سوال مطالعه مروری
ما اثرات مانیتور کردن مغز را با طیف‌سنجی نزدیک مادون-قرمز (NIRS) و درمان‌های مبتنی بر آن، در طول و پس از جراحی در بزرگسالان و کودکان ارزیابی کردیم. هدف ما تعیین این بود که NIRS کاهش اکسیژن‌رسانی را به مغز تشخیص می‌دهد، و این کار باعث می‌شود که از مداخلات برای بهبود سیستم عصبی، فرآیند ذهنی (شناخت) و سایر پیامدهایی که می‌توانند بر طول مدت بستری بیماران در بیمارستان و هزینه‌ها تأثیر بگذارد، استفاده شود یا خیر.
پیشینه
مغز انسان نیاز زیادی به اکسیژن دارد (مصرف اکسیژن بالا است) و به کمبود اکسیژن بسیار حساس است. درمان موفقیت‌آمیز برای جبران سطوح پائین اکسیژن در مغز، حین یا پس از جراحی، به تشخیص زودهنگام کمبود اکسیژن بستگی دارد. NIRS مغزی به‌طور فزاینده‌ای برای تشخیص زودهنگام کمبود اکسیژن در مغز استفاده می‌شود. این روش از نور نزدیک به مادون-قرمز (700 تا 1000 نانومتر) برای نفوذ به لایه‌های سطحی سر، که شامل پوست سر و جمجمه می‌شود، برای نشان دادن بافت مغزی، استفاده می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2016 موجود است. جست‌وجوی خود را در نوامبر 2017 به‌روز کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور وارد نشده‌اند. ما 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که شامل 1822 شرکت‌کننده بودند، وارد مطالعه کردیم. 8 مطالعه در حال انجام و 12 مطالعه در انتظار ارزیابی بودند.
هیچ‌کدام از مطالعات کامل شده شامل نوزادان و کودکان نبودند. در چهار مطالعه شرکت‌کنندگان تحت جراحی شکمی یا ارتوپدی قرار گرفته بودند، یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی می‌شد که برای بازگرداندن جریان خون مناسب به مغز، تحت عمل قرار گرفته بودند، و در 10 مطالعه باقی‌مانده، شرکت‌کنندگان تحت جراحی عروق خونی بزرگ یا جراحی قلب با یا بدون بای‌پس قلبی قرار گرفته بودند. همه مطالعات NIRS مغزی را در اتاق عمل استفاده کردند، و فقط در دو مورد NIRS مغزی در بخش مراقبت‌های ویژه مورد استفاده قرار گرفت. گروه‌های کنترل با استفاده از روش‌هایی نظیر ضربان قلب و متوسط فشار خون شریانی، الکتروانسفالوگرام، داپلر ترانس‌کرانیال (transcranial doppler)، شاخص بای‌اسپکترال (bispectral index)، اشباع اکسیژن در ورید ژوگولار، پتانسیل‌های تحریک شده یا فشار نسبی اکسیژن بخشی در بافت مغزی، مانیتور شده بودند. به‌طور کلی، هریک از مطالعات مختلف، رویکرد خودشان را به سوال مرور داشتند.
نتایج کلیدی
به دلیل تفاوت بین مطالعات برای نتایجی مثل آسیب‌های عصبی پس از جراحی، داده‌ها را ترکیب نکردیم. یک مطالعه با 126 شرکت‌کننده که جراحی‌های سنگین شکمی داشتند، نشان داد 4/66 شرکت‌کننده در مقایسه با 0/56 شرکت‌کننده دچار آسیب عصبی به ترتیب، با مانیتور کورسازی شده و فعال، شدند. در مطالعه دوم با 195 بیمار که تحت جراحی بای‌پس عروق کرونر قرار گرفته بودند، گزارش شد که به ترتیب 1/96 شرکت‌کننده در گروه مانیتور کورسازی شده (ماسکه شده) در مقایسه با 4/94 نفر در گروه درمان فعال (با درمان‌های فعال)، دچار آسیب‌های عصبی شدند. به‌علت تعداد اندک رویدادها و دقیق نبودن نتایج، مطمئن نیستیم که مانیتور فعال NIRS بر مغز، تأثیر مهمی بر خطر سکته مغزی و دلیریوم پس از جراحی دارد یا خیر (به ترتیب؛ 2 مطالعه با 240 شرکت‌کننده و 1مطالعه با 190 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین). براساس نتایج دو مطالعه با 126 شرکت‌کننده، متوجه شدیم شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که مانیتور مغزی با NIRS ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که در طول یک هفته پس از جراحی دچار مشکلات شناختی می‌شوند، کاهش دهد. براساس نتایج شش مطالعه با 962 شرکت‌کننده، به این نتیجه رسیدیم که شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که مانیتور کردن با NIRS ممکن است باعث کاهش اندک یا عدم کاهش در تعداد شرکت‌کنندگان با نقص عملکرد شناختی طی یک هفته پس از جراحی شود. ما مطمئن نیستیم که مانیتور فعال اکسیژن‌رسانی به مغز، تاثیر مهمی بر مرگ‌و‌میر حین جراحی، یا پس از آن دارد یا خیر، زیرا تعداد رویدادها اندک و نتایج غیر-دقیق بودند (3 مطالعه؛ 390 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ما اثرات مضری را ناشی از استفاده روتین از مانیتور اکسیژن‌رسانی مغزی با استفاده از NIRS پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
در کل، مشخص نیست که مانیتور فعال با NIRS اثر قابل توجهی بر سکته مغزی، دلیریوم یا مرگ‌و‌میر پس از جراحی دارد یا خیر، چون نتایج مخدوش هستند (شواهد با کیفیت پائین). براین اساس تأثیر، مانیتور فعال مغزی با NIRS، بر آسیب سیستم عصبی پس از جراحی، دلیریوم، کاهش عملکرد شناختی و مرگ نامطمئن است. برای برخی از نتایج، مانند سکته مغزی پس از عمل یا سایر آسیب‌های عصبی، شواهدی مبتنی بر مطالعات اندک با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان موجود است. گزارش‌دهی پیامدها برای تمام شرکت‌کنندگان در مطالعه، اغلب ناقص بود، همان‌طور که گزارش‌دهی در مورد طراحی مطالعه، مثل کورسازی آن، نقص داشت. برخی از مطالعات تضاد منافع بالقوه از حامیان صنعتی داشتند.
به علت کیفیت پائین شواهد، تاثیر استفاده از مانیتور فعال اکسیژن‌رسانی به مغز با NIRS در بزرگسالان به منظور کاهش وقوع POCD خفیف و کوتاه‌مدت، مبهم باقی مانده است. به‌علت تعداد اندک حوادث و فاصله اطمینان بزرگ، نمی‌توان مطمئن بود که مانیتور فعال مغز با NIRS، تأثیر مهمی بر سکته مغزی، دلیریوم یا مرگ‌و‌میر پس از جراحی دارد یا خیر. نتیجه‌گیری این مرور ممکن است زمانی که هشت مطالعه در حال انجام و 12 مطالعه در انتظار ارزیابی طبقه‌بندی می‌شوند، تغییر کند. انجام RCTهای بیشتری در جمعیت اطفال و بیماران پر‌خطری که تحت جراحی غیر-قلبی قرار می‌گیرند (مثلا جراحی مغز و اعصاب، اندآرترکتومی کاروتید و سایر جراحی‌ها) مورد نیاز است.
برای تشخیص زودهنگام ایسکمی مغزی و هیپوکسی حین جراحی، از روش‌های مختلفی استفاده شده است. طیف‌سنجی نزدیک مادون-قرمز مغزی (Cerebral near-infrared spectroscopy; NIRS) در این موارد برای مانیتور‌کردن اکسیژن‌رسانی به مغز به‌طور روزافزونی به کار می‌رود. با این وجود مشخص نیست که مانیتور مغز با NIRS حین جراحی و استراتژی‌های درمان بعدی، برای بیماران مفید است یا خیر.
ارزیابی اثرات مانیتور مغز با NIRS و استراتژی‌های مربوط به درمان در بزرگسالان و کودکان، در مقایسه با عدم مانیتور اکسیژن‌رسانی یا مانیتور کورسازی شده یا مانیتور مبتنی بر تکنولوژی‌های غیر-NIRS، برای تشخیص حوادث ناشی از عدم اشباع اکسیژن در مغز (cerebral oxygen desaturation event; CDE)، پیامدهای نورولوژیک، غیر-نورولوژیک و تأثیر اجتماعی‌اقتصادی (از جمله هزینه بستری و طول مدت اقامت در بیمارستان).
در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 12)، Embase (1974 تا 20 دسامبر 2016) و MEDLINE (PubMed) ( 1975 تا 20 دسامبر 2016) جست‌وجو کردیم. همچنین در پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای یافتن مطالعات در حال انجام، تا 20 دسامبر 2016 جست‌وجو را انجام دادیم. ما این جست‌وجو را در نوامبر 2017 به‌روز کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور گنجانده نشده‌اند. محدودیتی را از نظر زبان مطالعه قائل نشدیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبطی را وارد کردیم که استفاده از مانیتور NIRS مغزی را حین جراحی (در طول جراحی یا مدت 72 ساعت پس از آن)، از جمله اتاق عمل، بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی و بخش مراقبت‌های ویژه، بررسی کرده بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو حالتی (binary)، نسبت خطر (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و 95% CI آن را تخمین زدیم. همان‌طور که بر اساس ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی بین مطالعات انتظار می‌رفت، از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای آنالیز‌ها استفاده کرده و داده‌ها را برای ناهمگونی بررسی کردیم (I2 statistic). جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از GRADEpro ایجاد کردیم.
در این مرور، 15 کارآزمایی را وارد کردیم، که مجموعا شامل 1822 شرکت‌کننده بزرگسال می‌شد. 12 مطالعه در حال انتظار برای طبقه‌بندی، و هشت مطالعه در حال انجام بودند.
هیچ یک از 15 مطالعه وارد شده، شامل کودکان نمی‌شدند. چهار مطالعه در زمینه جراحی شکمی و ارتوپدی (ستون فقرات کمری، یا تعویض مفصل زانو و لگن) انجام شدند، یک مطالعه در زمینه اندآرترکتومی کاروتید (carotid endarterectomy)، و 10 مطالعه باقی‌مانده در زمینه جراحی قلب و آئورت بودند. منابع اصلی سوگیری در مطالعات وارد شده، مربوط به تضاد منافع بالقوه از حامیان صنعتی، وضعیت نامشخص کورسازی (blinding) یا داده‌های از دست رفته شرکت‌کنندگان بودند.
دو مطالعه، 312 شرکت‌کننده مبتلا به آسیب عصبی را پس از جراحی در نظر گرفتند، اما به دلیل جهت ناسازگار تاثیر مطالعات (شواهد با کیفیت پائین) برآورد اثرات تجمعی قابل محاسبه نبود. یک مطالعه (N = 126) در شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی سنگین شکمی قرار گرفتند، گزارش کرد که 4/66 شرکت‌کننده با مانیتور کورسازی شده، در مقایسه با 0/56 نفر در گروه مانیتور فعال، دچار آسیب عصبی شدند. در مطالعه دوم (N = 195) در شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی بای‌پس عروق کرونر قرار گرفتند، 1/96 نفر در گروه مانیتور کورسازی شده، دچار آسیب‌های عصبی شدند و در مقایسه، در گروه نظارت فعال، 4/94 شرکت‌کننده دچار این عارضه شدند.
به‌علت تعداد اندک حوادث و فاصله اطمینان بزرگ، مطمئن نیستیم که مانیتور فعال مغز با NIRS، تأثیر مهمی بر خطر سکته مغزی پس از جراحی دارد یا خیر (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.20؛ 240 شرکت‌کننده در 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین).
به‌علت فاصله اطمینان بزرگ، مطمئن نیستیم که مانیتور فعال مغز با NIRS، تأثیر مهمی بر دلیریوم پس از جراحی داشته باشد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.45؛ 190 شرکت‌کننده در 1 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین).
دو مطالعه با 126 شرکت‌کننده نشان دادند که مانیتور فعال مغز با NIRS، ممکن است بروز اختلالات خفیف شناختی را پس از جراحی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) کاهش دهد که بر اساس تعریف مطالعات اصلی، طی هفته نخست پس از جراحی رخ می‌دهد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.95؛ I2 = 49%؛ کیفیت شواهد پائین).
براساس اطلاعات شش مطالعه با 962 شرکت‌کننده، شواهدی با کیفیت متوسط موجود است که نشان می‌دهد مانیتور فعال بر اکسیژن‌رسانی به مغز، ممکن است ابتلا به POCD را در مدت یک هفته پس جراحی کاهش ندهد (کاهش در عملکرد شناختی) (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.04؛ I2 = 80%). استفاده از انواع مختلف مانیتور در هر مطالعه، می‌تواند دلیلی برای ناهمگونی باشد.
به علت تعداد اندک حوادث و فاصله اطمینان بزرگ، مطمئن نیستیم که مانیتور فعال مغز با NIRS، تأثیر مهمی بر مرگ‌و‌میر حین جراحی یا پس از آن داشته باشد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.08 تا 5.03؛ I2= 0%؛ 3 مطالعه با 390 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین). شواهدی وجود ندارد که نشان دهد استفاده روتین از مانیتور اکسیژن‌رسانی به مغز با NIRS عوارض جانبی ایجاد کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.