روش‌های روان‌درمانی برای درمان اختلال هراس با یا بدون آگورافوبیا

چرا این مرور مهم است؟

افراد بسیاری از اختلال پانیک (panic disorder) رنج می‌برند. اختلال پانیک می‌تواند به تنهایی یا همراه با آگورافوبیا (agoraphobia) رخ دهد. افراد با تجربه اختلال پانیک دچار حملات پانیک تکرار شونده می‌شوند. در طول حمله پانیک افراد احساس شروع ناگهانی ترس شدید در کنار یک سری نشانه‌های جسمانی مانند ضربان تند قلب، درد قفسه سینه، تعریق، لرزش، احساس سبکی سر، گُرگرفتگی، سوزش معده، غش و تنگی نفس دارند. افراد مبتلا به آگورافوبیا دچار احساس ترس شدید از بروز یک حمله پانیک گسترش یابنده در موقعیتی که فرار از آن، مشکل یا شرم‌آور است، می‌شوند. این ترس اغلب به اجتناب از چنین موقعیت‌هایی منجر می‌شود.

بسیاری از انواع مختلف گفتگودرمانی (talking therapies) برای درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا استفاده می‌شود. با این حال مشخص نیست که گفتگودرمانی‌های خاص موثرتر از شیوه‌های دیگر درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا هستند یا خیر. در این مرور، اثربخشی انواع مختلف گفتگودرمانی را مقایسه کردیم.

چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟

افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا.

دوستان و خانواده افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا.

پزشکان عمومی، روانپزشکان و روانشناسان.

متخصصانی که در مراکز خدمات سلامت روان بزرگسالان کار می‌کنند.

این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟

آیا هیچ کدام از روش‌های روان‌درمانی وارد شده در مرور موثرتر از سایر روش‌ها می‌باشند و بهتر از روش‌های دیگر در کاهش سریع نشانه‌های پانیک/آگورافوبیا تحمل می‌شوند؟

آیا هر کدام از روش‌های روان‌درمانی وارد شده در مرور، رسیدن به پیامدهای بهتری را یک سال پس از خاتمه آن تضمین می‌کنند؟

چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟

بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا 16 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم تا تمام مطالعات (به ویژه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) مربوط به نقش گفتگودرمانی در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا را بیابیم. برای انتخاب شدن در این مرور، مطالعات باید حتما شامل افراد با تشخیص قطعی اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا می‌بودند.

ما 60 مطالعه را در این مرور گنجاندیم. پنجاه‌وچهار مورد از مطالعات وارد شده (شامل 3021 شرکت‌کننده) در آنالیزهای عددی استفاده شدند. نویسندگان مرور، کیفیت کلی مطالعات را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردند.

شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟

نتایج حاصل از این مرور نشان می‌دهد که به طور کلی گفتگودرمانی موثرتر از عدم درمان است. هیچ شواهد قوی برای حمایت از یک شیوه گفتگودرمانی نسبت به سایر درمان‌های اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا در بزرگسالان وجود ندارد. با این حال، برخی شواهد با کیفیت پائین به نفع درمان شناختی رفتاری (CBT)، درمان روان‌پویشی و روان‌درمانی حمایتی در مقایسه با سایر درمان‌های گفتگومحور برای بهبودی کوتاه‌-مدت و کاهش کوتاه‌-مدت نشانه‌ها هستند. نتایج مربوط به روان‌درمانی حمایتی باید به هر حال به دلیل مقدار کم شواهد موجود در مورد این نوع درمان با احتیاط تفسیر شوند. از سوی دیگر، فراتر از شواهد مرتبط به اثربخشی، درمان روان‌پویشی هم نتایج امیدوار کننده‌ای از نظر تحمل‌پذیری نشان داد: به عنوان یک راه برای ارزیابی اینکه چگونه افراد به خوبی گفتگودرمانی را تحمل می‌کنند، نرخ انصراف در کوتاه‌-مدت را ارزیابی کردیم. ما دریافتیم که در درمان‌های روان‌پویشی و موج سوم CBT، میزان انصراف کمتر است که نشان می‌دهد افراد این درمان‌ها را بهتر از سایر درمان‌ها تحمل می‌کنند.

در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟

انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا لازم است تا بتوان به طور کامل اثربخشی شیوه‌های گوناگون گفتگودرمانی را مقایسه کرد. به طور خاص، مطالعات جدید بیشتری که مقایسه درمان‌های گفتگومحور CBT، درمان روان‌پویشی و روان‌درمانی حمایتی را در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، مقایسه کنند، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ گونه شواهد با کیفیت بالا و صریح برای حمایت از یک درمان سایکولوژیکال در مقایسه با سایر روش‌ها برای درمان اختلال هراس با یا بدون آگورافوبیا در بزرگسالان وجود ندارد. با این حال، نتایج نشان می‌دهد که CBT - بیشترین روش مطالعه شده میان درمان‌های سایکولوژیکال وارد شده در مرور- اغلب نسبت به سایر روش‌های درمانی ارجحیت دارد، اگرچه اندازه تاثیرگذاری کوچک بوده و سطح دقت اغلب ناکافی و یا از لحاظ بالینی غیر-متناسب بود. در تنها دو مطالعه در دسترس که در آنها PD بررسی شده بود، این درمان نتایج امیدوارکننده‌ای نشان داده بود، هرچند پژوهش بیشتر به منظور افزایش اطلاعات درباره اثربخشی نسبی PD با توجه به CBT مورد نیاز است. علاوه بر این، به نظر می‌رسید که PD بهترین میزان تحمل (از نظر انصراف ST) را میان درمان‌های روان‌شناختی دارد. به طور غیر-منتظره‌ای، شواهدی در حمایت از اثربخشی روان‌درمانی احتمالی غیر-اختصاصی برای درمان اختلال هراس یافتیم، با این حال، نتایج مربوط به SP به دلیل تک بودن شواهد مربوط به این درمان باید با احتیاط تفسیر شوند، و مانند مورد PD، پژوهش بیشتری برای بررسی این موضوع مورد نیاز است. به نظر نمی‌رسد شناخت‌درمانی جایگزین معتبری برای CBT به عنوان درمان خط اول برای بیماران مبتلا به اختلال هراس با یا بدون آگورافوبیا باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال پانیک (panic disorder) با بروز حملات غیر-منتظره و تکرار شونده پانیک، دوره‌های مجزای ترس یا اضطراب که شروع سریع دارند و با نشانه‌هایی چون ضربان سریع قلب، درد قفسه سینه، عرق کردن و لرز همراه هستند، شناخته می‌شود. اختلال پانیک در جامعه عمومی شایع و شیوع آن در کل زندگی 1% تا 4% است. نتایج متاآنالیز (meta-analysis) قبلی کاکرین نشان داده بود که درمان‌های سایکولوژیکال (یا به تنهایی یا همراه با درمان دارویی) می‌توانند به عنوان خط اول درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia) استفاده شود. به هرحال، هنوز مشخص نیست که برخی درمان‌های سایکولوژیکال می‌توانند نسبت به سایر داروها ارجح دانسته شوند یا خیر. برای پاسخ به این سوال، در این مرور یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis; NMA) انجام دادیم، که در آن هشت شکل مختلف درمان‌های سایکولوژیکال و سه فرم شرایط کنترل شده را با هم مقایسه کردیم.

اهداف: 

بررسی اثربخشی و مقبولیت مقایسه‌ای درمان‌های مختلف سایکولوژیکال و شرایط کنترل شده متفاوت برای بیماری پانیک، با یا بدون آگورافوبیا، در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوهای اصلی را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی CCDANCTR (پایگاه‌های ثبت مطالعات و منابع) در تمام سال‌ها تا 16 مارچ 2015 انجام دادیم. جست‌وجوهای تکمیلی را در PubMed و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها انجام دادیم. جست‌وجوهای تکمیلی شامل فهرست منابع مطالعات وارد شده، ایندکس‌های استنادی، ارتباطات شخصی با نویسندگان تمام مطالعات وارد شده و جست‌وجوهای در منابع علمی منتشر نشده در OpenSIGLE انجام شد. هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کلیه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط با موضوع را که بر بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا متمرکز بود، در این مرور وارد کردیم. درمان‌های سایکولوژیکال زیر را در نظر گرفتیم: آموزش روانی (psychoeducation; PE)، روان‌درمانی حمایتی (supportive psychotherapy; SP)، درمان فیزیولوژیکی (physiological therapies; PT)، رفتار درمانی (behaviour therapy; BT)، درمان شناختی (cognitive therapy; CT)، درمان شناختی رفتاری (cognitive behaviour therapy; CBT)، موج سوم CBT (یا 3W) و درمان روان‌پویشی (psychodynamic therapies; PD). هر دو شکل فردی و گروهی را در مرور گنجاندیم. درمان باید به صورت رو-در-رو انجام شده باشد. مداخلات مقایسه کننده‌ای که برای این مرور در نظر گرفته شدند عبارتند از: عدم درمان (no treatment; NT)، فهرست انتظار (wait list; WL) و توجه/سایکولوژب دارونما (placebo) (attention/psychological placebo; APP). برای این مرور چهار پیامد کوتاه-مدت (ST)، (بهبودی ST؛ پاسخ ST؛ انصراف از درمان ST؛ پیشرفت ST در یک مقیاس پیوسته) و یک پیامد طولانی-مدت (LT) (بهبود/پاسخ LT) در نظر گرفته شد .

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

در گام اول، یک جست‌وجوی سیستماتیک در همه مقالات مرتبط با استفاده از معیارهای ورود در مطالعه انجام دادیم. برای هر پیامد، یک شبکه درمان بنا کردیم تا مشخص کنیم هر نوع درمان و هر مقایسه در منابع علمی موجود تا چه حد ارزیابی شده بود. سپس، برای هر مقایسه در دسترس، یک متاآنالیز اثرات-تصادفی انجام دادیم. پس از آن، به منظور سنتز شواهد مستقیم در دسترس با شواهد غیر-مستقیم، و به دست آوردن تخمین اندازه تاثیرگذاری کلی برای هر جفت درمان احتمالی در شبکه، یک متاآنالیز شبکه‌ای انجام دادیم. در نهایت، یک رتبه‌بندی احتمالاتی از درمان‌های مختلف روانی و شرایط کنترل شده برای هر پیامد را محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

1432 منبع را شناسایی دادیم که پس از غربالگری، 60 مطالعه را در آنالیز کیفی نهایی گنجاندیم. از میان آنها، 54 مطالعه (شامل 3021 بیمار) در آنالیز کمّی هم گنجانده شدند. با توجه به آنالیزهای اولیه برای پیامدهای اولیه (بهبودی کوتاه-مدت)، اکثر مطالعات شامل درمان‌های روانشناختی عبارت بودند از CBT (32 مطالعه) و به دنبال آن BT (12 مطالعه)، PT (10 مطالعه)، CT (سه مطالعه)، SP (سه مطالعه) و PD (دو مطالعه).

کیفیت شواهد برای کلیت شبکه در تمام پیامدها در سطح پائین بود. کیفیت شواهد با توجه به پیامد برای CBT در برابر NT؛ CBT در برابر SP و CBT در برابر PD پائین تا بسیار پائین بودند. اکثریت مطالعات وارد شده در مورد خطر سوگیری (bias) با توجه به روند تصادفی‌سازی وضعیت نامشخصی داشتند. ما دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده دارای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری تشخیص پُر-خطر بودند. هم‌چنین پیامد انتخابی سوگیری گزارش‌دهی را یافتیم و شدیدا به سوگیری انتشار مشکوک شدیم. در نهایت، دریافتیم که تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده در خطر بالای سوگیری ناشی از تعصب پژوهشگران قرار دارند.

در مجموع به نظر می‌رسید که شبکه به خوبی اتصال یافته، اما به طور کلی فاقد توان تشخیص هر گونه ناهمگونی مهم بین شواهد مستقیم و غیر-مستقیم بود. شواهد نشانگر برتری درمان‌های روانی بر حالت‌های WL بود، اگرچه این یافته‌ها با شواهد تاثیرات مطالعه کوچک (small study effects; SSE) تشدید می‌شد. NMAها برای بهبودی ST، پاسخ ST و پیشرفت ST در یک مقیاس پیوسته حاکی از وجود شواهد خوب تکرار شونده به نفع CBT بود؛ هم‌چنین برخی شواهد پراکنده اما مرتبط به نفع PD و SP، در مقایسه با سایر درمان‌ها بود. در مورد انصراف ST؛ PD و 3W تحمل‌پذیری بهتری نسبت به سایر روش‌های روان‌درمانی در کوتاه‌-مدت نشان داده شد. در طولانی-مدت، CBT و PD بالاترین سطح بهبودی/پاسخ را نشان دادند که پیشنهاد کننده این موضوع است که تاثیرات این دو درمان با توجه به سایر روش‌های روان‌درمانی، ممکن است باثبات‌تر باشند. با این حال، تمام تفاوت‌های ذکر شده بین درمان‌های فعال باید با توجه به این نکته تفسیر شوند که در بسیاری از موارد اندازه تاثیرگذاری کوچک و/یا نتایج غیر-دقیق بوده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری