نقش مداخلات تغذیه‌ای در مدیریت درمانی درد شکمی راجعه در کودکان

سوال مطالعه مروری

شواهد مرتبط با اثرات مداخلات تغذیه‌ای را بر درد در کودکان سنین پنج تا 18 سال مبتلا به درد شکمی راجعه (recurrent abdominal pain; RAP) مرور کردیم.

پیشینه

درد راجعه شکمی، یا RAP، اصطلاحی است که برای اپیزودهای غیر-قابل توجیه درد معده یا شکم در کودکان استفاده می‌شود. درد راجعه شکمی یک وضعیت شایع است، و احتمالا اکثر کودکان مبتلا به آن با اقدامات ساده‌ای درمان می‌شوند. با این حال، انجام طیفی از درمان‌ها، مثل تغییر دادن عادت غذایی کودک با اضافه‌ کردن مکمل‌ها یا حذف یک ماده غذایی خاص، برای کاهش درد شکمی توصیه شده‌‌اند.

ویژگی‌های مطالعه

این شواهد تا جون 2016 به‌روز است.

نوزده مطالعه معیارهای ورود را داشتند، شامل 13 مطالعه از مداخلات پروبیوتیک‌ها و چهار مطالعه در مورد مداخلات فیبر. همچنین، یک مطالعه را از رژیم غذایی با محتوای پائین از موادی با نام FODMAPها (اولیگوساکاریدها، دی‌ساکاریدها، مونوساکاریدها و پلی‌اُل‌های تخمیرپذیر) و یک مطالعه را از رژیم بدون فروکتوز پیدا کردیم.

همه این مطالعات، مداخلات تغذیه‌ای را با دارونما یا کنترل مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها در هشت کشور انجام شده،‌ و شامل 1453 شرکت‌کننده در محدوده سنی پنج تا 18 سال بودند. اکثر کودکان از درمانگاه‌های سرپایی وارد مطالعه شدند. بیشتر مداخلات چهار تا شش هفته طول کشیدند.

نتایج کلیدی

پروبیوتیک‌ها

شواهدی را از 13 مطالعه پیدا کردیم که نشان داد پروبیوتیک‌ها ممکن است برای بهبود درد در کوتاه‌-مدت موثر باشند. اکثر مطالعات، پیرامون زمینه‌های دیگر مانند کیفیت زندگی روزمره گزارشی را ارائه نکردند. همچنین اثرات مضری، به جز خشکی دهان در یک مطالعه، گزارش نشد. به دلیل اینکه برخی از مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته، نتایج متفاوتی را نشان دادند، و در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند، سطح کیفیت شواهد را متوسط یا پائین در نظر گرفتیم.

مکمل‌های فیبری

شواهد روشنی را از بهبود درد در چهار مطالعه بررسی کننده مکمل فیبری پیدا نکردیم. اکثر مطالعات، پیرامون زمینه‌های دیگر مانند کیفیت زندگی روزمره گزارشی را ارائه نکردند. بروز عوارض جانبی گزارش نشد. تعداد مطالعات مکمل فیبری اندک بوده، و برخی از آنها خطر سوگیری بالایی داشتند. سطح کیفیت این شواهد را پائین در نظر گرفتیم.

رژیم‌های غذایی با محتوای پائین FODMAP

فقط یک مطالعه را یافتیم که اثربخشی رژیم‌های غذایی با محتوای پائین FODMAP را بر کودکان مبتلا به RAP ارزیابی کرد.

رژیم‌های بدون فروکتوز

فقط یک مطالعه به دست آمد که اثربخشی رژیم‌های بدون فروکتوز را بر کودکان مبتلا به RAP ارزیابی کرد.

نتیجه‌گیری

شواهدی را پیدا کردیم که نشان می‌داد پروبیوتیک‌ها ممکن است در کاهش درد در کودکان مبتلا به RAP در کوتاه‌-مدت کمک‌کننده باشند. بنابراین، پزشکان می‌توانند مداخلات پروبیوتیک را به عنوان بخشی از استراتژی مدیریت درمانی RAP در نظر بگیرند. برای درک میزان اثربخشی پروبیوتیک‌ها در دوره‌های زمانی طولانی‌تر و پیدا کردن بهترین پروبیوتیک از نظر کارکرد، به انجام کارآزمایی‌های بیشتری نیاز است.

هیچ شواهد متقاعد کننده‌ای را پیدا نکردیم که نشان دهد مکمل‌های فیبری در بهبود درد در کودکان مبتلا به RAP موثر هستند. به انجام مطالعات بزرگ‌تر و با کیفیت بالایی برای بررسی اثربخشی رژیم‌های حاوی فیبر و با محتوای پائین FODMAP نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌طور کلی، شواهدی را با کیفیت متوسط تا پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند پروبیوتیک‌ها ممکن است برای بهبود درد در کودکان مبتلا به RAP موثر باشند. بنابراین پزشکان می‌توانند مداخلات تجویز پروبیوتیک را به عنوان قسمتی از استراتژی مدیریت کلی RAP در نظر بگیرند. با این حال، برای ارزیابی پیامدهای طولانی‌-مدت‌تر و افزایش اطمینان در تخمین اندازه تاثیر مداخله، و نیز تعیین گونه و دوز مطلوب پروبیوتیک، به انجام کارآزمایی‌های بیشتری نیاز است. از سوی دیگر، پژوهش‌های آتی باید اثربخشی پروبیوتیک‌ها را بر کودکان با نشانه‌های مختلف، مانند کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر، نیز بررسی کنند.

فقط تعداد اندکی را از کارآزمایی‌ها از مداخلات مبتنی بر فیبر پیدا کردیم، که سطح کیفیت کلی شواهد موجود برای پیامدها در آن، پائین بود. بنابراین، هیچ شواهد متقاعد کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد مداخلات مبتنی بر فیبر درد را در کودکان مبتلا به RAP کاهش می‌دهد. برای بررسی مکمل‌های فیبری، به انجام RCTهایی با کیفیت بالا و با حضور تعداد بیشتری از شرکت‏‌کنندگان نیاز است. همچنین برای کمک به انتشار توصیه‌های مبتنی بر شواهد، لازم است کارآزمایی‌هایی در مورد رژیم‌های غذایی با محتوای پائین FODMAP و دیگر مداخلات تغذیه‌ای انجام شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این مطالعه، به‌روزشده مرور اصلی کاکرین است، که آخرین بار در سال 2009 منتشر شد (Huertas-Ceballos 2009). درد شکمی راجعه (recurrent abdominal pain; RAP)، شامل کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر (irritable bowel syndrome)، مشکلی است شایع که در 4% تا 25% کودکان سنین مدرسه دیده می‌شود. در معاینه فیزیکی یا بررسی‌های بیشتر در اکثر این کودکان، هیچ علت عضوی برای درد پیدا نمی‌شود. به منظور بهبود نشانه‌های RAP، روش‌های تغذیه‌ای بسیاری پیشنهاد شده‌، هم‌چون حذف مواد افزودنی از رژیم غذایی یا اضافه‌کردن مکمل‌هایی مثل فیبر یا پروبیوتیک‌ها.

اهداف: 

بررسی اثربخشی مداخلات غذایی در بهبود درد در کودکان سنین مدرسه مبتلا به RAP.

روش‌های جست‌وجو: 

در جون 2016، به جست‌وجو در CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ هشت بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم، همراه با بررسی منابع، جست‌وجو در استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات تغذیه‌ای را با دارونما (placebo) یا عدم‌ درمان در کودکان سنین پنج تا 18 سال مبتلا به RAP یا یک اختلال گوارشی عملکردی مرتبط با درد شکم، مطابق با معیار Rome III، مقایسه کردند (Rasquin 2006).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. مداخلات غذایی را بر اساس نوع آن برای آنالیز در یک گروه قرار دادیم. در صورت نیاز، برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته و شفاف‌سازی بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را برای هر پیامد بررسی کردیم.

نتایج اصلی: 

19 RCT را، که در 27 مقاله با مجموع 1453 شرکت‌کننده گزارش شدند، وارد کردیم. پانزده مورد از این نوزده مطالعه، در مرور قبلی حضور نداشتند. دوره پیگیری همه 19 RCT از یک تا پنج ماه متغیر بود. شرکت‏‌کنندگان در محدوده سنی چهار تا 18 سال و از هشت کشور مختلف بوده و عمدتا از درمانگاه‌های گوارش اطفال جذب مطالعات شدند. میانگین سن در زمان ورود به مطالعه، بین 6.3 و 13.1 سال بود. در اکثر مطالعات دختران بیش از پسران بودند. پانزده کارآزمایی، کودکانی را با تشخیص اختلالی که زیر چتر گسترده RAP قرار می‌گرفت یا اختلالات عملکردی گوارشی وارد کردند؛ پنج کارآزمایی به‌طور اختصاصی فقط کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر را بررسی کردند. مطالعات در چهار دسته قرار گرفتند: مداخلات مبتنی بر تجویز پروبیوتیک (13 مطالعه)، مداخلات مبتنی بر مصرف فیبر (چهار مطالعه)، کارآزمایی‌های مربوط به رژیم‌هایی غذایی با محتوای پائین FODMAP (اولیگوساکاریدها، دی‌ساکاریدها، مونوساکاریدها و پلی‌اُل‌های تخمیرپذیر (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) (یک کارآزمایی)، و کارآزمایی‌های مربوط به رژیم‌های غذایی دارای فروکتوز کم (یک کارآزمایی).

ما دریافتیم که کودکان درمان شده با پروبیوتیک‌ها نسبت به کودکانی که دارونما دریافت کردند، طی صفر تا سه ماه پس از دریافت مداخله کاهش بیشتری را در فراوانی درد نشان دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.55-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98- تا 0.12-؛ 6 کارآزمایی؛ 523 کودک). در گروه مداخله نیز کاهشی در شدت درد در همان نقطه زمانی دیده شد (SMD: -0.50؛ 95% CI؛ 0.85- تا 0.15-؛ 7 مطالعه؛ 575 کودک). با این حال، به دلیل خطر سوگیری (bias) نامشخص حاصل از داده‌های ناکامل پیامد و وجود ناهمگونی قابل توجه، کیفیت شواهد را برای این پیامدها با استفاده از GRADE در سطح پائین در نظر گرفتیم.

ما دریافتیم کودکانی که با پروبیوتیک‌ها درمان شدند نسبت به کودکانی که دارونما دریافت کردند، طی ماه‌های صفر تا سه پس از اعمال مداخله با احتمال بیشتری بهبود یافتند (نسبت شانس (OR): 1.63؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.47؛ 7 مطالعه؛ 722 کودک). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) تخمین زده شده برابر با هشت بود، به این معنی که هشت کودک باید پروبیوتیک دریافت کنند تا درد یک کودک در این مقیاس زمانی بهبود یابد. به دلیل ناهمگونی زیاد، کیفیت شواهد را برای این پیامد در سطح متوسط در نظر گرفتیم.

کودکان مبتلا به نشانه سندرم روده تحریک‌پذیر که با پروبیوتیک درمان شدند، نسبت به کودکان دریافت کننده دارونما، در ماه‌های صفر تا سه پس از مداخله با احتمال بیشتری بهبود یافتند (OR: 3.01؛ 95% CI؛ 1.77 تا 5.13؛ 4 مطالعه؛ 344 کودک). کودکانی درمان شده با پروبیوتیک نسبت به دارونما، با احتمال بیشتری در ماه‌های سه تا شش پس از مداخله به بهبودی دست یافتند (OR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.43؛ 2 مطالعه؛ 224 کودک). به دلیل تعداد اندک شرکت‏‌کنندگان مطالعه، کیفیت شواهد را برای این دو پیامد در سطح متوسط قرار دادیم.

ما دریافتیم کودکانی که با مداخلات مبتنی بر فیبر درمان شدند، نسبت به کودکانی که دارونما دریافت کردند، در ماه‌های صفر تا سه پس از مداخله احتمالا بهبودی نداشتند (OR: 1.83؛ 95% CI؛ 0.92 تا 3.65؛ 2 مطالعه؛ 136 کودک). همچنین هیچ کاهشی در شدت درد در مقایسه با دارونما در همان نقطه زمانی وجود نداشت (SMD: -1.24؛ 95% CI؛ 3.41- تا 0.94؛ 2 مطالعه؛ 135 کودک). کیفیت شواهد مربوط به این پیامدها را به دلیل خطر سوگیری نامشخص، عدم‌-دقت، و ناهمگونی زیاد، در سطح پائین در نظر گرفتیم.

فقط یک مطالعه را از رژیم غذایی با محتوای پائین FODMAP و فقط یک کارآزمایی را از رژیم غذایی با فروکتوز محدود شده پیدا کردیم، به این معنی که نتوانستیم هیچ آنالیز جمع‌بندی شده‌ای را انجام دهیم.

به دلیل تعداد اندک مطالعاتی که به این پیامدها پرداختند یا معیارهای استفاده شده قابل مقایسه برای بررسی آنها، نتوانستیم متاآنالیزی را برای پیامدهای ثانویه عملکرد کودک در مدرسه، عملکرد اجتماعی یا روانی، یا کیفیت زندگی روزمره انجام دهیم.

به استثنای یک مطالعه، همه مطالعات، پایش کودکان را از لحاظ عوارض جانبی گزارش کردند؛ وقوع هیچ عارضه جانبی مهمی گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری