت‌ها و بستری طولانی‌مدت در بیمارستان افزایش دهند و از این رو باید از آن‌ها اجتناب کرد. شایع‌ترین روش برای درمان بیماران مبتلا به دیابت بستری شده در بیمارستان، درمان با انسولین در مقیاس اسلایدینگ است. اصطلاح «مقیاس اسلایدینگ» اشاره به افزایش تجویز دوز انسولین قبل از غذا بر اساس سطح قند خون پیش از غذا است. به‌عنوان مثال، اگر فردی دارای سطح گلوکز خون بین 140 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 180 میلی‌گرم/دسی‌لیتر باشد، دوز انسولین کوتاه‌اثر معمول می‌تواند 4 واحد انسولین باشد، و برای سطح گلوکز خون بین 181 میلی‌گرم/دسی‌لیتر و 220 میلی‌گرم/دسی‌لیتر، این دوز می‌تواند 6 واحد انسولین باشد. این نوع از تجویز سخت انسولین، معمولا میزان کربوهیدرات را که در هر وعده غذایی باید مصرف شود، تنظیم می‌کند اما انسولین را به‌صورت فیزیولوژیکی ارائه نمی‌دهد. در نتیجه، این موضوع مورد تردید است که ممکن است کنترل خوب گلیسمی (سطوح رضایت‌بخش گلوکز خون) با انسولین در مقیاس اسلایدینگ در افراد دیابتی بستری در بیمارستان به‌دست آید و اینکه این رویکرد در طولانی‌مدت منجر به پیامدهای بهتری می‌شود یا خیر. استراتژی‌های دیگر انسولین وجود دارند، مانند دوزهای انسولین پایه (بازال (basal)) همراه با انسولین انعطاف‌پذیر پیش از صرف غذا (انسولین بولوس (bolus)) بر اساس مقدار و نوع غذای مصرفی افراد. انسولین در مقیاس اسلایدینگ به‌معنای پایبندی کامل به برنامه معمول غذاها و فعالیت فیزیکی است و افراد باید رژیم غذایی تجویز شده را دنبال کنند. درمان شدید با انسولین (استراتژی بازال-بولوس) امکان تجویز دوزهای انعطاف‌پذیر انسولین را با توجه به فعالیت‌های فیزیکی، استرس، و ترجیحات غذایی و تحت شرایط بیمارستانی، با پرسنل پزشکی خوب آموزش‌دیده می‌دهد. انسولین در مقیاس اسلایدینگ، هنوز هم به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد و مشخص نیست که کدام استراتژی انسولین برای درمان افراد دیابتی بستری در بیمارستان بهتر است.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتیم که در آن‌ها 387 نفر تحت درمان انسولین در مقیاس اسلایدینگ و 615 نفر عمدتا تحت درمان انسولین بازال-بولوس مبتلا به دیابت نوع 2 قابل تجزیه‌وتحلیل بودند. متوسط زمان بستری در بیمارستان بین پنج و 24 روز بود. شش مطالعه، انسولین در مقیاس اسلایدینگ با انسولین بازال-بولوس مقایسه کردند؛ یک مطالعه، انسولین در مقیاس اسلایدینگ را با انسولین بازال به‌تنهایی مقایسه کرد؛ و مطالعه دیگر از اینفیوژن پیوسته انسولین به‌عنوان گروه کنترل استفاده کرد. متوسط سن شرکت‌کنندگان 44.5 سال تا 71 سال بود.
شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.
نتایج اصلی
مقایسه اصلی، بین انسولین در مقیاس اسلایدینگ و درمان با انسولین بازال-بولوس با نتایج زیر بود. از چهار مطالعه گزارش دهنده مرگ‌ومیر، یک نفر از 268 شرکت‌کننده در گروه SSI در مقایسه با دو نفر از 334 شرکت‌کننده در گروه بازال-بولوس فوت کردند. اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید، که به صورت سطوح گلوکز خون کمتر از 40 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تعریف شد، در 5 نفر از هر 1000 فرد در گروههای انسولین در مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با 24 نفر از 1000 فرد در گروههای انسولین بازال-بولوس رخ داد. این داده‌ها نامطمئن هستند، زیرا تجزیه‌وتحلیل‌های بیش‌تر، در مقایسه هر دو استراتژی انسولین، هیچ‌گونه اثر مثبت یا منفی را نشان ندادند. طول‌مدت بستری در بیمارستان در گروههای انسولین در مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با گروههای انسولین بازال-بولوس، 0.5 روز بیش‌تر بود و باز هم تجزیه‌وتحلیل‌های بیش‌تر نشان دادند که این اطلاعات نامطمئن هستند. نتایج مربوط به عوارض جانبی به غیر از اپیزودهای هیپوگلیسمی، مانند عفونت‌های پس از جراحی، هیچ مزیت یا آسیبی را برای هر دو استراتژی نشان نداد. میانگین سطح گلوکز خون هنگام بستری در بیمارستان در گروههای مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با گروههای بازال-بولوس، 14.8 میلی‌گرم/دسی‌لیتر بالاتر بود. ما در مورد این داده‌ها نامطمئن هستیم زیرا تجزیه‌وتحلیل‌ها هیچ اثر مثبت یا منفی را در مقایسه میان هر دو استراتژی انسولین نشان ندادند. هیچ کارآزمایی‌ای مرگ‌ومیر ناشی از دیابت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی را مانند هزینه‌های مداخله یا غیبت از کار گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، اطمینان ما به نتایج تمام پیامدهای تجزیه‌وتحلیل شده، عمدتا به دلیل تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان و به این دلیل که نتایج دقیق نبودند، پائین یا بسیار پائین بود، به این معنی که این نتایج هنگام انتشار مطالعات جدید، ممکن است در هر جهت تغییر کنند.
ما مطمئن نیستیم که کدام استراتژی انسولین (SSI یا انسولین بازال-بولوس) برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر-بدحال بستری در بیمارستان بهتر است. استراتژی انسولین بازال-بولوس در این بیماران ممکن است منجر به کنترل بهتر گلیسمی در کوتاه‌مدت شود، اما می‌تواند خطر اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید را افزایش دهد. قطعیت بدنه شواهد مربوط به مقایسه SSI با انسولین بازال-بولوس پائین تا بسیار پائین بود و باید با استفاده از RCTهای به خوبی انجام شده و دارای توان آزمون کافی در محیط‌های بیمارستانی مختلف با کارکنان پزشکی دارای تحصیلات عالی با استفاده از انسولین‌های کوتاه‌اثر یکسان در هر دو بازوی مداخله و مقایسه‌کننده، به منظور مقایسه رویکرد SSI فشرده و سخت با استراتژی‌های انعطاف‌پذیر تجویز انسولین، بهبود یابند.
دیابت ملیتوس (diabetes mellitus) یک اختلال متابولیک ناشی از نقص در ترشح انسولین، عملکرد انسولین، یا هر دوی آن‌ها است. هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) در بیماران غیر-بدحال بستری در بیمارستان با پیامدهای بالینی ضعیف (عفونت‌ها، مدت بستری طولانی‌تر در بیمارستان، بهبود ضعیف زخم، موربیدیتی و مرگ‌ومیر بالاتر) همراه است. در شرایط بیمارستانی، افرادی که مبتلا به دیابت تشخیص داده می‌شوند، درمان با انسولین را به‌عنوان بخشی از درمان خود به‌منظور دستیابی به کنترل متابولیک دریافت می‌کنند. با این حال، درمان با انسولین می‌تواند از طریق استراتژی‌های مختلفی ارائه شود (انسولین در مقیاس اسلایدینگ (sliding scale insulin; SSI)، انسولین بازال-بولوس (basal-bolus)، و روش‌های دیگر). در حال حاضر، انسولین در مقیاس اسلایدینگ، رایج‌ترین روشی است که استفاده می‌شود، اما در مورد اینکه کدام استراتژی، پیامدهای بهتری را برای بیمار فراهم می‌کند، عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی اثرات SSI برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر-بدحال بستری در بیمارستان.
ما از طریق جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کتابخانه کاکرین، کارآزمایی‌های واجد شرایط را شناسایی کردیم. پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی دسامبر 2017 بود. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرور‌های سیستماتیک شناسایی شده را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه SSI با استراتژی‌های دیگر برای کنترل قند خون در شرکت‌کنندگان بزرگسال غیر-بدحال بستری شده در بیمارستان و مبتلا به دیابت با هر جنسیتی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، کارآزمایی‌هایی را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، و قطعیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردند. داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز مدل اثرات تصادفی با 95% فواصل پیش‌بینی، در صورت امکان، یا تجزیه‌وتحلیل‌های توصیفی در‌صورت لزوم، ترکیب کردیم.
از 720 رکورد بررسی شده، هشت کارآزمایی را وارد کردیم که 1048 شرکت‌کننده مبتلا به دیابت نوع 2 را تصادفی‌سازی کردند (387 شرکت‌کننده در گروه SSI و 615 شرکت‌کننده در گروههای مقایسه کننده برای تجزیه‌وتحلیل نهایی حضور داشتند). ما بزرگسالان را با تشخیص دیابت ملیتوس وارد کردیم که از نظر پزشکی و جراحی غیر-بدحال بودند. میانگین مدت زمان پیگیری از طریق میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان اندازه‌گیری شد و بین پنج تا 24 روز متغیر بود. میانگین سن شرکت‌کنندگان 44.5 سال تا 71 سال بود.
به‌طور کلی، خطر سوگیری را در سطح کارآزمایی، برای سوگیری انتخاب، نامشخص و برای سوگیری عملکردی و تشخیصی مرتبط با پیامد، با توجه به اپیزودهای هیپوگلیسمی، سایر عوارض جانبی و میانگین سطح گلوکز، بالا و برای مرگ‌ومیر به هر علتی و طول مدت بستری در بیمارستان، در سطح پائین قضاوت کردیم. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) برای تمام معیارهای پیامد پائین بود.
شش کارآزمایی، SSI را با روش انسولین بازال-بولوس مقایسه کردند، سه مورد از آن‌ها، 64% از همه شرکت‌کنندگان این گروه را که در بخش مقایسه بولوس، از رویکرد SSI نیز استفاده کردند، مورد بررسی قرار دادند. یک کارآزمایی یک بازوی مقایسه کننده انسولین بازال به‌تنهایی داشت و کارآزمایی دیگر از اینفیوژن پیوسته انسولین به‌عنوان مقایسه کننده استفاده کرد. برای مقایسه اصلی ما، SSI در مقابل انسولین بازال-بولوس، نتایج به‌شرح زیر بودند: چهار کارآزمایی، داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر را گزارش کردند. یک نفر از 268 شرکت‌کننده (0.3%) در گروه SSI در مقایسه با دو نفر از 334 شرکت‌کننده (0.6%) در گروه بازال-بولوس فوت کردند (شواهد با قطعیت پائین). اپیزودهایی از هیپوگلیسمی شدید، که به‌صورت سطح گلوکز خون کمتر از 40 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (2.2 میلی‌مول/لیتر) تعریف شد، خطر نسبی (RR): 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.00؛ 0.05 = P؛ 5 کارآزمایی؛ 667 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین را نشان داد. 95% فاصله پیش‌بینی بین 0.02 و 2.57 متغیر بود. همه نه اپیزود هیپوگلیسمی شدید میان 369 شرکت‌کننده مصرف‌کننده انسولین بازال-بولوس (2.4%) مشاهده شد. میانگین مدت بستری در بیمارستان برای گروه SSI؛ 0.5 روز بیش‌تر بود؛ 95% CI؛ 0.5- تا 1.4؛ 0.32 = P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. 95% فاصله پیش‌بینی بین 1.7- روز تا 2.7 روز گزارش شد. عوارض جانبی غیر از اپیزودهای هیپوگلیسمی، مانند عفونت‌های پس از جراحی، RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.25 تا 5.37؛ 0.85 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 481 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین را نشان داد. میانگین سطح گلوکز خون در گروههای بازال-بولوس از 156 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (8.7 میلی‌مول/لیتر) تا 221 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (12.3 میلی‌مول/لیتر) متغیر بود. میانگین سطح گلوکز خون در گروه SSI بالاتر از 14.8 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (0.8 میلی‌مول/لیتر) بود (95% CI؛ 7.8 (0.4) تا 21.8 (1.2)؛ 0.001 > P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). 95% فاصله پیش‌بینی بین 3.6 - میلی‌گرم/دسی‌لیتر (0.2- میلی‌مول/لیتر) و 33.2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر (1.8 میلی‌مول/لیتر) متغیر بود. هیچ کارآزمایی‌ای مرگ‌ومیر مرتبط با دیابت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.