سوال مطالعه مروری
این مرور، مزایا و مضرات جراحی را برای برداشتن کامل لوزه‌ها (تونسیلکتومی (tonsillectomy)) با یا بدون برداشتن آدنوئیدها (آدنوئیدکتومی (adenoidectomy)) در مقابل مدیریت غیر-جراحی در کودکان مبتلا به اختلال خواب ناشی از مشکلات تنفسی مرتبط با انسداد راه‌های هوایی فوقانی (به نام اختلال تنفسی انسدادی حین خواب (obstructive sleep-disordered breathing; oSDB)) مقایسه کرد. هر مطالعه‌ای را که در آن کودکان به‌طور تصادفی به جراحی یا عدم انجام جراحی اختصاص داده شدند، و تا مارچ 2015 منتشر شدند، وارد مرور کردیم.
پیشینه
oSDB ممکن است هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ دهد. شدت آن از خروپف ساده تا سندرم آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea syndrome; OSAS) متغیر است، در این شرایط اپیزودهایی از انسداد کامل راه‌های هوایی فوقانی و دشواری در تنفس می‌تواند باعث افت سطوح اکسیژن در خون شود و کودک را از خواب بیدار کند. به نظر می‌رسد که بزرگ شدن لوزه‌ها و آدنوئیدها، شایع‌ترین علت این مشکل در کودکان است. به این ترتیب، تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی ((آدنو)تونسیلکتومی)، نخستین گزینه درمانی ارزشمند در اکثر کودکان محسوب می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه را با مجموع 562 کودک وارد کردیم. دو مطالعه از نظر سوگیری (bias) دارای خطر متوسط تا بالا بوده و یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. نتایج مطالعات را با هم ترکیب نکردیم زیرا کارآزمایی‌ها تفاوت عمده‌ای داشتند؛ آنها سه گروه مختلف را از کودکان ارزیابی کردند: آنهایی که مبتلا به OSAS خفیف تا متوسط بودند (453 کودک پنج تا نه ساله؛ کارآزمایی CHAT)، کسانی که نشانه‌ها و علائم حاکی از ابتلا به oSDB داشتند (29 کودک دو تا 14 ساله؛ گلدشتاین (Goldstein)) و کودکان مبتلا به سندرم داون (Down syndrome) یا موکوپلی‌ساکاریدوز (mucopolysaccharidosis) و OSAS خفیف تا متوسط (80 کودک شش تا 12 ساله؛ سودارسان (Sudarsan)). مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند: آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) در برابر عدم انجام جراحی (کارآزمایی CHAT و گلدشتاین (Goldstein)) یا آدنوتونسیلکتومی در برابر ماسک تنفسی (فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP)) در طول خواب (سودارسان (Sudarsan)).
نتایج کلیدی
در بزرگ‌ترین کارآزمایی با پائین‌ترین میزان خطر سوگیری (bias) (کارآزمایی CHAT)، در هفت ماه، میانگین نمرات ابزاری که کیفیت زندگی و/یا نشانه‌های مختص بیماری را اندازه‌گیری کردند، در کودکان دریافت‌کننده آدنوتونسیلکتومی نسبت به مواردی که با انتظار توام با مراقبت (watchful waiting) انجام شد، کمتر بود (یعنی کیفیت زندگی بهتر یا نشانه‌های کمتر).
در کارآزمایی سودارسان، میانگین امتیاز کیفیت زندگی OSAS در 12 ماه تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های آدنوتونسیلکتومی و CPAP نداشت. میانگین نمرات مقیاس اصلاح‌شده خواب‌آلودگی اپورث (Epworth Sleepiness Scale) در شش ماه تفاوتی نداشت، اما در گروه جراحی در 12 ماه کمتر بود.
عوارض جانبی
در کارآزمایی CHAT، تعداد 15 کودک دچار یک عارضه جانبی جدی شدند: 6/194 نفر (3%) در گروه آدنوتونسیلکتومی و 9/203 نفر (4%) در گروه کنترل. هیچ عارضه عمده‌ای در کارآزمایی گلدشتاین گزارش نشد. در کارآزمایی سودارسان، 2/37 کودک (5%) در گروه جراحی دچار خونریزی پس از جراحی شده و 1/36 کودک (3%) در گروه CPAP به دلیل استفاده از ماسک تنفسی دچار بثورات پوستی شدند.
پیامدهای ثانویه
در کارآزمایی CHAT، در هفت ماه، میانگین نمرات کیفیت زندگی کلی در کودکانی که آدنوتونسیلکتومی دریافت کردند، بالاتر از کودکانی بود که با انتظار توام با مراقبت مدیریت شدند.
در کارآزمایی CHAT، در هفت ماه، در کودکان بیشتری در گروه جراحی نسبت به کودکانی که به انتظار توام با مراقبت اختصاص داده شدند، یافته‌های مطالعه خواب شبانه را عادی نشان دادند. در شش ماه، رکوردهای مطالعه خواب بین گروه‌ها در کارآزمایی گلدشتاین مشابه بود و رفع OSAS بر اساس یافته‌های مطالعه خواب شبانه تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های آدنوتونسیلکتومی و CPAP در کارآزمایی سودارسان نداشت.
در کارآزمایی CHAT، در هفت ماه، نمرات عملکرد عصبی‌شناختی و توجه و عملکرد اجرایی در هر دو گروه مشابه بود.
در کارآزمایی CHAT، در مدت هفت ماه، میانگین نمرات رتبه‌بندی رفتار گزارش شده توسط مراقب در کودکان دریافت‌کننده آدنوتونسیلکتومی نسبت به کودکانی که با انتظار توام با مراقبت مدیریت شدند، کمتر بود (یعنی رفتار بهتر). با این حال، رتبه‌بندی رفتار گزارش شده توسط معلم تفاوت معنی‌داری نداشت.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بالا از یافته‌های مطالعه خواب شبانه، هم‌چنین شواهد با کیفیت متوسط در دسترس است که حاکی از مزیت آدنوتونسیلکتومی زودهنگام از نظر کیفیت زندگی، نشانه‌ها و رفتار، همانطور که توسط مراقب گزارش شد، برای کودکان بدون سندرم است که مبتلا به OSAS خفیف تا متوسط تشخیص داده شدند. شواهد در مورد تاثیرات آدنوتونسیلکتومی در کودکان بدون سندرم که دارای oSDB تشخیص داده شده بودند اما یک مطالعه خواب طبیعی در طول شب داشتند، از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. شواهد مربوط به کودکان مبتلا به سندرم داون یا MPS با تشخیص OSAS خفیف تا متوسط از کیفیت پائینی برخوردار است.
در کودکان سالم، بدون ابتلا به سندرم، در سنین بالاتر (پنج تا نه سال)، و با تشخیص OSAS خفیف تا متوسط با کمک PSG، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه آدنوتونسیلکتومی از نظر کیفیت زندگی، نشانه‌ها و رفتار رتبه‌بندی شده توسط مراقبان دارای مزیت است و شواهدی با کیفیت بالا نشان داد این پروسیجر از نظر پارامترهای PSG سودمند است. در عین حال، شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که هیچ مزیتی از نظر معیارهای عینی برای توجه و عملکرد عصبی‌شناختی در مقایسه با انتظار توام با مراقبت وجود ندارد. علاوه بر این، رکوردهای PSG تقریبا برای نیمی از کودکانی که به روش غیر-جراحی مدیریت شدند تا هفت ماه عادی شد، و این نشان می‌دهد پزشکان و والدین باید به دقت مزایا و خطرات آدنوتونسیلکتومی را در مقابل انتظار توام با مراقبت در این کودکان ارزیابی کنند. این وضعیتی است که ممکن است به مرور زمان به صورت خودبه‌خودی بهبود یابد.
شواهد در مورد تاثیرات آدنوتونسیلکتومی برای کودکان غیر-سندرمی که بر اساس دلایل صرفا بالینی تحت عنوان مبتلا به oSDB، اما با رکورد PSG منفی، طبقه‌بندی می‌شوند، از کیفیت بسیار پائین برخوردار بوده و قطعی نیستند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که آدنوتونسیلکتومی و CPAP ممکن است در کودکان مبتلا به سندرم داون یا MPS که توسط PSG مبتلا به OSAS خفیف تا متوسط تشخیص داده شدند، به یک اندازه موثر باشند.
ما نمی‌توانیم داده‌ای را در مورد مزایای آدنوتونسیلکتومی در کودکان مبتلا به oSDB زیر پنج سال ارائه کنیم، با اینکه این گروه جمعیتی هستند که این پروسیجر اغلب برای این منظور برایشان ارائه می‌شود.
اختلال تنفسی انسدادی حین خواب (obstructive sleep-disordered breathing; oSDB) وضعیتی است شامل مشکلات تنفسی هنگام خواب ناشی از انسداد راه‌های هوایی فوقانی، که از خروپف ساده تا سندرم آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea syndrome; OSAS) متغیر است. این عارضه هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ می‌دهد. به نظر می‌رسد هیپرتروفی (hypertrophy) لوزه‌ها و بافت آدنوئید، شایع‌ترین علت oSDB در کودکان است. به این ترتیب، تونسیلکتومی (tonsillectomy) - با یا بدون آدنوئیدکتومی (adenoidectomy) - یک درمان خط اول مناسب برای اکثر موارد oSDB کودکان در نظر گرفته می‌شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی در مقایسه با درمان غیر-جراحی در مدیریت کودکان مبتلا به oSDB.
پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ Clinicaltrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی ما به تاریخ 5 مارچ 2015 برمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) (آدنو)تونسیلکتومی با مدیریت غیر-جراحی در کودکان 2 تا 16 ساله مبتلا به oSDB پرداختند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
سه کارآزمایی (562 کودک) معیارهای ورود ما را داشتند. دو مطالعه در معرض خطر متوسط تا بالای سوگیری (bias) و یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. با توجه به ناهمگونی بالینی قابل‌توجه، نتایج را تجمیع نکردیم. آنها سه گروه مختلف را از کودکان ارزیابی کردند: آنهایی که با پلی‌سومنوگرافی (polysomnography; PSG) مبتلا به OSAS خفیف تا متوسط تشخیص داده شدند (453 کودک پنج تا نه ساله؛ خطر پائین سوگیری؛ کارآزمایی CHAT)، آنهایی که دارای تشخیص بالینی oSDB اما با رکورد PSG منفی بودند (29 کودک دو تا 14 ساله؛ با خطر متوسط تا بالای سوگیری؛ گلدشتاین (Goldstein)) و کودکان مبتلا به سندرم داون یا موکوپلی‌ساکاریدوز (mucopolysaccharidosis; MPS) که توسط PSG با OSAS خفیف تا متوسط تشخیص داده شده است (80 کودک شش تا 12 ساله؛ خطر متوسط تا بالای سوگیری؛ سودارسان (Sudarsan)). علاوه بر این، کارآزمایی‌ها شامل دو مقایسه مختلف بودند: آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) در برابر عدم انجام جراحی (کارآزمایی CHAT و گلدشتاین) یا در برابر فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) (Sudarsan).
نمره کیفیت زندگی و/یا نشانه مختص بیماری (با استفاده از ابزار معتبر): نخستین پیامد اولیه
در بزرگ‌ترین کارآزمایی با پائین‌ترین میزان خطر سوگیری (کارآزمایی CHAT)، در هفت ماه، میانگین نمرات ابزارهایی که کیفیت زندگی و/یا نشانه‌های مختص بیماری را اندازه‌گیری کردند، در کودکان دریافت‌کننده آدنوتونسیلکتومی نسبت به مواردی که با انتظار توام با مراقبت (watchful waiting) انجام شد، کمتر بود (یعنی کیفیت زندگی بهتر یا نشانه‌های کمتر):
- پرسشنامه OSA-18 (مقیاس 18 تا 126): 31.8 در برابر 49.5 (تفاوت میانگین (MD): 17.7-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 21.2- تا 14.2-)؛
- پرسشنامه PSQ-SRBD (مقیاس 0 تا 1): 0.2 در برابر 0.5 (MD: -0.3؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.26-)؛
- مقیاس اصلاح‌شده خواب‌آلودگی اپورث (Modified Epworth Sleepiness Scale) (مقیاس 0 تا 24): 5.1 در برابر 7.1 (MD: -2.0؛ 95% CI؛ 2.9- تا 1.1-).
هیچ داده‌ای در مورد این پیامد اولیه در کارآزمایی گلدشتاین گزارش نشد.
در کارآزمایی سودارسان، میانگین امتیاز OSA-18 در 12 ماه تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های آدنوتونسیلکتومی و CPAP نداشت. میانگین نمرات مقیاس اصلاح‌شده خواب‌آلودگی اپورث در شش ماه تفاوتی نداشت، اما در گروه جراحی در 12 ماه کمتر بود: 5.5 در برابر 7.9 (MD: -2.4؛ 95% CI؛ 3.1- تا 1.7-).
عوارض جانبی: دومین پیامد اولیه
در کارآزمایی CHAT، تعداد 15 کودک دچار یک عارضه جانبی جدی شدند: 6/194 نفر (3%) در گروه آدنوتونسیلکتومی و 9/203 نفر (4%) در گروه کنترل (RD: %-1؛ 95% CI؛ 5-% تا 2%).
هیچ عارضه عمده‌ای در کارآزمایی گلدشتاین گزارش نشد.
در کارآزمایی سودارسان، 2/37 نفر (5%) خونریزی ثانویه پس از آدنوتونسیلکتومی داشتند، در حالی که 1/36 نفر (3%) به دنبال ماسک CPAP دچار بثورات پوستی روی ناحیه دورسوم بینی (nasal dorsum) شدند (RD: %-3؛ 95% CI؛ 6-% تا 12%).
پیامدهای ثانویه
در کارآزمایی CHAT، در هفت ماه، میانگین نمرات عمومی کیفیت زندگی ارزیابی شده توسط مراقب در کودکانی که آدنوتونسیلکتومی دریافت کردند، بالاتر از کودکانی بود که با انتظار توام با مراقبت مدیریت شدند. هیچ داده‌ای در مورد این پیامد در کارآزمایی سودارسان و گلدشتاین گزارش نشد.
در کارآزمایی CHAT، در هفت ماه، در کودکان بیشتری در گروه جراحی نسبت به کودکانی که به انتظار توام با مراقبت اختصاص داده شدند، رویدادهای تنفسی اندازه‌گیری شده توسط PSG در طول خواب طبیعی شدند: 153/194 نفر (79%) در برابر 93/203 نفر (46%) (RD: %33؛ 95% CI؛ 24% تا 42%). در کارآزمایی گلدشتاین، در شش ماه، رکوردهای PSG بین گروه‌ها مشابه بود و در کارآزمایی سودارسان وضوح OSAS (نمره شاخص آپنه/هیپوپنه کمتر از 1) بین گروه‌های آدنوتونسیلکتومی و CPAP تفاوت معنی‌داری نداشت.
در کارآزمایی CHAT، طی هفت ماه، عملکرد عصبی‌شناختی و توجه و عملکرد اجرایی با جراحی بهبود نیافت: نمرات در هر دو گروه مشابه بود. در کارآزمایی CHAT، در مدت هفت ماه، میانگین نمرات رتبه‌بندی رفتار گزارش شده توسط مراقب در کودکان دریافت‌کننده آدنوتونسیلکتومی نسبت به کودکانی که با انتظار توام با مراقبت مدیریت می‌شدند، کمتر بود (یعنی رفتار بهتر)، با این حال، رتبه‌بندی‌های رفتاری گزارش شده توسط معلم تفاوت معنی‌داری نداشت.
هیچ داده‌ای در مورد این پیامدها توسط گلدشتاین و سودارسان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.