سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که آنتاگونیست‌های ضد-التهابی گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonists; LTRAs) نشانه‌ها را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزما (eczema) کاهش داده یا کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد؛ آنها ایمن هستند و می‌توان آنها را به عنوان درمان جایگزین موثر برای اگزما توصیه کرد یا خیر. مطالعاتی را وارد کردیم که LTRAها را با درمان‌های دیگر به تنهایی، مانند کورتیکواستروئیدهای موضعی (داروهای ضد-التهابی استروئیدی (هورمون صناعی)) یا با دارونما (placebo) (درمان عینی اما غیر-فعال) مقایسه کردند.
پیشینه
اگزما، که به نام «اگزمای آتوپیک» و «درماتیت» نیز نامیده می‌شود، یک بیماری شایع پوست خشک است. این وضعیت بسته به اینکه پوست چقدر خارش دارد یا قرمز است، چه مقدار از پوست تحت تاثیر قرار گرفته، و اینکه چه تاثیری بر زندگی روزمره دارد، می‌تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. اگزما گاهی به یک گروه از شرایط از جمله آسم مرتبط است. کورتیکواستروئیدها به عنوان یک درمان معمول مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما درمان طولانی‌مدت می‌تواند منجر به عوارض جانبی ناخواسته‌ای مانند نازک شدن پوست شود. نشان داده شده که LTRA نشانه‌های آسم را بهبود می‌بخشد و استفاده از آنها در اگزما باعث کاهش میزان استفاده از استروئیدها می‌شود. LTRAها در حال حاضر برای اگزما استفاده نمی‌شوند و این که برای این بیماری موثر هستند یا خیر، نامطمئن است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2017 به‌روز است. ما پنج مطالعه را با مجموع 202 شرکت‌کننده یافتیم (هر دو جنس). تمام شرکت‌کنندگان وارد شده مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید بودند که توسط پزشک متخصص تشخیص داده شده بود. این مطالعات به مدت چهار تا هشت هفته ادامه داشتند. شرایط مطالعه در دو مطالعه نامشخص بود، در دو مطالعه به صورت چند-مرکزی و در یک مطالعه به صورت تک‌مرکزی انجام شده بودند؛ مطالعات در اروپا و بنگلادش انجام شدند. تمام مطالعات از مونته‌لوکاست LTRA؛ (LTRA montelukast)؛ در دوز 5 میلی‌گرمی یا 10 میلی‌گرمی استفاده کردند. فقط یک مطالعه شامل کودکان بود (31 شرکت‌کننده، سن 6 سال و بالاتر). محدوده سنی برای چهار مطالعه دیگر 16 تا 70 سال بود. درمان LTRA با دارونما یا درمان متعارف، که شامل درمان‌های فعلی اگزما مانند کرم‌های استروئیدی بود، مقایسه شد. برای ارزیابی تاثیر درمان‌ها بر اگزمای شرکت‌کنندگان، از سیستم‌های مختلف ارزیابی استفاده شد. دو مطالعه وارد شده توسط شرکت تولید کننده مونته‌لوکاست حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
محدود بودن داده‌های موجود به این معنی است که ما قادر به نتیجه‌گیری‌های جدی در مورد اثربخشی LTRA بر اگزما نبودیم. همانند سایر مرورهای انجام شده درباره این موضوع، این مرور بعید است که نحوه درمان اگزما را تغییر دهد زیرا هیچ شواهد قانع کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد مونته‌لوکاست، تنها LTRAیی که می‌تواند ارزیابی شود، برای اگزما مفید است.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست و دارونما از لحاظ بهبود شدت بیماری اگزما نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین). هنگامی که مونته‌لوکاست با درمان متعارف مقایسه شد، شرکت‌کنندگان یک مطالعه که از مونته‌لوکاست استفاده کردند بهبود شدت بیماری را تجربه کردند، اما در مطالعه دیگر هیچ تفاوتی مشاهده نشد. در مورد این نتایج نامطمئن هستیم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ کدام از مطالعات کنترل طولانی‌مدت اگزما، استفاده از مرطوب کننده (نرم کننده)، یا کیفیت زندگی را بررسی نکردند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه مونته‌لوکاست در مقایسه با دارونما باعث کاهش خارش یا کاهش نیاز به کرم‌های استروئیدی در طول درمان شد نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین). مطالعاتی که مونته‌لوکاست را با درمان‌های متعارف مقایسه کردند این پیامدها را ارزیابی نکردند.
شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه دچار عوارض جانبی نشدند. در یک مطالعه که به مقایسه مونته‌لوکاست با دارونما پرداخت، دو عارضه گزارش شده در گروه مونته لوکاست وجود داشت که منجر به خروج شرکت‌کننده از مطالعه شد: یک اپیزود از سپتی‌سمی (septicaemia) (عفونت خون) و یک اپیزود از سرگیجه. با این حال، روشن نیست که این عارضه مربوط به درمان مونته‌لوکاست بوده یا خیر. عوارض جانبی خفیف دیگری نیز گزارش شد (به عنوان مثال سردرد، اختلالات مربوط به معده)، اما توسط شرکت‌کنندگان هر دو گروه گزارش شد. بنابراین، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست و دارونما یا درمان‌های متعارف نیافتیم، اما این ارزیابی بر اساس شواهدی با کیفیت پائین است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای همه نتایج به جز یک نتیجه کلیدی، که عبارت بود از تاثیر مونته‌لوکاست بر «تغییر (بهبود) در شدت بیماری» در مقایسه با درمان معمول، پائین بود، کیفیت شواهد برای هر کدام بسیار پائین در نظر گرفته شد. به طور کلی، مطالعات بسیار کمی به بررسی سوال مرور ما پرداختند.
بسیاری از پیامدها، از جمله کنترل طولانی‌مدت ارزیابی نشدند و پیامدهایی که مورد ارزیابی قرار گرفتند شرکت‌کنندگان نسبتا کمی داشتند، که عمدتا بزرگسال بودند. این مطالعات صرفا بر اگزمای متوسط و شدید متمرکز بود و در رابطه با شرکت‌کنندگان یا محققانی که می‌دانستند چه درمانی دریافت کرده‌اند، نگرانی‌هایی وجود داشت.
یافته‌های این مرور محدود به مونته‌لوکاست هستند. شواهدی مربوط به بررسی سوال مرور وجود نداشت، و کیفیت شواهد موجود برای بسیاری از پیامدهای اندازه‌گیری شده پائین بود. برخی از پیامدهای اولیه و ثانویه از جمله کنترل طولانی‌مدت، اصلا مورد بررسی قرار نگرفتند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست (10 میلی‌گرم) و دارونما بر شدت بیماری، بهبود خارش، و مصرف کورتیکواستروئید موضعی نیافتیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر مونته‌لوکاست (10 میلی‌گرم) در مقایسه با درمان متعارف بر شدت بیماری نامطمئن هستیم. شرکت‌کنندگان فقط در یک مطالعه حوادث جانبی را، که عمدتا خفیف بودند، گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد LTRA درمان موثری برای اگزما است. محدودیت‌های جدی این بود که تمام مطالعات بر مونته‌لوکاست متمرکز بودند و فقط افرادی را وارد کردند که مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید، و عمدتا بزرگسال بودند؛ و اینکه، هر پیامد با یک حجم نمونه کوچک ارزیابی شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر و بیشتر، با طول دوره درمان طولانی‌تر، درباره بزرگسالان و کودکان مبتلا به اگزما با هر شدت می‌تواند به بررسی تاثیر تمام انواع LTRA، به ویژه در نگهداشت اگزما کمک کند.
اگزما (eczema) یک بیماری شایع، مزمن، و التهابی پوست است که اغلب با شرایط آتوپیک، از جمله آسم مرتبط است. آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonists; LTRAs) نقش کورتیکواستروئید حفظ کننده در آسم دارند اما نقش آنها در اگزما بحث‌برانگیز باقی مانده است. تحمل دارویی نسبت درمان‌های موضعی که در حال حاضر برای اگزما وجود دارد اغلب ضعیف است و استفاده از عوامل سیستمیک به دلیل ویژگی عارضه جانبی آنها محدود شده است. بنابراین انجام یک مرور در رابطه با درمان‌های جایگزین ضروری بود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های احتمالی آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین برای اگزما.
در سپتامبر 2017 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین ؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و بانک اطلاعاتی GREAT. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم و کتاب‌شناختی‌های تمام مطالعات استخراج شده را برای یافتن تحقیقات مرتبط بیشتر به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با LTRAها به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌ها (موضعی یا سیستمیک) در مقایسه با سایر درمان‌ها به تنهایی مانند کورتیکواستروئیدهای موضعی یا دارونما (placebo) برای اگزما در مرحله حاد یا مزمن (نگهدارنده) اگزما در بزرگسالان و کودکان.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. معیار پیامد اولیه، تغییر در شدت بیماری، کنترل نشانه‌های طولانی‌مدت و عوارض جانبی درمان بود. پیامدهای ثانویه، تغییر در نیاز به کورتیکواستروئید، کاهش خارش، کیفیت زندگی و نیاز به نرم کننده بود. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
فقط پنج مطالعه (در مجموع شامل 202 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند، که تمام آنها مونته‌لوکاست (montelukast) خوراکی را ارزیابی کردند؛ از این رو، ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که LTRAهای دیگر را ارزیابی کرده باشند. درمان چهار تا هشت هفته طول کشید، و پیامدها در پایان درمان ارزیابی شدند؛ بنابراین، ما فقط می‌توانیم اندازه‌گیری‌های کوتاه-مدت را گزارش کنیم (که با پیگیری کمتر از سه ماه از خط پایه تعریف شد). دوز مونته‌لوکاست 10 میلی‌گرم برای بزرگسالان (14 سال و بالاتر) و 5 میلی‌گرم برای کودکان (6 تا 14 ساله) بود. یک مطالعه کودکان (6 ساله و بالاتر) را میان شرکت‌کنندگان خود وارد کرد، در حالی که مطالعات باقی مانده فقط بزرگسالان را وارد کردند (سن شرکت‌کنندگان بین 16 تا 70 سال). شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید و در یک مطالعه مبتلا به اگزمای متوسط تشخیص داده شدند. شرایط مطالعه در دو مطالعه نامشخص بود، در دو مطالعه به صورت چند-مرکزی و در یک مطالعه به صورت تک‌مرکزی انجام شده بودند؛ مطالعات در اروپا و بنگلادش انجام شدند. دو مطالعه از طرف صنعت حمایت مالی دریافت کردند. مقایسه کننده در سه مطالعه دارونما و در دو مطالعه درمان متعارف بود. مقایسه کننده درمان متعارف ترکیبی از آنتی‌هیستامین‌ها و کورتیکواستروئیدهای موضعی (به همراه آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در یک مطالعه) بود.
چهار مورد از این مطالعات روش تصادفی‌سازی یا پنهان‌سازی تخصیص را به شیوه مناسبی توصیف نکردند و در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) در نظر گرفته شدند. فقط یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد و تشخیص قرار داشت. با این حال، ما تمام مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی قضاوت کردیم.
پس از استفاده کوتاه-مدت از مونته‌لوکاست (10 میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما، شواهدی حاکی از تفاوت در شدت بیماری اگزمای متوسط تا شدید نیافتیم. این پیامد با استفاده از نمره EASI اصلاح شده (منطقه اگزما و شاخص شدت) و نمره شدت SASSAD (شش منطقه، شش علامت درماتیت آتوپیک (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis)) ارزیابی شد (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.29؛ با نمره مثبت به نفع مونته‌لوکاست؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23- تا 0.81؛ 3 مطالعه؛ 131 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
هنگامی که درمان کوتاه-مدت با مونته‌لوکاست (10 میلی‌گرم) با درمان متعارف در یک مطالعه مقایسه شد، میانگین بهبود شدت اگزمای متوسط تا شدید در گروه مداخله بالاتر بود (شدت ضایعه با استفاده از شاخص SCORAD اندازه‌گیری شد (ارزیابی درماتیت آتوپیک) (تفاوت میانگین (MD): 10.57؛ 95% CI؛ 4.58 تا 16.56؛ 31 = n)؛ با این حال، مطالعه دیگری با 32 شرکت‌کننده با استفاده از همان معیار تفاوت معناداری بین گروه‌ها نیافت (میانگین بهبودی 25.2 نقطه با مونته‌لوکاست در برابر 23.9 نقطه با درمان متعارف بود؛ داده‌های عددی بیشتری ارائه نشد). کیفیت شواهد مربوط به این پیامد را بسیار پائین قضاوت کردیم، به این معنی که نتایج نامطمئن هستند.
تمام مطالعات نرخ حوادث جانبی خود را در طول درمان گزارش کردند. چهار مطالعه (136 شرکت‌کننده) هیچ حادثه جانبی را گزارش نکردند. در یک مطالعه با 58 شرکت‌کننده مبتلا به اگزمای متوسط که مونته‌لوکاست 10 میلی‌گرمی دریافت کردند (در مقایسه با دارونما)، یک مورد سپتی‌سمی (septicaemia) (عفونت خون) و یک مورد سرگیجه در گروه مداخله گزارش شد، هرچند که هر دو منجر به خروج از مطالعه شدند، ارتباط این تاثیرات با دارو نامشخص است. عوارض جانبی خفیف (به عنوان مثال سردرد و اختلالات گوارشی ملایم) نیز ذکر شد، اما این تاثیرات بین گروه‌های مونته‌لوکاست و دارونما تقریبا به طور مساوی توزیع شد. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
هیچ مطالعه‌ای به طور خاص نیاز به نرم کننده یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکرد. یک مطالعه که درمان را به مدت هشت هفته ارائه کرد به طور خاص به بررسی بهبود خارش در پایان درمان و مصرف کورتیکواستروئید موضعی در طول درمان پرداخت. ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مونته‌لوکاست (10 میلی‌گرم) و دارونما برای هر دو پیامد نیافتیم (شواهد با کیفیت پائین؛ 58 = n). هیچ مطالعه دیگری این پیامدها را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.