سوال مطالعه مروری
این مرور اثربخشی مداخلات ارتقای سلامت را با هدف کاهش بیش از یک عامل خطر اصلی قلبی‌عروقی (مداخله عوامل خطرساز چندگانه) برای پیشگیری اولیه از بیماری‌های قلبی‌عروقی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) بررسی می‌کند. این عوامل خطر عبارتند از اضافه-وزن/چاقی، فشار خون بالا، سیگار کشیدن، کلسترول بد بسیار زیاد یا سطح پائین فعالیت بدنی.
پیشینه
شواهد به دست آمده از کشورهایی با سطح درآمد بالا نشان می‌دهد که برنامه‌های مداخله‌ای عوامل خطرساز چندگانه منجر به کاهش عوارض بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) نمی‌شوند. با توجه به افزایش بروز CVDها و آگاهی کمتر از سلامت CVD در LMICها، چنین برنامه‌هایی شاید تاثیرات مفیدی داشه باشند. یکی از عناصر حیاتی در بهبود این وضعیت، ایجاد یک پایگاه شواهد جامع و مرتبط است، که LMICها را برای انجام اقدامات آگاهانه مجهز می‌کند. اجزای فعالیت‌های ارتقای سلامت ممکن است شامل موارد زیر باشند: (الف) توصیه‌های غذایی برای ترویج عادات غذایی سالم؛ ب) کاهش مصرف مضر الکل؛ ج) توصیه به ترک سیگار؛ (د) توصیه به افزایش فعالیت بدنی روزانه؛ و (ه) کاهش وزن بدن.
ویژگی‌های مطالعه
تا جون 2014 جست‌وجوی کاملی را در منابع علمی پزشکی انجام دادیم. تعداد 13 کارآزمایی را شناسایی کردیم که 7310 شرکت‌کننده را به‌کار گرفتند. دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان سالم و 11 کارآزمایی دیگر افراد در معرض خطر متفاوت CVD را، مانند شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون شناخته‌شده («فشار خون بالا») و دیابت نوع 2، انتخاب کرده و آنها را به‌طور تصادفی به یک مداخله عوامل خطرساز چندگانه یا عدم-مداخله اختصاص دادند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 2001 و 2010 انجام شده و بین سال‌های 2004 و 2012 منتشر شدند. سه کارآزمایی در ترکیه انجام شدند. دو کارآزمایی هر یک در کشورهای چین و مکزیک انجام شدند. در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگانی از چین و نیجریه انتخاب شدند. کارآزمایی‌های دیگر در برزیل، هند، پاکستان، رومانی و اردن انجام شدند. محتوای مداخلات در کارآزمایی‌ها متفاوت بود؛ بیشتر کارآزمایی‌ها شامل توصیه‌های غذایی و توصیه‌هایی در مورد فعالیت بدنی بودند. کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را بین شش ماه و 30 ماه پیگیری کردند (میانگین دوره پیگیری 13.3 ماه بود).
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که شواهد مبنی بر تاثیر مداخلات بر عوارض بیماری قلبی‌عروقی نادر است، فقط یک کارآزمایی این موارد را گزارش کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، مرگ‌ومیر به هر علتی را گزارش نکردند. مداخلات عوامل خطرساز چندگانه ممکن است فشار خون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک، شاخص توده بدنی و اندازه دور کمر را کاهش دهند. هیچ تفاوتی را در مصرف میوه و سبزیجات بیشتر، نرخ ترک سیگار، اندازه‌گیری قند خون در دو تا سه ماه گذشته، قند خون ناشتا، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (high density lipoprotein; HDL)، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low density lipoprotein; LDL) و کلسترول تام به دست نیاوردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، گزارشی را از آسیب ناشی از درمان ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند در معرض خطر سوگیری قرار داشتند و زمانی که داده‌ها را آنالیز کردیم، نتایج مطالعات تغییر یافت. یافته‌های ما باید با احتیاط تفسیر شوند.
با توجه به شواهد محدودی که در حال حاضر در دسترس است، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی مداخلات عوامل خطرساز چندگانه بر ترکیبی از رویدادهای CVD و مورتالیتی داشته باشیم. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات عوامل خطرساز چندگانه ممکن است سطوح فشار خون، شاخص توده بدنی و اندازه دور کمر را در جمعیت‌هایی که در محیط‌های LMIC از نظر هیپرتانسیون و دیابت در معرض خطر بالا قرار دارند، کاهش دهند. ناهمگونی قابل‌توجهی بین کارآزمایی‌ها وجود داشت، کارآزمایی‌ها کوچک و دارای خطر سوگیری بودند. انجام مطالعات بزرگ‌تر با دوره‌های پیگیری طولانی‌تر برای تائید اینکه مداخلات عوامل خطرساز چندگانه منجر به کاهش رویدادهای CVD و مورتالیتی در محیط‌های LMIC می‌شوند یا خیر، مورد نیاز است.
در سال‌های اخیر، در بسیاری از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular diseases; CVDs) به طور تصاعدی افزایش یافته‌اند. تخمین زده می‌شود که حدود 80% از مرگ‌ومیرهای CVD در LMICها رخ می‌دهند. افراد ساکن در LMICها بیشتر در معرض عوامل خطر قلبی‌عروقی مانند دخانیات هستند، و اغلب به خدمات مراقبت سلامت موثر و عادلانه (از جمله خدمات تشخیص زودهنگام) دسترسی ندارند. شواهد به دست آمده از کشورهایی با سطح درآمد بالا نشان می‌دهد که برنامه‌های مداخله‌ای عوامل خطرساز چندگانه منجر به کاهش عوارض CVD نمی‌شوند. با توجه به افزایش بروز CVDها و آگاهی کمتر از سلامت CVD در LMICها، چنین برنامه‌هایی شاید تاثیرات مفیدی داشه باشند.
تعیین اثربخشی مداخلات عوامل خطرساز چندگانه (با یا بدون درمان دارویی) با هدف اصلاح عوامل خطر اصلی قلبی‌عروقی برای پیشگیری اولیه از CVD در LMICها.
در 27 جون 2014، (از ابتدا تا 27 جون 2014) کتابخانه کاکرین (CENTRAL؛ HTA؛ DARE؛ EED)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ سلامت جهانی (Global Health) و سه بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر، بررسی منابع را انجام دادیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در مورد مداخلات ارتقای سلامت برای دستیابی به تغییر رفتار (یعنی ترک سیگار، توصیه‌های غذایی، افزایش سطح فعالیت)، با یا بدون درمان‌های دارویی، انجام شده و هدف آنها تغییر بیش از یک عامل خطر قلبی‌عروقی (یعنی رژیم غذایی، کاهش فشار خون، سیگار کشیدن، کلسترول تام خون یا افزایش فعالیت بدنی) در یک دوره پیگیری حداقل شش ماهه در LMICها بود.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌های دو-حالتی را با استفاده از خطرات نسبی (RRs) و داده‌های پیوسته را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) ترکیب کرده و همه نتایج را با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه دادیم. پیامد اولیه ترکیبی بود از رویدادهای کشنده و غیر-کشنده بیماری قلبی‌عروقی.
سیزده کارآزمایی معیارهای ورود را داشته و وارد این مرور شدند. همه مطالعات حداقل در یک زمینه خطر سوگیری نامشخصی داشتند. برخی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری برای تولید تصادفی توالی (دو کارآزمایی)، پنهان‌سازی تخصیص (دو کارآزمایی)، کورسازی ارزیابان پیامد (یک کارآزمایی) و داده‌های ناقص پیامد (یک کارآزمایی) بودند. مدت و محتوای مداخلات عوامل خطرساز چندگانه در کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان سالم و 11 کارآزمایی دیگر افرادی را با خطرات مختلف CVD، مانند شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون شناخته‌شده و دیابت نوع 2، به کار گرفتند. فقط یک مطالعه گزارش داد که پیامدهای CVD و مداخلات عوامل خطرساز چندگانه بروز حوادث قلبی‌عروقی را کاهش ندادند (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.07؛ 232 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ این نتیجه غیر-دقیق است (فاصله اطمینان گسترده و حجم نمونه کوچک) و نتیجه‌گیری قابل اعتماد را دشوار می‌کند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، مورتالیتی به هر علتی را گزارش نکردند. تاثیر تجمعی نشان‌دهنده کاهش فشار خون سیستولیک (MD؛ 6.72- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 9.82- تا 3.61-؛ I² = 91%؛ 4868 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، فشار خون دیاستولیک (MD؛ 4.40- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.47- تا 2.34-؛ I² = 92%؛ 4701 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، شاخص توده بدنی (MD؛ 0.76- کیلوگرم/متر مربع؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.22-؛ I² = 80%؛ 2984 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و اندازه دور کمر (MD: -3.31؛ 95% CI؛ 4.77- تا 1.86-؛ I² = 55%؛ 393 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) به نفع مداخلات عوامل خطرساز چندگانه بود، اما ناهمگونی قابل‌توجهی وجود داشت. شواهد کافی برای تعیین تاثیر این مداخلات بر مصرف میوه یا سبزیجات، ترک سیگار، هموگلوبین گلیکوزیله، قند خون ناشتا، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (high density lipoprotein; HDL)، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low density lipoprotein; LDL) و کلسترول تام وجود نداشت. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، عوارض جانبی را گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.