سوال مطالعه مروری
شواهد موجود درباره مزایای پایش با استفاده از شاخص‌های دو-طیفی (bispectral index; BIS) در مقایسه با روش‌های ارزیابی بالینی (clinical assessment; CA) در بزرگسالان متصل به دستگاه تنفسی (ونتیلاتور) در بخش مراقبتهای ویژه (intensive care unit; ICU) را مرور کردیم.
پیشینه
پایش BIS فعالیت الکتریکی مغز را برای تولید نمرات دنبال می‌کند. این نمرات ممکن است به کارکنان بیمارستان کمک کند تا مطمئن شوند فردی که در ICU تحت ونتیلاتور قرار می‌گیرد، آرام‌سازی کافی برای احساس راحتی و پذیرش ونتیلاتور دریافت می‌کند یا خیر. آرام‌بخش‌ها داروهایی هستند که برای آرام کردن و به خواب رفتن بیمار تجویز می‌شوند. دادن بیش از حد یا بسیار کم آرام‌بخش می‌تواند منجر به آسیب شود. در روش CA، رعایت عوامل بالینی مانند هوشیاری، درک و پاسخ به دستورات کمک می‌کند تا عمق آرام‌سازی یا خواب را ارزیابی کنند. نمره ارائه شده توسط مانیتور BIS وابسته به شخص نیست. پایش CA ممکن است بین مراقبان متفاوت باشد.
هدف ما این بود که پی ببریم پایش BIS در مقایسه با CA برای بزرگسالان به شدت بدحال با ونتیلاتور مفید است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد شناسایی شده از جست‌وجوی منابع علمی ما تا می 2017 به‌روز است. چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده، معیارهای ورود را برای این مرور (شامل 256 شرکت‌کننده) داشتند. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی است. این مطالعات در بخش جراحی بزرگسالان و جراحی‌های مختلط پزشکی در ICU انجام شد و پایش BIS را با معیارهای مختلف در CA مقایسه کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
برای یک مطالعه، سازنده دستگاه‌های پایش BIS تجهیزات را فراهم کرد. این شرکت هیچ نقشی در انجام مطالعه نداشت. روی مطالعه دیگری به عنوان بخشی از یک پروژه علمی و تکنولوژیکی سرمایه‌گذاری شد. هیچ اطلاعات مالی برای دو مطالعه دیگر در دسترس نبود.
نتایج کلیدی
با پایش BIS، تفاوت معنی‌داری در طول مدت اقامت در ICU (یک مطالعه، 50 بزرگسال)، مدت ونتیلاسیون (دو مطالعه، 155 بزرگسال) و خطر ابتلا به حوادث جانبی (یک مطالعه، 105 بزرگسال) در مقایسه با CA مشاهده نشد. از نظر بالینی حوادث جانبی مرتبط، به‌طور مثال، برداشتن تصادفی لوله تنفسی توسط بیمار، گزارش نشد. ما نتوانستیم تفاوت‌های ترکیب شده را در میزان استفاده از آرام‌بخش با توجه به پروتکل‌های مختلف آرام‌سازی و آرام‌بخش‌های استفاده شده اندازه‌گیری کنیم. هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور، به عنوان مثال مرگومیر، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia)، کیفیت زندگی و غیره در هیچ کدام از مطالعات گزارش نشده است.
کیفیت شواهد
یافته‌های مرور ما شامل تعداد محدودی از مطالعات هستند که با شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین GRADE ارائه شده است.
نتیجه‌گیری
نویسندگان این مرور نتیجه می‌گیرند که ما شواهد کافی در ارتباط با تاثیرات پایش BIS در مقایسه با CA برای آرام‌سازی در بزرگسالان به شدت بدحال که تحت ونتیلاتور بودند، نداریم.
شواهد مربوط به تاثیرات پایش BIS در بزرگسالان به شدت بدحال تحت ونتیلاسیون مکانیکی بر پیامدهای بالینی یا استفاده از منابع کافی نبود. یافته‌ها به دلیل شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین که از تعداد محدودی از مطالعات به دست آمده، نامطمئن هستند.
برای بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه با ونتیلاسیون مکانیکی، داروهای آرام‌بخش و آنالژزیک تجویز می‌شود تا راحتی و تعامل آنها را با دستگاه ونتیلاتور افزایش دهند. بهینه‌سازی عمل آرام‌سازی ممکن است مرگومیر را کاهش دهد، راحتی بیمار را بهبود بخشد و هزینه را کم کند. روش فعلی، استفاده از مقیاس‌ها یا نمرات برای ارزیابی عمق آرام‌سازی بر اساس معیارهای بالینی مانند هوشیاری، درک و پاسخ به دستورات است. با این حال این موارد به عنوان ابزار ارزیابی ذهنی درک می‌شوند. نمایشگرهای شاخص دو-طیفی (bispectral index; BIS) که بر اساس پردازش سیگنال‌های الکترو‌انسفالوگرافی (electroencephalographic signals) عمل می‌کنند، ممکن است بر محدویت‌های شاخص‌های آرام‌سازی غلبه کرده و راهنمایی‌های مطمئن‌تر و ثابت‌تری را برای تیتراسیون عمق آرام‌سازی فراهم کنند.
مزایای پایش BIS در بیماران تحت بی‌حسی عمومی برای پروسیجرهای جراحی، قبلا توسط مرور دیگر کاکرین تایید شده است. هدف ما از انجام یک مرور سیستماتیک و به خوبی انجام شده این است که بدانیم پایش BIS پیامدها را در بزرگسالان ونتیله شده به روش مکانیکی تحت مراقبتهای ویژه بهبود می‌بخشد یا خیر.
ارزیابی تاثیرات پایش BIS در مقایسه با ارزیابی آرام‌سازی بالینی بر طول مدت اقامت در ICU؛ (ICU length of stay; LOS)، مدت ونتیلاسیون مکانیکی، مورتالیتی به هر علتی، خطر پنومونی (pneumonia) مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP)، خطر ابتلا به حوادث جانبی (یعنی اکستوباسیون توسط خود بیمار، قطع برنامه‌ریزی نشده کاتترهای نصب شده)، LOS بیمارستان، میزان استفاده از عوامل آرام‌بخش، هزینه، پیامدهای عملکردی طولانی-مدت و کیفیت زندگی که توسط نویسندگان برای بزرگسالان ونتیله شده به روش مکانیکی در ICU گزارش شده است.
ما تا ماه می 2017؛ به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ProQuest و SciSearch پرداختیم، جست‌وجوی استنادی منابع را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا مطالعات بیشتری را شناسایی کنیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم که شامل clinicaltrails.gov و controlled-trails.com بود.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را جهت مقایسه BIS در برابر ارزیابی بالینی (clinical assessment; CA) جهت کنترل آرام‌سازی در بزرگسالان به شدت بدحال ونتیله شده به روش مکانیکی وارد کردیم.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را با استفاده از نرم‌افراز Revman 5.3 انجام دادیم.
4245 مطالعه احتمالی را از جست‌وجوی اولیه شناسایی کردیم. از بین این مطالعات، چهار مطالعه (256 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی است. مطالعات در ICUهای مراکز جراحی تک-مرکزی و ترکیب داخلی-جراحی انجام شده بودند. پایش BIS برای ارزیابی میزان آرام‌سازی در بازوی مداخله در تمام مطالعات مورد استفاده قرار گرفت. در بازوی کنترل، ابزار ارزیابی آرام‌سازی برای CA شامل مقیاس آرام‌سازی-آژیتاسیون (Sedation-Agitation Scale; SAS)؛ مقیاس آرام‌سازی رمزی (Ramsay Sedation Scale; RSS) یا CA ذهنی با استفاده از علائم بالینی مرسوم (ضربان قلب، فشارخون، میزان هوشیاری و اندازه مردمک) بود. فقط یک مطالعه با خطر پائین سوگیری (bias) طبقه‌بندی شد، سه مطالعه دیگر با خطر سوگیری بالا طبقه‌بندی شدند.
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در یک مطالعه (N = 50) که ICU LOS را اندازه‌گیری کرد، وجود نداشت ( میانه (دامنه بین-چارکی (IQR) 8 (4 تا 14) در گروه CA؛ 12 (6 تا 18) در گروه BIS؛ شواهد با کیفیت پائین). تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی وجود داشت (MD: -0.02 روز (95% CI؛ 0.13- تا 0.09؛ 2 مطالعه؛ N = 155؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک مطالعه حوادث جانبی گزارش شد (N = 105) و تاثیرات بیقراری پس از ساکشن، مقاومت لوله داخل تراشه (endotracheal)، تحمل درد هنگام تزریق آرام‌سازی یا دلیریوم پس از اکستوباسیون به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین نامطمئن بودند. از نظر بالینی در هیچ یک از مطالعات حوادث جانبی مرتبط مانند اکستوباسیون توسط خود بیمار، گزارش نشد. سه مطالعه مقدار عوامل آرام‌بخش استفاده شده را گزارش دادند. به دلیل پروتکل‌های مختلف آرام‌سازی و عوامل آرام‌بخشی به کار رفته در مطالعات، نتوانستیم تفاوت ترکیبی را در مقدار عوامل آرام‌بخش استفاده شده اندازه‌گیری کنیم. کیفیت شواهد بر اساس GRADE بسیار پائین بود. هیچ مطالعه دیگری پیامدهای ثانویه مورد توجه این مرور را گزارش نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.