سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود درباره تاثیرات و ایمنی غربالگری برای شناسایی و درمان عفونت کلامیدیا در زنان و مردان را مرور کردیم.
پیشینه
کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis) یک عفونت شایع منتقله از راه جنسی است. در چند کشور در حدود 3% تا 5% از بزرگسالان 15 تا 25 ساله فعال به لحاظ جنسی، در هر زمان معینی عفونت کلامیدیا را دارند. عفونت‌های درمان نشده می‌توانند به عوارضی مانند مشکلات باروری در زنان و التهاب تستیکولار (بیضه‌ای) در مردان منجر شود. غربالگری برای شناسایی و درمان افرادی که نمی‌دانند مبتلا هستند، ممکن است باعث کاهش خطر عوارض و انتقال به دیگران شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2016 به‌روز است. ما شش کارآزمایی را با 359,078 زن و مرد بزرگسال در دانمارک، هلند، پرو، انگلستان و ایالات متحده پیدا کردیم. دو کارآزمایی تاثیرات غربالگری کلامیدیا را بر سطوح مختلف عفونت کلامیدیا ارزیابی کرده بودند. بررسی‌کنندگان در هلند، زنان و مردان 15 تا 29 ساله را برای بررسی از نظر تست کلامیدیا به مدت سه سال در هر سال دعوت کردند. در پرو تیم‌های سیار، 20 شهر را ویزیت کردند تا زنان کارگر جنسی (sex workers) را از نظر کلامیدیا در یک مدت چهار ساله تست کنند.
نتایج کلیدی
در هلند درباره سطح عفونت کلامیدیا، هیچ تفاوتی در زنان و مردانی که برای تست غربالگری سالانه دعوت شده بودند، در مقایسه با مردان و زنانی که فقط یک‌بار دعوت شده بودند، وجود نداشت. فقط 16% از کسانی که به غربالگری دعوت شده بودند، در اولین سال یک تست و فقط 10% در سال سوم یک تست داشتند. در پرو زنان کارگر جنسی در شهرهای با تیم‌های سیار، نسبت به کسانی که در شهرهای بدون تیم‌های سیار بودند، سطوح پائین‌تری از عفونت کلامیدیا را داشتند.
چهار کارآزمایی داده‌های قابل مقایسه‌ای را درباره PID ارائه کردند. خطر PID؛ 32% در زنانی که به یک (single) تست غربالگری از کلامیدیا دعوت شده بودند، نسبت به کسانی که دعوت نشده بودند، پائین‌تر بود. وقتی که دو کارآزمایی را به دلیل کیفیت شواهد پائین کنارگذاشتیم، تاثیر حمایتی غربالگری کلامیدیا کاهش یافت. هیچ تاثیری درباره اپیدیدیمیت در مردان پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
تاثیر غربالگری کلامیدیای ثبت شده (register-based) بر انتقال کلامیدیا تراکوماتیس در بزرگسالان جوان در جمعیت عمومی نامطمئن است. ما نسبتا مطمئن هستیم که غربالگری کلامیدیا می‌تواند خطر PID را کاهش دهد، اما مطمئن نیستیم چه مقدار این خطر کاهش می‌یابد و این به دلیل نگرانی ما درباره کیفیت شواهد در برخی از کارآزمایی‌ها است.
شواهد درباره تاثیرات غربالگری انتقال کلامیدیا تراکوماتیس کیفیت پائینی دارند و دلیل آن، جهت‌گیری و خطر سوگیری است. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه شناسایی و درمان عفونت کلامیدیا می‌تواند خطر PID را در زنان در سطح فردی (یعنی به طور انفرادی) کاهش دهد. هیچ RCTیی برای بررسی اثرات غربالگری کلامیدیا در دوران بارداری وجود ندارد.
RCTهای بعدی درباره مداخلات غربالگری کلامیدیا، باید تاثیرات غربالگری کلامیدیا را در زنان باردار بررسی کنند، هم‌چنین این مطالعات باید تاثیرات دوره‌های تکرار شونده غربالگری را درباره بروز کلامیدیا همراه با PID و عفونت مجدد کلامیدیا در جمعیت عمومی و جمعیت پُر-خطر تعیین کنند.
عفونت‌های تناسلی ایجاد شده توسط کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis)، شایع‌ترین عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه جنسی در سطح جهان است. غربالگری بزرگسالان جوان و فعال از نظر جنسی برای شناسایی و درمان عفونت‌های بدون نشانه (asymptomatic)، ممکن است انتقال کلامیدیا را کاهش دهد و از موربیدیتی ناحیه تناسلی خصوصا بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease; PID) در زنان پیشگیری کند، چون این بیماری می‌تواند موجب ناباروری لوله‌ای و بارداری خارج رحمی شود.
ارزیابی تاثیرات و ایمنی غربالگری کلامیدیا در مقایسه با مراقبت‌های معمول در پیشگیری از انتقال کلامیدیا و عوارض عفونت در زنان باردار و غیر-باردار و در مردان.
ما این پایگاه‌ها را تا 14 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های منتقله از راه جنسی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ CINAHL؛ DARE؛ PsycINFO و Web of Science همراه با مرکز ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با نویسنگان کارآزمایی تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حضور زنان (باردار و غیر-باردار) و مردان بزرگسال که در آنها مداخلات غربالگری کلامیدیا با مراقبت‌های معمول مقایسه شده بود و پیامد اولیه (شیوع کلامیدیا تراکوماتیس، PID در زنان، اپیدیدیمیت در مردان یا بروز زایمان نوزاد نارس) گزارش شده بود. اگر هیچ RCTیی با این پیامد اولیه وجود نداشت، ما کارآزمایی‌های بالینی غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد مرور می‌کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. ما اختلاف نظرات را با مشورت با نویسنده سوم مرور یا داوری و قضاوت او حل‌وفصل کردیم. نتایج را در نمودار انباشت (forest plot) توصیف کردیم و هرگاه مناسب بود متاآنالیز را با استفاده از مدل اثر-ثابت برای تخمین خطر نسبی (RR با 95% فواصل اطمینان، CI) در گروه مداخله در برابر گروه کنترل انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل حساسیت از پیش مشخص شده درباره پیامد اولیه، بروز PID، طبق خطر سوگیری انتخاب و سوگیری تشخیص انجام دادیم.
شش کارآزمایی را با 359,078 زن و مرد بزرگسال وارد کردیم. یک کارآزمایی در هر شش حوزه مشخص ارزیابی شده، دارای خطر پائین سوگیری بود. دو کارآزمایی تاثیر دوره‌های متعدد غربالگری کلامیدیا بر انتقال کلامیدیا تراکوماتیس را بررسی کرده بودند. یک کارآزمایی خوشه‌ای کنترل شده بر روی مردان و زنان در جمعیت عمومی در هلند، هیچ تغییری در تست مثبت کلامیدیا بعد از سه دعوت‌نامه سالانه نشان نداد (مداخله 4.1% در برابر کنترل 4.3%؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.09، 1 کارآزمایی؛ 317,304 شرکت‌کننده در اولین دعوت‌نامه غربالگری، شواهد با کیفیت پائین). جذب مداخله پائین بود (حداکثر 16%). یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده درباره کارگران جنسی زن (sex workers) در پرو، کاهشی را در شیوع کلامیدیا بعد از چهار سال نشان داد (RR تعدیل شده: 0.72؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.98؛ 1 کارآزمایی، 4465 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
چهار RCT تاثیر غربالگری کلامیدیا را بر PID در زنان 12 ماه بعد از ارائه یک غربالگری ارزیابی کردند. در تجزیه‌وتحلیل چهار کارآزمایی طبق اصل قصد درمان (intention-to-treat)، با شواهد اندکی از ناهمگونی بین کارآزمایی، خطر PID در زنان گروه مداخله نسبت به گروه کنترل، پائین‌تر بود (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.94 تا 0.49؛ I2 = 7%؛ 4 کارآزمایی؛ 21,686 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در تجزیه‌وتحلیل حساسیت، تاثیر تخمینی از غربالگری کلامیدیا در دو RCT با خطر پائین سوگیری تشخیص (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.17) با عدم تاثیر سازگار بود و پائین‌تر از تاثیر تخمینی در دو RCT با خطر سوگیری نامشخص یا بالا بود (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.83).
خطر اپیدیدیمیت در مردان دعوت شده به غربالگری، 12 ماه بعد از ارائه یک غربالگری، 20% نسبت به کسانی که دعوت نشده بودند، پائین‌تر بود؛ فاصله اطمینان وسیع (wide) و با عدم تاثیر سازگار بود (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.42؛ 1 کارآزمایی؛ 14,980 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما هیچ RCTای را برای بررسی تاثیرات غربالگری کلامیدیا در زنان باردار پیدا نکردیم، هم‌چنین هیچ کارآزمایی را نیافتیم که مضرات غربالگری کلامیدیا را اندازه‌گیری کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.