پیشینه
داروهای زیادی جهت درمان قدرت پائین باروری (تاخیر در باردار شدن)، برای تحریک تخمک‌گذاری - فرآیند بلوغ و آزادسازی تخمک‌ها از تخمدان‌ها - وجود دارند. این داروها ممکن است آندومتر (بافت پوشاننده دیواره رحم) را نیز تحت تاثیر قرار دهند. با این حال، بیماری‌هایی که باعث قدرت پائین باروری می‌شوند، عوامل خطر شناخته شده‌ای برای بروز سرطان آندومتر (سرطان دیواره رحم) هستند، در حالی که بارداری و قرص‌های ترکیبی ضد بارداری خوراکی، دارای تاثیر مثبت بوده و به‌طور چشمگیری خطر بروز سرطان آندومتر را کاهش می‌دهند. بنابراین جداسازی تاثیر علیّتی داروهای مورد استفاده برای درمان قدرت پائین باروری از دیگر علل زمینه‌ای که می‌توانند خطر ابتلا به سرطان آندومتر را در فرد افزایش دهند، بسیار چالش‌برانگیز است.
هدف مطالعه مروری
یافتن اینکه داروهای مورد استفاده برای تحریک تخمک‌گذاری، خطر سرطان آندومتر را در زنانی که نیازمند کمک دارویی برای باردار شدن هستند، افزایش می‌دهند یا خیر.
نتایج کلیدی
شواهد تا جولای 2016 به‌روز است. نوزده مطالعه شامل 1,937,880 شرکت‌کننده شناسایی شدند که خطر بروز سرطان دیواره رحم (سرطان آندومتر) را در زنان مصرف کننده داروهای محرک تخمدان، با زنانی با قدرت پائین باروری و درمان نشده با این داروها، یا زنانی از جمعیت عمومی، مقایسه کردند. در مجموع، مواجهه با کلومیفن سیترات، مخصوصا در دوز بالا و در سیکل‌های تکراری، می‌تواند با افزایش خطر ابتلا به سرطان آندومتر در آینده مرتبط باشد. شواهد درباره رابطه میان مواجهه با گنادوتروپین‌ها و سرطان آندومتر، قدرت کمتری داشت. نمی‌توانیم بگوییم افزایش خطر سرطان آندومتر، ناشی از مصرف داروهای محرک تخمک‌گذاری است یا علت زمینه‌ای قدرت پائین باروری.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای این یافته‌ها، بسیار پائین بود، زیرا مطالعات وارد شده دارای محدودیت‌های شدید و تفاوت‌های متعدد در شیوه اجرا بودند.
نتیجه‌گیری‌ها چه بودند؟
زنانی که به درمان با کلومیفن سیترات نیاز دارند، باید آگاه باشند که در معرض افزایش خطر سرطان آندومتر قرار دارند، اما این امر عمدتا به دلیل بیماری زمینه‌ای ایجاد کننده قدرت پائین باروری است و ارزیابی تاثیر افزوده کلومیفن سیترات، بر اساس داده‌های موجود، امکان‌پذیر نیست.
تلفیق شواهدی که در حال حاضر موجود هستند، اجازه نتیجه‌گیری قطعی را به خاطر کیفیت بسیار پائین شواهد نمی‌دهند. به‌نظر می‌رسد که مصرف کلومیفن سیترات به عنوان داروی محرک تخمدان در زنانی با قدرت پائین باروری، با افزایش خطر سرطان آندومتر ارتباط دارد، به ویژه در دوزهای بیشتر از 2000 میلی‌گرم و تعداد سیکل‌های بالا (بیش از 7). این موضوع ممکن است تا حد زیادی ناشی از عوامل خطر زمینه‌ای در زنانی باشد که نیازمند درمان با کلومیفن سیترات هستند، مانند زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، تا مصرف دارو. شواهد مربوط به مصرف گنادوتروپین‌ها قطعی نبود.
درمان دارویی برای قدرت پائین باروری (subfertility) عمدتا شامل استفاده از داروهای محرک تخمدان، از جمله تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulator; SERM) مانند کلومیفن سیترات (clomiphene citrate)، گنادوتروپین‌ها (gonadotropin)، آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین ( gonadotropin-releasing hormone; GnRH)، هم‌چنین گنادوتروپین جفتی انسان (human chorionic gonadotropin) است. داروهای محرک تخمدان می‌توانند به صورت مستقیم یا غیر مستقیم روی آندومتر (دیواره رحم) عمل کنند. نداشتن سابقه زایمان (nulliparity) و برخی از علل قدرت پائین باروری، به عنوان عوامل پرخطر برای ابتلا به سرطان آندومتر شناخته شده‌اند.
ارزیابی ارتباط میان مصرف داروهای محرک تخمدان برای درمان قدرت پائین باروری و خطر بروز سرطان آندومتر.
جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛MEDLINE (Ovid) و Embase (Ovid)، با استفاده از الگوریتم جست‌وجوی از پیش تعریف شده، تا جولای 2016 انجام شد. جست‌وجو در OpenGray؛ ProQuest؛ ClinicalTrials.gov؛ ZETOC و گزارش‌های کنفرانس‌های بزرگ نیز صورت گرفت. هیچ محدودیتی را مربوط به زبان نگارش و وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
مطالعات کوهورت و مورد-شاهد که درباره ارتباط میان سرطان آندومتر و مواجهه با داروهای محرک تخمدان برای قدرت پائین باروری در زنان بزرگسال واجد شرایط، گزارش ارائه دادند.
ویژگی‌ها و یافته‌های مطالعات توسط نویسندگان مرور که در گروه‌های دوتایی به‌طور مستقل از هم کار کردند، استخراج شدند. ناهمگونی میان مطالعات با تخمین I 2 اندازه‌گیری شد. مدل‌های اثرات تصادفی (random-effect) برای محاسبه تخمین اثرگذاری تجمعی استفاده شدند. آنالیزهای جداگانه‌ای برای مقایسه زنانی با قدرت پائین باروری و تحت درمان در مقابل جمعیت عمومی و/یا زنانی با قدرت پائین باروری و درمان نشده انجام گرفت، تا تقدم قدرت پائین باروری به عنوان عامل خطری مستقل برای سرطان آندومتر بررسی شود.
نوزده مطالعه واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند (1,937,880 شرکت‌کننده). در مجموع، به دلیل وجود خطر سوگیری (bias) جدی و غیر مستقیم بودن (مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS)) که در ارزیابی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) منعکس شد، کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
شش مطالعه واجد شرایط، شامل زنانی با قدرت پائین باروری، بدون گروه کنترل جمعیت عمومی، نشان دادند که مصرف داروهای محرک تخمدان، ارتباطی با افزایش خطر ابتلا به سرطان آندومتر نداشت (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.37؛ 156,774 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پانزده مطالعه واجد شرایط، که از جمعیت عمومی به عنوان گروه کنترل استفاده کردند، حاکی از افزایش خطر پس از مصرف داروهای محرک تخمدان بودند (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.61؛ 1,762,829 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پنج مطالعه واجد شرایط که منحصرا شامل زنانی با قدرت پائین باروری بودند (92,849 شرکت‌کننده)، درباره مصرف کلومیفن سیترات گزارش دادند؛ ترکیب این مطالعات، نشان دهنده یک ارتباط مثبت بود (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.71؛ 88,618 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اگرچه فقط در دوز بالا (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.68؛ دو مطالعه؛12,073 شرکت‌کننده) و در تعداد بالای سیکل‌ها (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.47؛ 13,757 شرکت‌کننده) این ارتباط دیده شد. چهار مطالعه، بیانگر افزایش خطر بروز سرطان آندومتر در زنانی با قدرت پائین باروری نیازمند کلومیفن سیترات در قیاس با گروه کنترل از جمعیت عمومی بودند (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.00 تا 3.48؛ چهار مطالعه؛ 19,614 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این داده‌ها به ما نشان نمی‌دهند که این ارتباط ناشی از شرایط زمینه‌ای نیازمند به کلومیفن بود یا خود پروسه درمان.
با بررسی اطلاعات زنانی با قدرت پائین باروری و بدون مصرف دارو به عنوان گروه کنترل، دریافت گنادوتروپین‌ها با افزایش خطر سرطان آندومتر مرتبط بود (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.34؛ چهار مطالعه؛ 17,769 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل مربوط به دو مطالعه (1595 شرکت‌کننده) در برابر جمعیت عمومی، نشانگر عدم تفاوت در میزان خطر بود (RR: 2.12؛ 95% CI؛ 0.79 تا 5.64؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مصرف ترکیب کلومیفن سیترات و گنادوتروپین‌ها، در قیاس با زنانی با قدرت پائین باروری و درمان نشده، تفاوتی را در وقوع خطر سرطان آندومتر ایجاد نکرد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.44؛ دو مطالعه؛ 6345 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال در مقایسه با جمعیت عمومی، افزایش خطر یافت شد، که نشان می‌دهد عامل اصلی می‌تواند قدرت پائین باروری باشد تا خود درمان (RR: 2.99؛ 95% CI؛ 1.53 تا 5.86؛ سه مطالعه؛ 7789 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.