سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات نیترات‌ها را بر مرگ‌و‌میر و عوارض قلبی در افراد تحت جراحی غیر-قلبی (جراحی روی هر قسمتی از بدن به جز قلب) بررسی کردیم.
پیشینه
بروز عوارض قلبی (بیماریها و مشکلات قلبی) در افراد تحت جراحی غیر-قلبی، به ویژه در افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی، غیر-معمول نیست. علاوه بر این، بی‌هوشی و جراحی می‌تواند استرس بر سیستم قلبی‌عروقی وارد کند. احتمال بروز عوارض قلبی در جراحی غیر-قلبی، به‌خصوص برای برخی بیماران یا وضعیت حاد، ممکن است تا 50% افزایش یابد. نیترات‌ها موجب افزایش خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی به قلب، بهبود عملکرد قلب و کاهش مشکلات قلبی می‌شوند. از نیترات‌ها در اتاق عمل نیز استفاده می‌شود. با این حال، تاثیرات نیترات‌ها در کاهش بروز مرگ‌و‌میر و مشکلات قلبی در جراحی غیر-قلبی همچنان نامشخص است.
ویژگی‌های مطالعه
با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی مهم به قصد یافتن مقالات اصلی تا ماه جون سال 2014، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی کردیم که در آنها به ارزیابی فواید و عوارض جانبی مصرف نیترات‌ها پرداخته شد. تعداد 27 مطالعه (8244 شرکت‌کننده) را در این مطالعه مروری وارد کردیم. تمام شرکت‌کنندگان بیشتر از 15 سال سن داشتند. بیشتر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی با خطر پائین تا خفیف عوارض قلبی حین جراحی روبه‌رو بودند.
این جست‌وجو را در ژانویه 2016 دوباره انجام دادیم. سه مطالعه بالقوه جدید مورد نظر را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم و آنها را در یافته‌های مرور رسمی خود برای به‌روزرسانی مرور خواهیم افزود.
نتایج کلیدی
نتایج زیر را مورد بررسی قرار دادیم: مرگ به هر علتی، آنژین صدری (احساس درد قفسه سینه به دلیل محدود شدن خون‌رسانی به عضله قلب)، انفارکتوس حاد میوکارد (توقف در خون‌رسانی به بخشی از قلب که باعث آسیب دیدن عضله قلب می‌شود)، ایسکمی قلبی (محدود شدن خون‌رسانی به بافت قلب)، نارسایی قلبی حاد (اختلال در عملکرد قلب)، آریتمی قلبی (ضربان نامنظم قلب)، ایست قلبی (توقف ناگهانی در گردش خون موثر به علت نارسایی قلب) و افزایش تروپونین (نشانگر اختلال در قلب). همچنین به ارزیابی عوارض جانبی، مانند افت فشار خون، سردرد، ضربان قلب سریع و تهوع و استفراغ پرداختیم. تفاوت معناداری را بین گروه مصرف‌کننده نیترات‌ها و گروه کنترل، به غیر از گروه دریافت‌کننده نیکوراندیل در برابر دریافت‌کننده دارونما (یک مطالعه، 248 شرکت‌کننده) نیافتیم. ظاهرا نیکوراندیل موجب کاهش بروز ایسکمی قلبی شد.
کیفیت شواهد
با استفاده از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ارزیابی کیفیت کلی شواهد پرداختیم، بر این اساس، کیفیت نتایج اصلی با توجه به خطر سوگیری، اطلاعات ناکافی و عدم-دقت، در حد بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری و پژوهش‌های آینده
برای اینکه نشان داده شود مصرف نیترات‌ها با بهبود مورتالیتی و عوارض قلبی در بیماران حین جراحی غیر-قلبی در ارتباط است یا خیر، شواهد موجود کافی نیست. در این زمینه به انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب نیاز است.
این مرور سیستماتیک نشان می‌دهد که مصرف نیتروگلیسیرین یا ایزوسورباید دی‌نیترات، با بهبود مورتالیتی و عوارض قلبی در بیماران تحت جراحی غیر-قلبی ارتباطی ندارد. شواهد محدود نشان می‌دهد که نیکوراندیل ممکن است خطر ایسکمی قلبی را در افراد تحت جراحی غیر-قلبی کاهش دهد. برای تقویت شواهد به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
با این حال، داده‌های موجود در بسیاری از آنالیزها در این مطالعه مروری پراکنده‌اند - یعنی، داده‌های کافی چندانی در دسترس نیست، در نتیجه، تشخیص تفاوت بین نیترات‌ها و مقایسه‌کننده‌ها به دشواری میسر است. از این رو، نتیجه‌گیری عینی‌تر آن است که شواهد موجود برای نشان دادن اینکه نیترات‌ها به بهبود مورتالیتی و عوارض قلبی در بیماران تحت عمل جراحی غیر-قلبی می‌انجامند، کافی نیست.
در طول دهه گذشته، هیچ مطالعه با کیفیت بالایی بر موضوع ارتباط بین مورتالیتی و موربیدیتی قلبی و استفاده از نیترات‌ها حین جراحی غیر-قلبی متمرکز نبود. این مرور بر لزوم انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب در این زمینه تاکید دارد.
بروز عوارض قلبی در بیماران تحت جراحی غیر-قلبی شایع است، به‌ویژه در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر (coronary artery disease; CAD) یا در معرض خطر بالای ابتلا به CAD. بروز عوارض قلبی حین جراحی می‌تواند به مورتالیتی و موربیدیتی، همچنین افزایش هزینه مراقبت از بیمار منجر شود. نیترات‌ها از پرکاربردترین داروهای قلبی‌عروقی بوده که کاهش پیش‌بار قلبی و بهبود خون‌رسانی به قلب از کارکردهای آنها است. گاهی اوقات، نیترات‌ها برای بیمارانی تجویز می‌شوند که تحت جراحی غیر-قلبی قرار می‌گیرند تا موجب کاهش بروز عوارض قلبی، بخصوص برای بیماران مبتلا به CAD، شوند. با این حال، تاثیرات آنها بر پیامدهای مرتبط با بیماران همچنان مورد بحث است.
• ارزیابی تاثیرات نیترات‌ها در مقایسه با دیگر مداخلات یا دارونما (placebo) بر کاهش خطر بیماری قلبی (مانند مرگ ناشی از عوامل قلبی، آنژین صدری، انفارکتوس حاد میوکارد، نارسایی قلبی حاد و آریتمی قلبی) در بیماران تحت جراحی غیر-قلبی.
• شناسایی تاثیر روش‌های تجویز و‌دوزاژ مختلف نیترات‌ها بر پیامدهای مربوط به بیمار.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ EMBASE و بانک اطلاعاتی زیست‌پزشکی چین را تا جون 2014 جست‌وجو کردیم. همچنین چکیده‌مقالات کنفرانس‌های مرتبط را با نشست‌های علمی مهم حوزه‌های بی‌هوشی یا کاردیولوژی، بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام و Google Scholar را جست‌وجو کردیم.
این جست‌وجو را در ژانویه 2016 دوباره انجام دادیم. سه مطالعه بالقوه جدید مورد نظر را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم و آنها را در یافته‌های مرور رسمی خود برای به‌روزرسانی مرور خواهیم افزود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها به مقایسه استفاده از نیترات‌ها در برابر عدم-درمان، دارونما (placebo) یا دیگر مداخلات دارویی در شرکت‌کنندگان (15 سال و بالاتر) تحت جراحی غیر-قلبی با هر نوع بی‌هوشی پرداختند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به‌کار بردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به انتخاب کارآزمایی‌ها، استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. اختلافات را با بحث و تبادل‌نظر حل‌و‌فصل کردیم و، در صورت لزوم، از کمک و پیشنهادهای نویسنده سوم بهره گرفتیم. برای آنالیز داده‌ها از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم.
تعداد 27 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) را وارد کردیم (8244 شرکت‌کننده آنالیز شدند). محققان، 12 مقایسه متفاوت را از سه نوع نیترات مختلف (نیتروگلیسیرین (nitroglycerin)، ایزوسورباید دی‌نیترات (isosorbide dinitrate) و نیکوراندیل (nicorandil)) در برابر عدم-درمان، دارونما یا دیگر مداخلات دارویی گزارش کردند. تمام شرکت‌کنندگان بالای 15 سال سن داشتند. در بیش از نیمی از کارآزمایی‌ها بی‌هوشی عمومی به‌کار رفته بود. روش‌های جراحی در بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین تا متوسط برای عوارض قلبی حول‌وحوش زمان انجام جراحی قرار داشتند. فقط در دو مقایسه شامل سه مطالعه، پیامد اولیه (مورتالیتی به هر علتی تا 30 روز پس از جراحی) گزارش شد. محققان، دیگر پیامدهای مربوط به موربیدیتی و عوارض جانبی را به شکلی متغیر و ناهمگون گزارش کردند، که این امر باعث شد تا داده‌های موجود برای ورود در متاآنالیز (meta-analysis) محدود شوند. سطح کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را، با توجه به خطر سوگیری در اغلب زمینه‌ها، در حد متوسط تا پائین تعیین کردیم.
به طور خلاصه، هیچ تفاوتی را در پیامد اولیه - مورتالیتی به هر علتی تا 30 روز پس از جراحی - طی مقایسه نیتروگلیسیرین با عدم-درمان (یک مطالعه؛ 60 شرکت‌کننده؛ 0/30 در برابر 1/30؛ خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.87؛ کیفیت شواهد بر اساس معیار GRADE در سطح پائین) یا با دارونما (دو مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده؛ 1/45 در برابر 0/44؛ RR: 2.81؛ 95% CI؛ 0.12 تا 63.83؛ کیفیت شواهد در حد بسیار پائین) نیافتیم. با توجه به پیامدهای ثانویه، تفاوت آماری معناداری را در آنژین صدری، انفارکتوس حاد میوکارد، نارسایی حاد قلبی، آریتمی قلبی یا ایست قلبی در هیچ‌یک از مقایسه‌ها مشاهده نکردیم. در مقایسه با نیتروگلیسیرین، اگرچه حوادث بیشتری از ایسکمی قلبی در شرکت‌کنندگانی که درمان نشدند یا دارونما دریافت کردند، مشاهده شد، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را در هیچ مقایسه‌ای پیدا نکردیم، به جز مقایسه نیکوراندیل در مقابل دارونما. یک مطالعه، تاثیر بالقوه حفاظتی وابسته به دوز نیکوراندیل را برای ایسکمی قلبی نشان داد.
عوارض جانبی به شکلی متناقض و ناهمگون میان مقایسه‌ها گزارش شدند. به‌طور کلی، بیشتر شرکت‌کنندگان درمان‌شده با نیترات‌ها دچار هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی و سردرد شدند، اما محققان تفاوت آماری معناداری را بین دو گروه در هریک از مقایسه‌ها گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.