ترانسفیوژن‌های پلاکت برای درمان خونریزی در مقایسه با ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری از خونریزی، در مبتلایان به بدخیمی خونی دریافت کننده درمان شدید و فشرده

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به این که تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت در بیماران دچار شمارش پلاکت پائین که دچار خونریزی هستند، تاثیرگذار و ایمن است یا خیر (به صورت درمانی) و نیز اثربخشی و ایمنی ترانسفیوژن‌های پلاکت را به‌طور منظم برای پیشگیری از خونریزی (پروفیلاکسی) ارزیابی کردیم. جمعیت هدف ما، آن دسته از مبتلایان به بدخیمی خونی بودند که تحت درمان‌های فشرده و شدید شیمی‌درمانی میلوساپرسیو (که باعث کاهش تولید سلول‌های خونی می‌شوند) یا پیوند سلول‌های بنیادی قرار داشتند.

پیشینه

افراد مبتلا به بدخیمی خونی، به دلیل ابتلا به بدخیمی ممکن است دچار افت تعداد پلاکت باشند. بدخیمی‌های خونی می‌توانند با شیمی‌درمانی و پیوند سلول‌های بنیادی درمان شوند، که احتمالا باعث افت شمارش پلاکت‌ها می‌شوند. ترانسفیوژن‌های پلاکت ممکن است برای پیشگیری از خونریزی در شرایطی که افت پلاکت به میزان کمتر از حد تعیین شده می‌رسد(به عنوان مثال 10 ضربدر 109/لیتر) یا ممکن است برای درمان خونریزی (مانند خونریزی از بینی طول کشیده یا کبودی‌های متعدد) تجویز شود. استفاده معمول از ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در این بیماران، قبلا توسط شواهدی با کیفیت بالا پشتیبانی نشده است.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. در این به‌روزرسانی، هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که به مقایسه تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت صرفا برای درمان خونریزی در برابر تجویز آنها به منظور پیشگیری و نیز درمان خونریزی پرداختند. یک کارآزمایی هنوز در حال بیماریابی است و هنوز کامل نشده‌اند. ما شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، با مجموع 1195 شرکت‏‌کننده مرور کردیم. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1978 و 2013 انجام شدند. پنج مورد از آنها شامل بزرگسالانی بودند که تحت شیمی‌درمانی یا پیوند سلول‌های بنیادی، به عنوان درمان سرطان‌های خونی، قرار داشتند. یک مورد از کارآزمایی‌ها، کودکانی را وارد کردند که به دلیل ابتلا به لوکمی، تحت شیمی‌درمانی بودند.

چهار مورد از شش مطالعه منابع مالی خود را گزارش کردند؛ آنها شامل حمایت‎‌های خیریه یا بودجه دولتی بودند.

نتایج کلیدی

ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی در بیمارانی که به دلیل بدخیمی‌های خونی یا عوامل درمانی آن، دچار افت شمارش پلاکت هستند، در مقایسه با تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت صرفا برای درمان خونریزی، ممکن است منجر به کاهش خونریزی شوند.

اگر ترانسفیوژن‌های پلاکت صرفا برای درمان خونریزی تجویز شوند، در برابر ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی، ممکن است خطر مرگ‌ومیر یا حوادث جانبی افزایش پیدا نکنند، اما شواهد کافی برای اطمینان در این مورد وجود ندارد.

تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت فقط در صورت وقوع خونریزی، احتمالا تعداد پلاکت‌های تجویزی را کاهش می‌دهد.

هیچ یک از شش مطالعه، اطلاعاتی را درباره پیامدهای کیفیت زندگی گزارش نکردند.

کیفیت شواهد

شواهد برای بیشتر یافته‌ها از کیفیت پائین یا متوسطی برخوردار بودند، زیرا بیماران و پزشکان آنها می‌دانستند که بیمار در چه بازویی قرار داده شده‌ است؛ مقایسه پیامدهای گزارش شده در این مطالعات دشوار بود، زیرا خونریزی به اشکال متفاوتی در آنها اندازه‌گیری و گزارش شد؛ و برخی از پیامدها دقیق نبودند، زیرا به کرات رخ ندادند (مانند مرگ‌ومیر).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهدی را با درجه پائین تا متوسط پیدا کردیم که یک سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت در بیماران خونی که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT، ترومبوسیتوپنیک هستند، با افزایش خطر خونریزی مرتبط است. شواهد برای تعیین این که تفاوتی در میزان مورتالیتی وجود دارد یا خیر، ناکافی است و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان بروز حوادث جانبی بین یک سیاست صرف-درمانی ترانسفیوژن پلاکت و یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت وجود ندارد. سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت، با کاهش واضحی در تعداد اجزای تجویز شده پلاکت همراه است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در عملکرد نوین بالینی، ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی با نارسایی مغز استخوان مورد استفاده قرار می‌گیرند. اگرچه در 40 سال گذشته پیشرفت‌های قابل‌ توجهی در درمان با ترانسفیوژن پلاکت ایجاد شده، برخی از موارد همچنان بحث‌برانگیز هستند، خصوصا استفاده پروفیلاکتیک از ترانسفیوژن پلاکت در پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنی.

این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین‌بار در سال 2004 منتشر و در سال 2012 به‌روزرسانی شد و چهار پرسش جداگانه را در بر ‌گرفت: استراتژی صرفا درمانی ترانسفیوژن پلاکت در برابر سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت؛ حد آستانه ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت؛ دوز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. اکنون ما این مرور را به چهار مرور کوچک‌تر تقسیم کرده و به‌طور جداگانه به این پرسش‌ها می‌پردازیم؛ این مرور، اولین قسمت از مرور اصیل است.

اهداف: 

تعیین این که سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت (تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت هنگام خونریزی بیمار) در بیماران مبتلا به اختلالات خونی تحت درمان با شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا پیوند سلول بنیادی، به همان اندازه سیاست ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت (ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری از خونریزی، معمولا زمانی که شمارش پلاکت به زیر میزان تعیین شده افت می‌کند)، تاثیرگذار و ایمن است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین، 2015، شماره 6)، MEDLINE (از 1946)، EMBASE (از 1974)، CINAHL (از 1937)، Transfusion Evidence Library (از 1950) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا 23 اپریل 2015 پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

RCTهای مربوط به ترانسفیوژن‌های کنسانتره پلاکت، آماده شده از واحدهای جداگانه خون کامل یا از طریق آفرزیس (apheresis) و استفاده از آنها برای پیشگیری یا درمان خونریزی در بیماران مبتلا به اختلالات بدخیم خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا تحت HSCT قرار می‌گیرند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت مورد RCT را شناسایی کردیم که به مقایسه ترانسفیوژن‌های درمانی پلاکت با ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک پلاکت در بیماران خونی تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT پرداختند. یک کارآزمایی هنوز ادامه دارد، و شش کارآزمایی واجد شرایط باقی می‌مانند با تعداد 1195 شرکت‌کننده. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1978 و 2013 انجام شدند و شرکت‏‌کنندگان از جمعیت‌های نسبتا قابل قیاس بیماران در آن ثبت‌نام شدند. ما توانستیم پنج مورد را از این مطالعات که شامل داده‌های جداگانه‌ای برای هر بازو بودند، منتقدانه ارزیابی کنیم، و در یک مطالعه که تعداد شرکت‌کنندگان را در هر بازوی درمانی گزارش نکرده بود، قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) نبودیم.

به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای هر پیامد، بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح پائین تا متوسط بود. هیچ‌یک از مطالعات وارد شده خطر پائین سوگیری در هر دامنه نداشتند، و تمام مطالعات شناسایی شده، با تهدیدهایی برای اعتبار خود روبه‌رو بودند. از نظر ما، فقط یک مطالعه در خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها به جز کورسازی قرار دارد.

دو RCT (801 شرکت‌کننده) طی 30 روز از شروع مطالعه، وقوع حداقل یک اپیزود خونریزی را گزارش کردند. به دلیل ناهمگونی آماری قابل توجه بین مطالعات، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم. ناهمگونی آماری دیده شده ممکن است مربوط به روش‌های مختلف مورد استفاده در مطالعات برای ارزیابی و درجه‌بندی خونریزی باشد. به نظر می‌رسد گروه‌های تشخیصی و درمانی زمینه‌ای بیمار نیز تا حدودی بر خطر خونریزی تاثیرگذار است. این مطالعات به‌طور جداگانه تاثیرگذاری مشابهی را نشان دادند، که یک استراتژی صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت، در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت، با افزایش خطر خونریزی بالینی قابل‌ توجهی همراه است. تعداد روزهای سپری شده با وقوع یک حادثه خونریزی قابل توجه از نظر بالینی به ازای هر شرکت‌کننده در گروه صرفا-درمانی نسبت به گروه پروفیلاکتیک بیشتر بود (یک RCT؛ 600 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای تعیین این که تفاوتی در تعداد شرکت‏‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید‌کننده زندگی بین یک سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن و یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت وجود دارد یا خیر، شواهد ناکافی بودند (دو RCT؛ 801 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 4.91؛ 95% CI؛ 0.86 تا 28.12؛ شواهد با کیفیت پائین). دو مورد RCT (801 شرکت‌کننده)، زمان سپری شده تا رخداد اولین اپیزود خونریزی را گزارش کردند. به دلیل ناهمگونی قابل‌ توجه بین مطالعات، نتوانستیم متاآنالیزی را انجام دهیم. هر دو مطالعه به صورت جداگانه نشان دادند که زمان سپری شده تا وقوع اولین اپیزود خونریزی در گروه صرفا-درمانی در مقایسه با گروه ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت، کوتاه‌تر بود.

شواهد برای تعیین تفاوت در مورتالیتی به هر علتی طی 30 روز از شروع مطالعه با استفاده از یک سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت، ناکافی بود (دو RCT؛ 629 شرکت‌کننده). مورتالیتی یک اتفاق نادر بود، و بنابراین به انجام مطالعات بزرگ‌تری نیاز است تا تأثیر این استراتژی‌های جایگزین را مشخص کنیم. کاهش واضح در تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده در بازوی صرفا-درمانی وجود داشت (دو RCT؛ 991 شرکت‌کننده؛ میانگین استاندارد شده کاهش: 0.50 ترانسفیوژن پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.37-؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ‌ یک از مطالعات، اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی گزارش نکردند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در فراوانی حوادث جانبی، از جمله واکنش‌های ترانسفیوژن، بین یک سیاست صرفا-درمانی ترانسفیوژن پلاکت و سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت به دست نیامد (دو RCT؛ 991 شرکت‌کننده؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.68)، هر چند که فاصله اطمینان گسترده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری