پیشینه
بسیاری از موارد رشد سرطانی و غیر-سرطانی که در کبد ایجاد می‌شود، با برداشتن بخشی از کبد (رزکسیون کبد) درمان می‌شود، این روش یک جراحی ماژور پُر-خطر برای ابتلا به عوارضی شامل خونریزی حین باز کردن بافت کبدی است. متخصصان روش‌های بسیاری را برای کاهش خونریزی حین عمل رزکسیون کبد تست کرده‌اند. این روش‌ها شامل موارد زیر است: کاهش فشار در وریدهای کبد (فشار پائین ورید مرکزی)، کاهش میزان هوایی که به ریه‌ها وارد و خارج می‌شود (هیپوونتیلاسیون (hypoventilation)) با هدف کاهش فشار ورید مرکزی، روش‌های مختلف رزکسیون کبد، برای مثال، بدون نیاز به وسیله خاص یا استفاده از امواج اولتراسوند یا فرکانس بالا (رادیوفرکوئنسی)، استفاده از چسب برای کاهش خونریزی از سطح رزکسیون، انسداد منبع خونرسانی به کبد حین جراحی، فرایندی به نام انسداد عروق که می‌تواند به صورت ممتد یا متناوب انجام شود. به علاوه، درمان‌های طبی که لخته‌های خونی را تسهیل می‌کند، می‌تواند خونریزی را کاهش دهد. معمولا یک جراح از یک یا چند روش برای کاهش خونریزی حین جراحی کبد استفاده می‌کند. بهترین روش شناسایی نشده است. با جست‌وجوی منابع علمی شامل مطالعات مناسب که تا سپتامبر 2015 گزارش شده بودند، به دنبال شناسایی بهترین روش کاهش خونریزی حین جراحی کبد به جست‌وجو پرداختیم. از روش‌های آماری مخصوص، یعنی متاآنالیزهای شبکه‌ای، برای مقایسه درمان‌های مختلف باهم در مقایسه با روش مرسوم مقایسه دو درمان کاکرین در یک زمان، استفاده کردیم، زیرا که راهکارهای درمانی مختلفی وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
67 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با مجموع 6197 شرکت‌کننده که مناسب معیارهای ورود ما بودند، گردآوری کردیم. اما، توانستیم فقط 5771 شرکت‌کننده را از 64 کارآزمایی انتخاب کنیم، به دلیل اینکه پژوهشگران یا باقی شرکت‌کنندگان را در تجزیه‌وتحلیل وارد نکرده یا اینکه پیامدهای مورد نظر را گزارش نکرده بودند.
منابع تامین مالی مطالعات: 24 کارآزمایی (35.8%) توسط بخش‌هایی تامین اعتبار شدند، که هیچ منفعت اقتصادی در صورت کسب نتیجه مثبت نداشتند. کارآزمایی‌های باقی‌مانده از هر یک از طرف‌هایی که از نتایج مطالعه سود مالی می‌بردند، بودجه دریافت کردند یا بودجه را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند، یعنی اینکه پژوهشگران ممکن است مزایا را بیش از حد تخمین زده باشند یا اینکه ضررهای یک روش را به دلیل روشی که مطالعه در آن انجام می‌شود، کمتر از حد واقعی آن تخمین بزنند. بسیاری از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان کمی داشتند، به این دلیل، احتمال اشتباه زیاد بوده است. کیفیت کلی شواهد، در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اکثر مقایسه‌ها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، در کارآزمایی‌های کوچک با حجم نمونه کم بود. چنین شواهدی نامعتبر هستند. بنابراین، فقط به شواهدی اشاره می‌کنیم که در بیش از یک کارآزمایی وجود داشت. از پیامدهای اولیه، تنها موردی که شواهدی از تفاوت وجود داشت، در تعداد عوارض جانبی بود که با سیلر تشریح رادیوفرکوئنسی بیشتر از روش گیره-خراش بود. از پیامدهای ثانویه، شواهد مربوط به تفاوت فقط در موارد زیر وجود داشت:
ترانسفیوژن خون (درصد): ترانسفیوژن در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیق‌سازی خون نرموولمیک حاد (رقیق کردن خون با دادن مایعات حین جراحی) به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر بود.
میزان ترانسفیوژن خون: میزان ترانسفیوژن در گروه سیلانت فیبرینی (نوعی چسب که روی سطح کبد مالیده می‌شود) نسبت به گروه کنترل کمتر بود.
ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه - جزئی از خون): میزان تزریق پلاسمای منجمد تازه در گروه سلولز اکسید شده (نوع دیگری از چسب که روی سطح برش خورده کبد مالیده می‌شود) نسبت به گروه سیلانت فیبرینی بیشتر بود.
از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل: از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود.
برای مقایسه‌های دیگر، شواهد حاکی از تفاوت یا بر اساس کارآزمایی‌های کوچک واحد بود یا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت‌ها وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا زمان لازم برای بازگشت به کار را گزارش نکردند. هیچ شواهدی برای پشتیبانی از اینکه استفاده از وسایل مخصوص برای رزکسیون کبد مزیتی دارند یا خیر، وجود ندارد.
کمبود داده به این معنی است که نمی‌توانیم فرضیات گذری و ناسازگاری را برای اکثر تجزیه‌وتحلیل‌ها بررسی کنیم. وقتی مقایسه‌های مستقیم و غیر-مستقیم وجود داشت، متاآنالیز شبکه‌ای، تخمین‌های اثرگذاری بیشتری را برای مقایسه‌ها، زمانی که مقایسه‌های مستقیم وجود نداشت، به وجود می‌آورد. اما، کمبود داده، اطمینان به نتایج متاآنالیز شبکه‌ای را کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که بر کبد با استفاده از سیلر قطع کننده رادیوفرکوئنسی ممکن است نسبت به روش گیره-خراش با عوارض جانبی بیشتری همراه باشد. هم‌چنین شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نسبت افرادی که به ترانسفیوژن خون نیاز پیدا می‌کنند، با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیق‌سازی خون نرموولمیک حاد به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر است؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که میزان ترانسفیوژن خون (گلبول قرمز) در سیلانت فیبرینی نسبت به کنترل کمتر بود؛ میزان ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه) با گلوکز اکسید شده نسبت به سیلانت فیبرینی بیشتر بود؛ و از دست دادن خون، مدت کل بستری، و مدت عمل با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد استفاده از وسایل مخصوص برای رزکسیون کبد در کاهش مورتالیتی، موربیدیتی، یا نیاز به ترانسفیوژن خون مفید است (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سیلر قطع کننده رادیوفرکوئنسی نباید خارج از کارآزمایی‌های بالینی انجام شود، زیرا شواهد با کیفیت پائینی برای افزایش ضرر بدون شواهدی از مزایا وجود دارد. به علاوه، باید توجه داشت که حجم نمونه کوچک و بازه‌های قابل قبول گسترده بود، و نمی‌توان مزیت یا ضرر قابل توجه یک روش خاص رزکسیون کبد را منتفی دانست.
رزکسیون کبد یک جراحی بزرگ با مورتالیتی و موربیدیتی چشم‌گیر است. متخصصان روش‌های مختلفی را برای کاهش خونریزی، کاهش نیاز به ترانسفیوژن، و کاهش موربیدیتی حین رزکسیون الکتیو کبد تست کرده‌اند. این روش‌ها شامل موارد زیر است: رویکردهای مختلف (رویکرد جدید در برابر رویکرد قدیمی)، استفاده از اهدای خون اتولوگ (autologous)، مداخلات قلبی‌ریوی مثل هیپوونتیلاسیون (hypoventilation)، فشار پائین ورید مرکزی، روش‌های مختلف قطع پارانشیم (parenchymal transection)، روش‌های مختلف مدیریت سطح raw کبد، روش‌های مختلف انسداد عروقی، و مداخلات مختلف دارویی. یک جراح فقط از یکی از روش‌های این هفت طبقه‌بندی‌ها استفاده می‌کند. بهترین روش برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن در افرادی که برای رزکسیون کبد عمل می‌شوند، مشخص نیست.
بررسی تاثیرات مداخلات مختلف برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون حین رزکسیون الکتیو کبد.
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Science Citation Index Expanded را تا سپتامبر 2015 به جهت شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو و فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (بدون توجه به وضعیت زبان، کورسازی، یا انتشار) را وارد مرور کردیم که روش‌های مختلف کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون را در افراد تحت رزکسیون کبدی مقایسه می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از حیطه‌های کاکرین بررسی کردیم. با استفاده از روش Markov chain Carlo در WinBUGS 1.4، به دنبال دستورالعمل‌های موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) برای اسناد راهبردی واحد حمایتی تصمیمِ بهتر، یک متاآنالیز شبکه‌ای بیزی (Bayesian) انجام دادیم. نسبت شانس (OR) را با 95% بازه‌های قابل قبول (CrI) برای پیامدهای دو-حالتی، تفاوت میانگین (MD) را با 95% CrI) برای پیامدهای پیوسته، و نسبت میزان را با 95% CrI برای پیامدهای شمارشی (count outcome)، با استفاده از یک مدل اثر-ثابت یا مدل اثرات-تصادفی بر اساس مدل مناسب (model-fit) محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
67 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با مجموع 6197 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری بالایی داشتند. از مجموع 5771 شرکت‌کننده از 64 کارآزمایی که داده‌هایی را برای یک یا چند پیامد مورد نظر ارائه کرده بودند، وارد این مرور شدند. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اکثر مقایسه‌ها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، در کارآزمایی‌های کوچک با حجم نمونه کم بود. فقط شواهدی را که در بیش از یک کارآزمایی بود، خلاصه کردیم. از میان پیامدهای اولیه، تنها موردی که شواهدی مبنی بر تفاوت از بیش از یک کارآزمایی تحت مقایسه زوجی داشت، در تعداد عوارض جانبی (عوارض) بود که با سیلر تشریح رادیوفرکوئنسی بیشتر از روش گیره-خراش بود (نسبت میزان: 1.85، 95% CrI؛ 1.07 تا 3.26؛ 250 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). میان پیامدهای ثانویه، تفاوت‌هایی که از بیش از یک کارآزمایی با مقایسه زوجی پیدا کردیم، فقط به صورت زیر بودند: (نسبت) ترانسفیوژن خون در گروه با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به گروه رقیق‌سازی (haemodilution) نورموولمیک حاد به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بالاتر بود (OR: 3.19؛ 95% CrI؛ 1.56 تا 6.95؛ 208 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ میزان ترانسفیوژن خون (گلبول قرمز) در گروه سیلانت فیبرینی (fibrin sealant group) نسبت به گروه کنترل پائین‌تر بود (MD: -0.53 واحد؛ 95% CrI؛ 1.00- تا 0.07-؛ 122 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ میزان ترانسفیوژن خون (پلاسمای منجمد تازه) در گروه سلولز اکسید شده نسبت به گروه سیلانت فیبرینی بیشتر بود (MD: 0.53 واحد؛ 95% CrI؛ 0.36 تا 0.71؛ 80 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ از دست دادن خون (MD: -0.34 لیتر؛ 95% CrI؛ 0.46- تا 0.22-؛ 237 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت کل بستری (MD: -2.42 روز؛ 95% CrI؛ 3.91- تا 0.94-؛ 197 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و مدت جراحی (MD: -15.32 دقیقه؛ 95% CrI؛ 29.03- تا 1.69-؛ 192 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل پائین‌تر بود. برای مقایسه‌های دیگر، شواهد حاکی از تفاوت یا بر اساس کارآزمایی‌های کوچک واحد بود یا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت‌ها وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا زمان لازم برای بازگشت به کار را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.