سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات مراقبت تسکینی اولیه بر کیفیت زندگی، بقا، افسردگی، و شدت نشانه در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته چه هستند؟
پیشینه
اغلب، سرطان در مرحله دیر تشخیص داده می‌شود، و این بیماری ممکن است طی درمان ضد-سرطان پیشرفت کند. بیماران می‌توانند شروع یا ادامه درمان ضد-سرطان را با هزینه بالقوه عوارض جانبی وارد کنند. مراقبت استاندارد به این معنی است که مراقبت تسکینی با نزدیک شدن به پایان زندگی به همه بیماران پیشنهاد می‌شود. با این حال، بیماران ممکن است بتوانند مراقبت تسکینی را بسیار زودتر دریافت کنند. این رویکرد، که به نام مراقبت تسکینی اولیه شناخته می‌شود، در همان زمان، یا اندکی بعد از تشخیص سرطان پیشرفته شروع می‌شود. مراقبت تسکینی اولیه اغلب با درمان ضد-سرطان مانند شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی ترکیب می‌شود. مراقبت تسکینی اولیه، که توسط متخصص انکولوژی یا تیم‌های تخصصی ارائه می‌شود، شامل برقراری ارتباط با بیماران در مورد پیش‌آگهی، برنامه‌ریزی برای مراقبت پیشرفته، و ارزیابی و کنترل نشانه است.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر 2016، کارآزمایی‌های بالینی را در زمینه مراقبت تسکینی اولیه در بزرگسالان مبتلا به سرطان پیشرفته جست‌وجو کردیم. هفت مطالعه را وارد کردیم و 20 مطالعه در حال انجام را یافتیم. اکثر مطالعات به طور میانگین شرکت‌کنندگان بالای 65 سال را، که با انواع تومورهای مختلف تشخیص داده شدند و در مراکز مراقبت عالی در شمال امریکا درمان دریافت کردند، وارد کردند. اکثر این مطالعات، مراقبت تسکینی اولیه را با مراقبت استاندارد انکولوژیکال (standard oncological care) (سرطان) مقایسه کردند. تمام مطالعات توسط سازمان‌های دولتی حمایت مالی شدند.
نتایج کلیدی
هنگامی که در یک متاآنالیز با یکدیگر ارزیابی شدند، مطالعات نشان دادند که در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته، مراقبت تسکینی اولیه ممکن است کیفیت زندگی را کمی افزایش دهد. این موضوع ممکن است شدت نشانه را به میزان کمی کاهش دهد. تاثیرات بر بقا و افسردگی نامطمئن است. یک مطالعه واحد تاثیرات جانبی (عوارض جانبی) را گزارش کرد، به عنوان مثال، درد بیشتر و کاهش اشتها. برای شش مطالعه باقی‌مانده، اطلاعات در مورد عوارض جانبی منتشر نشده، اما نویسندگان کارآزمایی به ما گفتند که هیچ موردی را مشاهده نکرده‌اند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط و بالا. شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما اطمینان کمی به نتایج داریم. شواهد با قطعیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.. ما دریافتیم که قطعیت شواهد برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شدت نشانه پائین و برای افسردگی و بقا بسیار پائین است. بنا به دلایل مختلف، مانند، مشکلاتی که در روش انجام مطالعات اتفاق افتاد، تفاوت بین مطالعات، و تعداد کم مطالعات، قطعیت شواهد را کاهش دادیم. هنوز در مورد تاثیرات مراقبت تسکینی اولیه نامطمئن هستیم؛ بنابراین باید این نتایج را با احتیاط تفسیر کنیم. اگر مطالعات منتشر شده، و در حال انجام شواهد بیشتری را ارائه دهند، این موضوع ممکن است بر میزان اطمینان نتایج تاثیر بگذارد.
این مرور سیستماتیک با تعداد کمی از کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که مداخلات مراقبت تسکینی اولیه ممکن است تاثیر مفید بیشتری بر کیفیت زندگی و شدت نشانه در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته، نسبت به افرادی که فقط مراقبت معمول/استاندارد سرطان را دریافت می‌کنند، داشته باشد. اگر چه ما فقط اندازه تاثیرگذاری کوچکی یافتیم، ممکن است این تاثیر از لحاظ بالینی با مراحل پیشرفته بیماری با پیش‌آگهی محدود، مرتبط باشد، که در این صورت کیفیت زندگی بیشتر کاهش می‌یابد. در این نقطه، تاثیرات بر مرگومیر و افسردگی نامطمئن هستند. به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد موجود و تفاوت بین مطالعات با توجه به جمعیت شرکت‌کنندگان، مداخلات، و روش‌ها، باید نتایج فعلی را با احتیاط تفسیر کنیم. امروزه پژوهش بیشتری در حال انجام است که تصویر واضحی را از تاثیر و اندیکاسیون‌های خاص مراقبت تسکینی اولیه ارائه می‌دهند. نتایج آینده از چندین مطالعه در حال انجام (تعداد: 20) و مطالعات در انتظار ارزیابی (تعداد: 10) ممکن است اطمینان نتایج مطالعه را افزایش داده و منجر به تصمیم‌گیری بهتری شوند. بر این اساس، مراقبت تسکینی اولیه در زمینه‌های تازه‌ای در حال ظهور است، و مطالعات خوب انجام شده مورد نیاز هستند تا مولفه‌های مراقبت تسکینی اولیه و درمان‌های کنترل را، پس از کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابان پیامد صراحتا توضیح دهند، و حوادث جانبی احتمالی را گزارش کنند.
سرطان غیر-قابل درمان، که اغلب به عنوان یک چالش عظیم برای بیماران، خانواده‌های آنها، و متخصصان پزشکی به شمار می‌رود؛ عمیقا بر بهزیستی (well-being) جسمانی و روانی‌اجتماعی بیمار تاثیر می‌گذارد. در مراقبت استاندارد سرطان، اگر مشخص شود که اصلاح درمان بیماری ناموفق بوده، هیچ درمانی را نتوان پیشنهاد داد، یا مرگومیر پیش‌بینی شود، اقدامات تسکینی به طور کلی آغاز می‌شود. در مقابل، مراقبت تسکینی اولیه، نخستین گام در مسیر بیماری است که به تشخیص سرطان غیر-قابل درمان منتهی می‌شود.
مقایسه تاثیرات مداخلات مراقبت تسکینی اولیه در برابر درمان با مراقبت معمول/استاندارد سرطان بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، افسردگی، شدت نشانه، و بقا در بزرگسالان با تشخیص سرطان پیشرفته.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ PsycINFO؛ OpenGrey (یک بانک اطلاعاتی برای منابع علمی خاکستری)، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را تا اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را بررسی کرده و استنادها را جست‌وجو کردیم، برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای (cRCT) در مورد خدمات مراقبت تسکینی حرفه‌ای که مراقبت جامع را برای بزرگسالان در مراحل اولیه پیشرفت سرطان ارائه یا هماهنگ کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم، داده‌ها را استخراج، و اطلاعاتی را در مورد حوادث جانبی گردآوری کردیم. برای سنتز کمّی (quantitative synthesis)، نتایج مربوط به پیامدهای اولیه خودمان را بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بقا (نسبت خطر مرگومیر)، افسردگی، و شدت نشانه را در مطالعات در متاآنالیزها (meta-analysis) با استفاده از مدل واریانس معکوس اثرات-تصادفی ترکیب کردیم. تاثیرات تجمعی را بر اساس تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs؛ یا Hedges' adjusted g) بیان کردیم. قطعیت شواهد را در سطح پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای را وارد کردیم که با هم 1614 شرکت‌کننده را به کار گرفتند. چهار مطالعه، مداخلات انجام شده توسط تیم‌های ویژه مراقبت تسکینی را ارزیابی کردند، و مطالعات باقی‌مانده مدل‌های مراقبت هماهنگ شده را ارزیابی کردند. به طور کلی، به جز سوگیری انتخاب احتمالی در سه مطالعه و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در یک مطالعه، همراه با اطلاعات ناکافی در مورد کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابی پیامد در شش مطالعه، خطر سوگیری در سطح مطالعه اغلب پائین بود.
در مقایسه با مراقبت معمول/استاندارد سرطان به تنهایی، مراقبت تسکینی اولیه به طور معنی‌داری کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را با اندازه تاثیرگذاری کوچک بهبود بخشید (SMD: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.38؛ شرکت‌کنندگان تجزیه‌وتحلیل شده پس از درمان: 1028؛ شواهد با قطعیت پائین). همانطور که در واحدهای طبیعی مجددا بیان شد (تغییر مطلق در نمرات ارزیابی عملکردی درمان عمومی سرطان (Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G)، نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به طور میانگین 4.59 نقطه (95% CI؛ 2.55 تا 6.46) بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده مراقبت تسکینی اولیه نسبت به شرکت‌کنندگان کنترل بیشتر افزایش یافت. داده‌های مربوط به بقا، که از چهار مطالعه با مجموع 800 شرکت‌کننده به دست آمد، تفاوتی در اثربخشی نشان ندادند (نسبت خطر مرگومیر: 0.85؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سطوح نشانه‌های افسردگی میان افراد دریافت کننده مراقبت تسکینی اولیه، تفاوت معنی‌داری با سطوح نشانه‌های افسردگی افراد دریافت کننده مراقبت معمول/استاندارد سرطان نداشت (پنج مطالعه؛ SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.03؛ شرکت‌کنندگان تجزیه‌وتحلیل شده پس از درمان: 762؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج به دست آمده از هفت مطالعه که 1054 شرکت‌کننده را پس از درمان تجزیه‌وتحلیل کردند، تاثیر کمی بر شدت نشانه نشان داد که این تاثیر در مراقبت تسکینی اولیه در مقایسه با وضعیت کنترل به طور قابل توجهی پائین‌تر است (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.10-؛ شواهد با قطعیت پائین). نوع مدل مورد استفاده برای ارائه مراقبت تسکینی اولیه، تاثیری بر نتایج مطالعه نداشت. یک RCT حوادث جانبی بالقوه مراقبت تسکینی اولیه را گزارش کرد، مانند درصد بالای شرکت‌کنندگان با نمرات شدید درد و اشتهای کم؛ شش مطالعه باقی‌مانده حوادث جانبی را در نشریات پژوهشی گزارش نکردند. در این شش مطالعه، محققان اصلی اعلام کردند که هیچ گونه حادثه جانبی را مشاهده نکرده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.