پیشینه
درد جانبی آرنج (lateral elbow pain) که به عنوان آرنج تنیس‌بازان (tennis elbow) یا اپی‌کندیلیت جانبی (lateral epicondylitis) نیز شناخته می‌شود، یک بیماری دژنراتیو (تغییر ساختاری مرتبط با افزایش سن در بافت) تاندون در محلی است که عضلات باز کننده ساعد به قسمت خارجی آرنج متصل می‌شوند. این وضعیت یک علت شایع درد آرنج و ناتوانی است، که معمولا در افراد میانسال رخ می‌دهد.
تزریق خون اتولوگ و پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) برای بهبود روند التیام تاندون پیشنهاد شده است. خون اتولوگ از نمونه خون وریدی خود فرد گرفته شده، و PRP کنسانتره‌ای است از پلاسما و پلاکت‌های جدا شده از خون اتولوگ.
این مطالعه با هدف مرور شواهد مربوط به مزایا و مضرات تزریق خون اتولوگ یا PRP برای درمان درد جانبی آرنج انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
ما MEDLINE؛ CENTRAL؛ Embase؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های Clinicaltrials.gov و WHO را بدون اعمال محدودیت در تاریخ یا زبان، در 18 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
تعداد 32 کارآزمایی را با 2337 شرکت‌کننده وارد کردیم. میانگین سنی بیماران بین 36 و 53 سال متغیر بود، و میانگین طول مدت نشانه‌ها از 1 ماه تا 22 ماه گزارش شد. از 21 مطالعه‌ای که جنسیت بیماران را گزارش کردند، 56% شرکت‌کنندگان زن بودند. میان مطالعات وارد شده، سه مطالعه توسط سازندگان سیستم سانتریفیوژ PRP تامین مالی شدند؛ به دو مطالعه کیت‌های PRP داده شد؛ و یک مطالعه از تولید کنندگان کیت PRP بودجه دریافت کرد.
یافته‌های کلیدی
مقایسه با دارونما (placebo) طی سه ماه موارد زیر را نشان داد.
درد (نمرات کمتر به معنای درد کمتر) (8 مطالعه، 523 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
درد تا 2%؛ (3% بدتر تا 6% بهتر)، یا 0.16 نقطه در مقیاس صفر تا 10 بهبود یافت.
• افرادی که دارونما گرفتند، درد خود را 3.7 نقطه رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که تزریق خون اتولوگ یا PRP داشتند، درد خود را 3.9 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
عملکرد (0 تا 100؛ نمرات کمتر به معنای عملکرد بهتر یا ناتوانی کمتر) (8 مطالعه، 502 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عملکرد تا 2%؛ (5% بهتر تا 1% بدتر)، یا 2 نقطه در مقیاس صفر تا 100 بهبود یافت.
• عملکرد افرادی که دارونما دریافت کردند، 27 نقطه رتبه‌بندی شد.
• افرادی که تزریق خون اتولوگ یا PRP داشتند، عملکرد خود را 29 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
موفقیت درمان (4 مطالعه، 372 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
%0 افراد بیشتر، درمان خود را موفقیت‌آمیز رتبه‌بندی کردند (11% کمتر تا 12% بیشتر)، یا صفر نفر بیشتر در هر 100 نفر.
• 65 مورد از هر 100 نفر، درمان را پس از تزریق دارونما، موفقیت‌آمیز در نظر گرفتند.
• 67 مورد از هر 100 نفر، درمان را پس از تزریق خون اتولوگ یا PRP، موفقیت‌آمیز در نظر گرفتند.
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (نمرات بالاتر به معنای کیفیت زندگی بهتر).
هیچ یک از مطالعات، این پیامد را اندازه‌گیری نکردند.
تسکین درد (> 30% یا > 50%)
هیچ یک از مطالعات این پیامد را در سه ماه گزارش نکردند.
قطع درمان به دلیل عوارض جانبی (1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
%5 افراد کمتری به دلیل یک عارضه جانبی از مطالعه خارج شدند (7.5% کمتر تا 14.8% بیشتر)، یا 5 نفر کمتر از هر 100 نفر.
• از هر 100 نفر، 7 نفر به دلیل یک عارضه جانبی پس از تزریق دارونما از مطالعه خارج شدند.
• از هر 100 نفر، 2 نفر به دلیل یک عارضه جانبی پس از تزریق خون اتولوگ یا PRP از مطالعه خارج شدند.
عوارض جانبی (معمولا درد گذرا در محل تزریق) (5 مطالعه، 425 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
%2 افراد بیشتر (4% کمتر تا 11% بیشتر)، یا 2 نفر بیشتر در هر 100 نفر، عوارض جانبی را گزارش کردند.
• 17 مورد از هر 100 نفر، عوارض جانبی پس از تزریق دارونما را گزارش کردند.
• 19 مورد از هر 100 نفر، عوارض جانبی پس از تزریق خون اتولوگ یا PRP را گزارش کردند.
قطعیت شواهد
برای افراد مبتلا به درد جانبی آرنج، شواهدی با قطعیت متوسط (به دلیل وجود سوگیری (bias)، یعنی نواقص روش‌شناسی در مطالعات وارد شده، کاهش یافت) نشان می‌دهد که تزریق خون اتولوگ یا PRP احتمالا در مقایسه با تزریق دارونما، مزیت بالینی مهمی برای درد یا عملکرد ندارد یا مزیت اندکی دارد، و شواهدی با قطعیت پائین (به دلیل خطر سوگیری، یعنی کاستی‌های روش‌شناسی؛ و عدم-دقت، یعنی داده‌های بسیار کم برای تخمین دقیق تفاوت، کاهش یافت)، نشان می‌دهد که تزریق خون اتولوگ یا PRP ممکن است خطر بیشتری برای عوارض جانبی ایجاد نکند. ما مطمئن نیستیم که تزریق خون اتولوگ یا PRP با نسبت بالای افرادی که موفقیت درمان را گزارش می‌کنند مرتبط است یا خیر، یا اینکه این درمان باعث افزایش قطع درمان ناشی از بروز عوارض جانبی می‌شود یا خیر.
داده‌های حاصل از این مرور از استفاده از خون اتولوگ یا تزریق PRP برای درمان درد جانبی آرنج پشتیبانی نمی‌کنند. این تزریق‌ها احتمالا مزیت مهم اندکی را از نظر بالینی برای درد یا عملکرد بر جای گذاشته یا هیچ مزیتی ندارند (شواهد با قطعیت متوسط)، و مشخص نیست موفقیت درمان و تسکین درد را > 50% بهبود می‌بخشند یا خیر یا تعداد موارد خروج ناشی از عوارض جانبی را افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). اگرچه خطر آسیب ممکن است در مقایسه با تزریق دارونما افزایش نیابد (شواهد با قطعیت پائین)، درمان‌های تزریقی باعث درد شده و خطر عفونت کمی را به همراه دارند. بدون وجود شواهدی حاکی از مزیت این روش، نمی‌توان هزینه‌ها و خطرات درمان را توجیه کرد.
تزریق خون کامل اتولوگ یا پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) معمولا برای درمان درد جانبی (lateral) آرنج (تحت عنوان آرنج تنیس‌بازان یا اپی‌کندیلیت (epicondylitis) جانبی یا اپی‌کندیلالژی (epicondylalgia) نیز شناخته می‌شود) استفاده می‌شود. بر اساس مدل‌های حیوانی و مطالعات مشاهده‌ای، این تزریق‌ها ممکن است ترمیم آسیب تاندون را تعدیل کنند، اما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نتایج متناقضی را در مورد مزایای درمان برای افراد مبتلا به درد جانبی آرنج گزارش کرده‌اند.
مرور شواهد فعلی در مورد مزیت و بی‌خطری (safety) تزریق خون کامل اتولوگ یا پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) در درمان افراد مبتلا به درد جانبی آرنج.
ما CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و Clinicaltrials.gov و پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، در 18 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه درمان با تزریق خون کامل اتولوگ یا PRP با درمان دیگر (دارونما (placebo) یا درمان فعال، از جمله درمان‌های غیر-دارویی، و مقایسه میان PRP و خون اتولوگ) برای درد جانبی آرنج پرداختند. مقایسه اولیه، PRP در برابر دارونما بود. پیامدهای اصلی شامل تسکین درد (≥ 30% یا ≥ 50%)، میانگین درد، میانگین عملکرد، موفقیت درمان، کیفیت زندگی، خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی، و عوارض جانبی بودند؛ نقطه زمانی اولیه سه ماه در نظر گرفته شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 32 مطالعه را با 2337 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 56% از شرکت‌کنندگان زن بودند، میانگین سنی آنها بین 36 و 53 سال و میانگین دوره نشانه‌ها از 1 تا 22 ماه متغیر بود. هفت کارآزمایی سه بازوی مداخله داشتند. ده کارآزمایی تزریق خون اتولوگ یا PRP را با تزریق دارونما مقایسه کردند (مقایسه اولیه). پانزده کارآزمایی تزریق خون اتولوگ یا PRP را با تزریق گلوکوکورتیکوئید (glucocorticoid) مقایسه کردند. چهار مطالعه تزریق خون اتولوگ را با PRP مقایسه کردند. دو کارآزمایی، تزریق خون اتولوگ یا PRP را به همراه آرنج‌بند تنیس‌بازان و ورزش را در برابر آرنج‌بند تنیس‌بازان و ورزش به‌تنهایی مقایسه کردند. دو کارآزمایی تزریق PRP را با جراحی، و یک کارآزمایی تزریق PRP و سوزن خشک (dry needling) را با سوزن خشک تنها مقایسه کردند. مقایسه‌های دیگر عبارتند از: تزریق خون اتولوگ در برابر درمان با شوک ویو (shock wave therapy) برون‌پیکری (extracorporeal)؛ PRP در برابر جراحی آرتروسکوپی؛ PRP در برابر لیزر؛ و تزریق خون اتولوگ در برابر پولیدوکانول (polidocanol).
بیشتر مطالعات در معرض خطر سوگیری‌های انتخاب، عملکرد و تشخیص بودند، که عمدتا به دلیل پنهانسازی تخصیص ناکافی و عدم کورسازی شرکت‌کنندگان بود.
شواهدی را با قطعیت متوسط (که به دلیل وجود سوگیری (bias) کاهش داده شد) پیدا کردیم که نشان می‌دهد تزریق خون اتولوگ یا PRP احتمالا در مقایسه با تزریق دارونما در سه ماه، بهبودی قابل‌توجهی را از نظر بالینی در درد یا عملکرد ایجاد نمی‌کند. علاوه بر این، شواهدی با قطعیت پائین (که به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش داده شد) نشان می‌دهد که PRP ممکن است خطر عوارض جانبی را بیشتر نکند. ما مطمئن نیستیم که تزریق خون اتولوگ یا PRP موفقیت درمان (به دلیل سوگیری، عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن کاهش داده شد) یا خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی (به دلیل سوگیری و دو سطح به دلیل عدم-دقت کاهش داده شد) را بهبود می‌بخشد. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری نکرده و هیچ مطالعه‌ای تسکین درد (> 30% یا 50%) را در سه ماه گزارش نکرد.
در سه ماه، میانگین درد 3.7 امتیاز (0 تا 10؛ 0: بهترین امتیاز) با دارونما و 0.16 امتیاز بهتر (95% فاصله اطمینان (CI) 0.60 بهتر تا 0.29 بدتر؛ 8 مطالعه، 523 شرکت‌کننده) با تزریق خون اتولوگ یا تزریق PRP گزارش شد، برای بهبودی مطلق معادل 1.6% بهتر (6% بهتر تا 3% بدتر). در سه ماه، میانگین عملکرد 27.5 امتیاز (0 تا 100؛ 0: بهترین امتیاز) با دارونما و 1.86 امتیاز بهتر (95% CI؛ 4.9 بهتر تا 1.25 بدتر؛ 8 مطالعه، 502 شرکت‌کننده) با تزریق خون اتولوگ یا PRP بود، برای مزیت مطلق 1.9% (5% بهتر تا 1% بدتر)، و موفقیت درمان 121 مورد بیشتر از 185 (65%) نفر با دارونما در برابر 125 مورد بیشتر از 187 (67%) نفر با تزریق خون اتولوگ یا تزریق PRP بود (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.19؛ 4 مطالعه، 372 شرکت‌کننده)، برای بهبودی مطلق معادل 0% (11.1% کمتر تا 12.4% بیشتر).
در مورد آسیب، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد مطمئن نیستیم نرخ‌های خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی، متفاوت باشند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تزریق خون اتولوگ یا PRP ممکن است عوارض جانبی را در مقایسه با تزریق دارونما افزایش ندهد. خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی در 3 نفر از 39 شرکت‌کننده (8%) تحت درمان با دارونما در برابر 1 نفر از 41 شرکت‌کننده (2%) تحت درمان با تزریق خون اتولوگ یا تزریق PRP رخ داد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.92؛ 1 مطالعه)، برای تفاوت مطلق معادل 5.2% کمتر (7.5% کمتر تا 14.8% بیشتر). نرخ عوارض جانبی 35 مورد در 208 شرکت‌کننده (17%) با دارونما در برابر 41 مورد در 217 شرکت‌کننده (19%) با تزریق خون اتولوگ یا تزریق PRP (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.72؛ 5 مطالعه، 425 شرکت‌کننده) بودند، برای تفاوت مطلق معادل 2.4% بیشتر (4% کمتر تا 12% بیشتر).
طی شش و دوازده ماه، هیچ مزیت بالینی مهمی برای میانگین درد یا عملکرد با تزریق خون اتولوگ یا PRP در مقایسه با تزریق دارونما مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.