سوال مطالعه مروری
شواهد را درباره تاثیر اکسید نیتروژن به عنوان بخشی از بی‌هوشی عمومی بر خطر وقوع هوشیاری اتفاقی حین بی‌هوشی در افراد پنج سال به بالا و تحت عمل جراحی مرور کردیم.
پیشینه
هوشیاری اتفاقی در طول بی‌هوشی عمومی به حالتی گفته می‌شود که فرد به طور اتفاقی طی عمل جراحی و تحت بی‌هوشی عمومی هوشیار می‌شود و به محض بیدار شدن، می‌تواند این رویداد را به یاد آورد. هوشیاری اتفاقی یک رویداد غیر-معمول است، اما می‌تواند برای بیمار و پزشکان بسیار ناخوشایند و آزاردهنده باشد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از اکسید نیتروژن ممکن است خطر بروز هوشیاری اتفاقی را افزایش دهد. با این حال، منابع علمی و شواهد در این زمینه متناقض هستند، زیرا در برخی از مطالعات هیچ تغییری در این باره مشاهده نشد، اما برخی دیگر از کاهش خطر هوشیاری در افراد بی‌هوش‌شده با اکسید نیتروژن حکایت داشتند.
تاریخ جست‌وجو
مطالعات را در دسامبر سال 2015 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
تعداد 15 مطالعه را وارد کردیم. این مطالعات 3520 نفر را تحت پوشش قرار دادند. اگرچه بیشتر مطالعات کمتر از 120 شرکت‌کننده داشتند و کوچک تلقی می‌شدند، دو مطالعه بزرگ‌تر وجود داشتند که 2012 و 671 شرکت‌کننده را در خود جای دادند. در بسیاری از عناصر مهم مطالعات تفاوت چشمگیری وجود داشت، شامل نوع بی‌هوشی مورد استفاده و سطح اکسید نیتروژن به‌کار رفته.
هیچ‌یک از مطالعات برای اندازه‌گیری هوشیاری اتفاقی طراحی نشدند، بلکه به عنوان پیامد ثانویه اندازه‌گیری شدند. با اینکه 3520 شرکت‌کننده در این مطالعات حضور داشتند، فقط سه گزارش درباره به‌هوش آمدن شرکت‌کنندگان به ثبت رسید. این موارد در دو مطالعه گزارش شدند، و یکی از آنها به دلیل اشتباه در پروسیجر بی‌هوشی رخ داد.
نه مطالعه گزارش کردند که منابع مالی برای تحقیق از کجا به دست آمده بود. دو مورد توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند که نشان‌دهنده یک سوگیری بالقوه است، در حالی که پنج مورد از طریق دانشگاه‌ها یا کمک‌های مالی تحقیقات سلامت دولتی یا یک موسسه خیریه تامین مالی شدند که خطر سوگیری را محدود می‌کند. در دو مطالعه باقی‌مانده نیز گزارش شد که هیچ تضاد منافعی وجود ندارد، ضمن اینکه خطر سوگیری در این مطالعات نیز کاهش یافت.
کیفیت شواهد
با توجه به مسائل بی‌خطری مداخله، همه متخصصان بی‌هوشی باید می‌دانستند که چه نوع بی‌هوشی مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، این بدان معنا است که نتایج مطالعه ممکن است سوگیری داشته باشند. شاخص‌های دیگر به دلیل فقدان اطلاعات لازم، از خطر پائین سوگیری یا خطر نامعلوم حکایت داشتند. کیفیت شواهد نیز به دلیل نبود گزارش از یکی از شرکت‌کنندگانی که به‌هوش آمد، در سطح پائین است.
نتیجه‌گیری‌ها
امکان نتیجه‌گیری از این مطالعه مروری میسر نیست. حجم نمونه مطالعات عمدتا بسیار کوچک بود، و فقط دو مطالعه همه رویدادها را گزارش کردند. به دلیل فقدان شواهد قوی، از سوال مطالعه مطالعه مروری پشتیبانی نمی‌شود. تاثیر اکسید نیتروژن به سختی مشاهده شد، زیرا حجم نمونه کوچک بود.
امکان نتیجه‌گیری از این مطالعه مروری میسر نیست. مطالعات وارد شده عمدتا کوچک (کمتر از 120 شرکت‌کننده) بوده و برآوردهای محدودی در خصوص میزان تاثیر مداخله وجود داشت، زیرا فقط دو مطالعه به گزارش رویدادها پرداختند. در نتیجه نمی‌توانیم تعیین کنیم که استفاده از اکسید نیتروژن در بی‌هوشی عمومی موجب افزایش یا کاهش خطر بروز هوشیاری حین جراحی می‌شود یا تاثیری بر آن ندارد.
هوشیاری اتفاقی حین بی‌هوشی عمومی (accidental awareness during general anaesthesia; AAGA) زمانی رخ می‌دهد که بیمار ناخواسته طی فرآیند بی‌هوشی عمومی، هوشیار می‌شود و پس از آن به صورت صریح و روشن این رویداد را به یاد می‌آورد. بروز برآوردها از AAGA متفاوت است، متداول‌ترین برآورد به یک تا دو مورد در هر 1000 مورد بی‌هوشی عمومی اشاره دارد. شواهد مربوط به استفاده از اکسید نیتروژن و افزایش خطر بروز AAGA، از داده‌های مطالعات مشاهده‌ای به دست آمده، اما منابع علمی در این زمینه تناقض دارند، زیرا برخی از مطالعات از تاثیر حفاظتی اکسید نیتروژن حکایت دارند.
بررسی تاثیر بی‌هوشی عمومی شامل استفاده از اکسید نیتروژن بر خطر AAGA در بیماران پنج سال و بالاتر.
در این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ((www.clinicaltrials.gov)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/network/en/)؛ و Current Controlled Trials (www.isrctn.com/)) را برای یافتن مطالعات واجد شرایط در 9 دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم. افزون بر این، با استفاده از مقالات کلیدی شناسایی‌شده، به جست‌وجوی استنادی (forward and backward citation) متقدم و متاخر پرداختیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای- تصادفی‌سازی شده، با حضور شرکت‌کنندگان پنج سال یا بالاتر در نظر گرفتیم که تحت بی‌هوشی عمومی در جراحی‌های گوناگون قرار گرفتند.
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان تحت بی‌هوشی عمومی شامل اکسید نیتروژن برای نگهداری در غلظت حداقل 30% قرار گرفتند، و با شرکت‌کنندگانی مقایسه شدند که در طول بی‌هوشی عمومی اکسید نیتروژن دریافت نکردند. گروه مداخله می‌بایست اکسید نیتروژن را هم‌زمان با داروی بی‌هوشی دیگر دریافت می‌کرد. مطالعاتی را از بررسی حذف کردیم که در آنها عمق بی‌هوشی بین بازوهای مطالعه متفاوت بود. برای گنجاندن در مرور، مطالعات می‌بایست در روش‌های خود بیان می‌کردند که برای ارزیابی AAGA برنامه‌ریزی کرده‌اند. این را در قالب زمانی تعریف کردیم که بیمار طی یک پروسیجر انجام شده با بی‌هوشی عمومی هوشیار می‌شود و متعاقبا این رویداد را به صراحت یادآوری می‌کند.
برای شناسایی مطالعات، از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. به استخراج داده‌ها پرداختیم و «خطر سوگیری (bias)» را با استفاده از بانک اطلاعاتی Covidence ارزیابی کردیم.
تعداد 15 مطالعه را وارد کردیم. تعداد کل شرکت‌کنندگان آنالیز شده برابر 3520 نفر بودند. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند و کمتر از 120 شرکت‌کننده را در خود گنجاندند، هر چند دو مطالعه بزرگ‌تر شامل تعداد 2012 و 671 شرکت‌کننده بودند. تفاوت‌های چشمگیری در بسیاری از ویژگی‌های مطالعه، مانند داروهای بی‌هوشی مورد استفاده، وجود داشت. غلظت اکسید نیتروژن بین 50% و 70% در نوسان بود، و نیمی از مطالعات از علائم بالینی و تغییرات همودینامیک برای پایش عمق بی‌هوشی استفاده کردند.
از آنجا که این امکان وجود نداشت تا متخصص بی‌هوشی به‌طور کورسازی شده داروی بی‌هوشی را به‌کار ببرد، خطر سوگیری عملکرد را در تمام مطالعات در حد بالا درجه‌بندی کردیم، از این رو، کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE و به دلیل خطر سوگیری، یک سطح تنزل دادیم. با توجه به فقدان اطلاعات، انواع دیگر سوگیری عموما در حد پائین یا نامشخص بودند.
هیچ‌یک از مطالعات برای اندازه‌گیری AAGA به عنوان پیامد اولیه طراحی نشدند، و بنابراین، به لحاظ آماری توانایی لازم را برای پاسخ به سوال مطالعه مروری نداشتند. با وجود حضور 3520 شرکت‌کننده، فقط سه مورد هوشیاری در دو مطالعه گزارش شد. در یک مطالعه، نقص فنی عامل بروز این رویداد بود. با توجه به نادر بودن چنین رویدادهایی، تجمیع داده‌ها را مناسب ندیدیم، و بنابراین، به دلیل عدم-دقت و با استفاده از روش GRADE، سطح کیفیت شواهد را یک درجه دیگر تنزل دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.