آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان سوزاک در دوران بارداری

سوال چیست؟
سوزاک (gonorrhoea) عفونت ناشی از باکتری نایسریا گنوره (Neisseria gonorrhoeae) است، و یکی از چالش‌های اصلی بهداشت عمومی به حساب می‌آید. اغلب از طریق تماس جنسی انتقال می‌یاید (یعنی مقاربت واژینال، رابطه جنسی دهانی، یا رابطه جنسی مقعدی)، اما هم‌چنین می‌تواند در طول زایمان از زن باردار به نوزادش انتقال یابد. زنان اغلب هیچ نشانه‌ای از سوزاک ندارند. ارگانیسم‌های سوزاک می‌توانند از محل اولیه موضعی وارد خون شده (گسترش یابد) و منجر به عفونت سایر اعضای بدن شوند. نشانه‌های ابتلا به عفونت گنوکوکی عبارتند از راش، تب، درد مفاصل، عفونت مفاصل، و التهاب تاندون‌ها، آستر داخلی قلب (اندوکاردیت)، و غشای پوشش دهنده مغز و نخاع (مننژیت meningitis). ما اثربخشی بالینی و عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌ها را برای درمان سوزاک در زنان باردار مرور کردیم.

این مرور به‌روز شده و جایگزین مرور پیشین کاکرین درباره این موضوع است.

چرا این موضوع مهم است؟
سوزاک می‌تواند برای زن باردار و نوزاد او مشکلاتی را ایجاد کند. این بیماری با زایمان زودرس، پارگی غشاها پیش از زایمان، وزن پائین هنگام تولد، و التهاب آستر داخلی رحم (اندومتریت) پس از زایمان مرتبط است. نوزادان ممکن است هنگام زایمان و گاهی اوقات با گسترش عفونت پیش از تولد، زمانی که غشا پیش از تولد پاره می‌شود، آلوده ‌شوند. هنگامی که نوزاد از کانال تولد عبور می‌کند، این امر می‌تواند منجر به عفونت چشم شود (افتالمیا نئوناتوروم (ophthalmia neonatorum) - عفونت چشم در انقباضات حین زایمان).

ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شواهد را در اپریل 2017 جست‌وجو کردیم و دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده یافتیم که در سال‌های 1993 و 2001 در بخش سرپایی دو بیمارستان یکسان در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. یک کارآزمایی توسط یک شرکت دارویی حمایت مالی شد. این کارآزمایی‌ها در مجموع 514 زن باردار (347 زن تجزیه‌وتحلیل شدند)، با میانگین سن بارداری 22 هفته را تصادفی‌سازی کردند. هر دو کارآزمایی پیگیری 14 روزه داشتند.

ما قادر به تجمیع نتایج نبودیم زیرا کارآزمایی‌ها از مقایسه‌های مختلفی استفاده کردند. یک کارآزمایی، سفتریاکسون (ceftriaxone) (125 میلی‌گرم، عضلانی) را با سفیکسیم (cefixime) (400 میلی‌گرم، خوراکی)، و کارآزمایی دیگر سفتریاکسون با دوز بالاتر را (250 میلی‌گرم، عضلانی) در برابر آموکسی‌سیلین (amoxicillin) (3 گرم، خوراکی) به همراه پروبنیسید (probenecid) (1 گرم، خوراکی) یا اسپکتینومایسین (spectinomycin) (2 گرم، عضلانی) مقایسه کرد. داده‌های به دست آمده از گروه اسپکتینومایسین را وارد نکردیم زیرا این دارو دیگر تولید نمی‌شود.

در گروه‌های مختلف درمان تفاوت بارزی را در نرخ درمان عفونت گنوکوکی نیافتیم (ژنیتال و اندام‌های غیر-مرتبط با ارگان‌های ژنیتال)، که این میزان در حدود 89% تا 96% بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

کارآزمایی‌ها بروز عوارض زایمان، عفونت گنوکوکی منتشر شده در مادر، یا افتالمیا نئوناتوروم در نوزاد را گزارش نکردند.

آنها اطلاعات کمی درباره عوارض جانبی رژیم‌های آنتی‌بیوتیک ارائه دادند. یک کارآزمایی یک مورد استفراغ را در گروه آموکسی‌سیلین خوراکی به همراه پروبنیسید گزارش کرد. کارآزمایی‌ها درد در محل تزریق را گزارش کردند، اما تعداد یا شدت را گزارش نکردند. هیپربیلی‌روبینمی (hyperberbilurrubinemia) (کودک بیلی‌روبین بیش از حدی در خون دارد) در نوزادانی که مادران آنها سفتریاکسون دریافت کردند، بیشتر بود. از نظر ناهنجاری نوزادان تفاوت واضحی بین گروه‌ها وجود نداشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما سطوح بالایی را از عفونت گنوکوکی در بارداری دارای رژیم‌های دارویی آنتی‌بیوتیکی یافتیم، اما شواهد کافی برای حمایت از یک رژیم خاص در برابر رژیم‌های دیگر وجود نداشت.

علی‌رغم سطوح بالای درمان، اطمینان ما به نتایج این مرور بسیار پائین است زیرا هر دو کارآزمایی وارد شده کوچک بودند، زنانی که درمان دریافت کردند کورسازی نشده بودند، و تعداد افراد زیادی خروج از مطالعه (انصراف از مطالعه) داشتند (28% و 41%)، به این معنی که آنها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بنابراین، نیاز به انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های بالقوه بالینی آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان سوزاک در زنان باردار وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور کاکرین، سطوح بالای درمان عفونت‌های گنوکوکی را در دوران بارداری با رژیم‌های دارویی آنتی‌بیوتیکی نشان داد. با این حال، شواهد این مرور قطعی نیست زیرا از یک رژیم خاص در برابر رژیم دیگر حمایت نمی‌کند. این نتیجه‌گیری مبتنی بر شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از دو کارآزمایی (شامل 514 زن) بود (به دلیل طراحی ضعیف کارآزمایی، عدم-دقت کاهش یافت)، که ما آن را از لحاظ برخی از زمینه‌ها در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. پروفایل‌های آسیب رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی در این مرور ناشناخته باقی ماندند.

RCTهای با کیفیت بالا، با توان کافی برای ارزیابی اثربخشی و آسیب بالقوه بالینی آنتی‌بیوتیک‌ها در زنان باردار مبتلا به سوزاک مورد نیاز هستند. این باید با توجه به موارد استاندارد پروتکل برنامه‌ریزی شود: توصیه‌هایی برای کارآزمایی‌های مداخله‌ای (SPIRIT)، که به دنبال توصیه‌های CONSORT، و بر اساس پیامدهای Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) انجام شد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سوزاک (gonorrhoea) یک عفونت منتقل شده از راه جنسی است که توسط نایسریا گنوره (Neisseria gonorrhoeae) ایجاد می‌شود و امروزه یک چالش عمده بهداشت عمومی به حساب می‌آید. نایسریا گنوره می‌تواند از طریق دستگاه تناسلی مادر به نوزاد در طول زایمان منتقل شده، و باعث درگیری گنوکوکی چشمی نوزادان (gonococcal ophthalmia neonatorum) و هم‌چنین عفونت سیستمیک نوزادان شود. سوزاک هم‌چنین می‌تواند باعث اندومتریت (endometritis) و سپسیس لگن (pelvic sepsis) در مادر شود. این مرور نسخه به‌روز شده و جایگزین مرور قبلی کاکرین در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان این بیماری عفونی است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های بالینی آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان سوزاک در زنان باردار.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 می 2017)، بانک اطلاعاتی LILACS (از 1982 تا 5 اپریل، 2017)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 5 اپریل، 2017)، ClinicalTrials.gov (5 اپریل، 2017)، ISRCTN Registry (5 اپریل، 2017) و Epistemonikos (5 اپریل، 2017) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع تمام مقالات بازیابی شده را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را برای درمان سوزاک در دوران بارداری مقایسه کردند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانستند هم به تنهایی و هم به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گیرند، به صورت تزریقی، خوراکی، یا هر دو تجویز شوند، و با یک آنتی‌بیوتیک دیگر مقایسه شده باشند.

ما RCTها را بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار آنها (منتشر شده، منتشر نشده، منتشر شده به عنوان یک مقاله، یک چکیده، یا یک نامه)، زبان، یا کشور وارد کردیم. هیچ محدودیتی از نظر طول مدت پیگیری اعمال نکردیم.

RCTهای استفاده کننده از یک طرح خوشه‌ای - یا متقاطع، یا شبه-RCTها را از مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مطالعه و خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها پرداخته، و دقت آنها را کنترل کردند.

نتایج اصلی: 

دو RCT را وارد کردیم که 514 زن باردار (347 زن تجزیه‌وتحلیل شدند) را که در میانگین سن بارداری 22 هفته قرار داشتند، تصادفی‌سازی کردند. هر دو کارآزمایی در بخش سرپایی دو بیمارستان یکسان در ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 1993 و 2001 صورت گرفتند، و به مدت 14 روز پیگیری شدند. یکی از کارآزمایی‌ها توسط یک شرکت دارویی حمایت مالی شد. ما هر دو کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفتیم.

یک کارآزمایی، سفتریاکسون (ceftriaxone) (125 میلی‌گرم، عضلانی) را با سفیکسیم (cefixime) (400 میلی‌گرم، خوراکی) مقایسه کرد؛ کارآزمایی دیگر سه بازو داشت، و سفتریاکسون (250 میلی‌گرم عضلانی) را در برابر آموکسی‌سیلین (amoxicillin) (3 گرم، خوراکی) به همراه پروبنیسید (probenecid) (1 گرم، خوراکی) یا اسپکتینومایسین (spectinomycin) (2 گرم، عضلانی) ارزیابی کرد. داده‌های اسپکتینومایسین را وارد نکردیم زیرا این دارو دیگر تولید نمی‌شود. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم زیرا کارآزمایی‌ها داروهای مختلفی را مقایسه کردند.

ما شواهد قطعی نیافتیم که نشان دهند تفاوت‌های بارزی در درمان عفونت‌های گنوکوکی (ژنیتال (genital)، اکستراژنیتال (extragenital)، یا هر دو) بین سفتریاکسون عضلانی در برابر آموکسی‌سیلین خوراکی به همراه پروبنیسید خوراکی (خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.16؛ یک RCT؛ 168 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا سفتریاکسون عضلانی در برابر سفیکسیم خوراکی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.08؛ یک RCT؛ 95 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.

هیچ یک از این کارآزمایی‌ها درباره دو مورد از پیامدهای اولیه مادر در این مرور گزارشی ارائه نکردند: بروز عوارض زایمانی (سقط جنین (miscarriage)، پارگی زودرس غشاها (premature rupture of membranes)، زایمان زودرس (preterm delivery) یا مرگ‌ومیر جنین (fetal death))، یا عفونت گنوکوکی منتشر شده، یا بروز درگیری گنوکوکی چشمی در نوزادان.

یک کارآزمایی یک مورد استفراغ را در گروه آموکسی‌سیلین خوراکی به همراه پروبنیسید گزارش کرد. کارآزمایی‌ها درد در محل تزریق را گزارش کردند، اما مقدار آن را محاسبه نکردند. هیپربیلی‌روبینمی (hyperberbilurrubinemia) در نوزادانی که مادرانشان در معرض سفتریاکسون قرار داشتند، بیشتر بود. تفاوت‌های واضحی بین گروه‌ها از نظر ناهنجاری نوزادان وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری