درمان جراحی در برابر درمان غیر-جراحی در درمان چرک در فضای اطراف ریه‌ها

سوال مطالعه مروری

ما بررسی کردیم که در پیامدهای بیمارانی که در فضای اطراف ریه‌ها چرک دارند (امپیم (empyema))، برای آنهایی که تحت درمان جراحی قرار می‌گیرند و افرادی که درمان غیر-جراحی داشته‌اند، تفاوت وجود دارد یا خیر. به دنبال تفاوت در نسبت کودکان و بزرگسالانی که زنده می‌ماندند، زمان بستری بیمارستانی و عوارض درمان بودیم.

پیشینه

چرک و عفونت می‌تواند متعاقب پنومونی، ترومای دیواره قفسه سینه یا جراحی در فضای اطراف ریه‌ها ایجاد شود. تقسیمات سخت، به نام لوکولیشن (loculation)، می‌تواند درون چرک ایجاد شود. عفونت معمولا با درمان آنتی‌بیوتیکی به تنهایی بهبود نمی‌یابد.

چندین درمان جراحی و غیر-جراحی وجود دارد. درمان‌های غیر-جراحی عبارت هستند از: تخلیه چرک با استفاده از سوزن وارد شده از طریق دیواره سینه (توراکوسنتز (thoracentesis)) یا با قرار دادن یک لوله از طریق دیواره قفسه سینه برای تخلیه عفونت (توراکوستومی (thoracostomy)). اگر یک چست‌تیوب (chest tube) جاگذاری شود، داروها را می‌توان به فضای اطراف ریه‌ها تزریق کرد و تقسیم‌ها را شکست داد. این کار فیبریولیزیز (fibrinolysis) نامیده می‌شود. درمان‌های غیر-جراحی می‌تواند باعث آسیب شوند، از جمله ورود هوا به فضای اطراف ریه، صدمه به بافت سینه، یا ریه‌های پر از مایع وقتی دوباره باز می‌شوند. درمان جراحی عبارت است از باز کردن حفره قفسه سینه و پاکسازی عفونت (توراکوتومی) یا پاکسازی عفونت از طریق برش‌های کوچک روی دیواره قفسه سینه با کمک یک دوربین، که به نام جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو (video-assisted thoracoscopic surgery; VATS) شناخته می‌شود. یک چست‌تیوب مایعات را پس از جراحی، تخلیه می‌کند. خطرات جراحی عبارتند از: ورورد هوا در فضای اطراف ریه‌ها، درد مهره‌ها و عوارض بی‌هوشی.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

هشت کارآزمایی را با مجموع 391 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم. شش کارآزمایی بر کودکان و دو مورد بر بزرگسالان تمرکز داشتند. کارآزمایی‌ها درناژ با چست‌تیوب (غیر-جراحی)، با یا بدون فیبرینولیزیز را یا با VATS یا توراکوتومی (از طریق جراحی) مقایسه کرده بودند.

منابع تامین مالی مطالعه

دو مطالعه، عدم تعارض مالی منافع را اعلام کردند؛ شش مطالعه باقی مانده منابع مالی را گزارش نکرده بودند.

نتایج کلیدی

تفاوتی در نسبت بیماران در تمام سنین که از امپیم جان سالم به دربرده بودند، در گروه درمان جراحی یا غیر-جراحی وجود نداشت. با این حال، این یافته بر اساس داده‌های محدود بود: یک مطالعه، یک مورد مرگ‌ومیر را با هر روش درمان گزارش کرده بود و هفت مطالعه گزارش مرگ‌ومیر نداشتند. تفاوتی در نرخ عوارض بین بیماران تحت درمان با گزینه‌های جراحی یا غیر-جراحی وجود نداشت.

شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد VATS در مقایسه با درمان‌های غیر-جراحی مدت زمان بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به‌طور کلی متوسط بود. محدودیت اصلی شامل تعداد کم مطالعات وارد شده برای هر تجزیه‌و‌تحلیل و تناقضات میان مطالعات بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

یافته‌های ما پیشنهاد می‌دهد که هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در مرگ‌ومیر بین جراحی اصلی و مدیریت غیر-جراحی برای امپیم پلور برای همه گروه‌های سنی وجود ندارد. جراحی توراکوسکوپیک با کمک ویدئو در مقایسه با درناژ توراکوستومی به‌تنهایی ممکن است طول مدت بستری را بیمارستان کاهش دهد.

شواهد کافی برای ارزیابی تاثیرات درمان فیبرینولیتیک وجود ندارد.

تعدادی از پیامدهای مشترک در مطالعات وارد شده گزارش شد که به‌طور مستقیم در پیامدهای اولیه و ثانویه ما مورد بررسی قرار نگرفتند. این موارد شامل مدت زمان درناژ چست‌تیوب (chest tube)، مدت زمان تب، نیاز به مسکن و هزینه کل درمان بود. به انجام مطالعات در آینده، متمرکز بر پیامدهای مرتبط با بیمار، از قبیل نمره عملکردی بیمار و سایر پیامدهای بالینی مرتبط، مانند بهبود رادیوگرافی، نرخ شکست درمان و نرخ درناژ مایع، برای تصمیم‌گیری‌های بالینی نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

امپیم (empyema) به وجود چرک در فضای پلور اشاره دارد؛ که معمولا ناشی از پنومونی مجاور، آسیب‌های دیواره قفسه سینه یا عارضه جراحی قفسه سینه است. طیف وسیعی از گزینه‌های درمانی برای مدیریت آن وجود دارد، از آسپیراسیون زیر پوستی (percutaneous aspiration) و درناژ بین دنده‌ای تا جراحی توراکوسکوپیک با ویدئو (video-assisted thoracoscopic surgery; VATS) یا درناژ توراکوتومی (thoracotomy drainage). فیبرینولیتیک‌های داخل پلور هم ممکن است پس از جاگذاری درناژ بین‌دنده‌ای برای تسهیل تخلیه پلور استفاده شود. در حال حاضر توافقی در مورد بهترین درمان وجود ندارد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های جراحی در برابر درمان‌های غیر-جراحی برای افوزیون پاراپنومونیک کمپلیکه (complicated parapneumonic effusion) یا امپیم پلور.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (2016، شماره 9)، MEDLINE (Ebscohost) (از1946 تا هفته 3 جولای 2013، جولای 2015 تا اکتبر 2016)، MEDLINE (Ovid) (از 1 می 2013 تا هفته 1 جولای 2015)، Embase (از 2010 تا اکتبر 2016)، CINAHL (از 1981 تا اکتبر 2016)، و LILACS (از 1982 تا اکتبر 2016) را در 20 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن پژوهش‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم (دسامبر 2016).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که یک شیوه جراحی را با یک روش غیر-جراحی برای مدیریت امپیم در همه گروه‌های سنی مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجانده شدن ارزیابی و خطر سوگیری (bias) را سنجیدند، و داده‌ها را استخراج کرده و دقت داده‌ها را بررسی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 391 شرکت‌کننده در بررسی وارد کردیم. شش کارآزمایی بر کودکان و دو مورد بر بزرگسالان تمرکز داشتند. کارآزمایی‌ها درناژ لوله‌ای توراکوستومی (غیر-جراحی) با یا بدون فیبرینولیتیک داخل پلور، را با روش VATS یا توراکوتومی (جراحی) برای مدیریت امپیم پلور مقایسه کرده بودند. ارزیابی خطر سوگیری برای مطالعات وارد شده به‌طور کلی برای سوگیری انتخاب و کورسازی، نامشخص؛ اما برای سوگیری ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی پائین بود. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها توراکوتومی را در برابر توراکوستومی با لوله و نیز VATS را در برابر توراکواستومی لوله‌ای مقایسه کرده بودند. در جایی که مناسب بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم. یک تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروه را برای کودکان و همراه آن یک تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت برای مطالعاتی که فیبرینولیزیز را در شاخه درمان‌های غیر-جراحی استفاده کرده بودند، انجام دادیم.

مقایسه توراکوتومی باز در برابر درناژ توراکوستومی فقط در یک مطالعه در کودکان انجام شده بود، که در هر دو بازوی درمان هیچ مرگ‌و‌میری گزارش نشده بود. با این حال، این کارآزمایی کاهشی را در میانگین مدت بستری بیمارستانی به مدت 5.90 روز برای بیمارانی که با توراکوتومی اولیه درمان شده بودند، نشان داد که دارای اهمیت آماری بود. هم‌چنین در مقایسه با درناژ توراکوستومی، کاهش عوارض پروسیجرال در بیماران تحت درمان با توراکوتومی مشاهده شد که دارای اهمیت آماری بود. کیفیت شواهد را برای طول مدت بستری در بیمارستان و پیامدهای عوارض پروسیجرال را با توجه به حجم نمونه کوچک، کاهش دادیم.

مقایسه PVS در برابر درناژ توراکوستومی شامل هفت مطالعه بود که ما آنها را در یک متاآنالیز تجمیع کردیم. تفاوت در نرخ مرگ‌ومیر و عوارض پروسیجرال بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود. این موضوع هم در مورد بزرگسالان و هم کودکان با یا بدون فیبرینولیزیز صادق بود. با این حال، آمار مرگ‌ومیر محدود شده بود: در یک مطالعه یک مورد مرگ‌ومیر در هر بازوی درمان گزارش شده بود، و هفت مطالعه هیچ مرگ‌ومیری را گزارش نکرده بودند. کاهش در میانگین مدت اقامت در بیمارستان برای کسانی که تحت درمان با VATS قرار داشتند دارای اهمیت آماری بود. تجزیه و تحلیل زیرگروه نتایج مشابهی را در بزرگسالان نشان داد؛ اما شواهد کافی برای تخمین تاثیرات بر کودکان وجود نداشت. ما نمی‌توانستیم برای این پیامد یک تجزیه‌وتحلیل جداگانه برای فیبرینولیزیز انجام دهیم زیرا همه مطالعات وارد شده فیبرینولیزیز را در بازوی غیر-جراحی استفاده کرده بودند. کیفیت شواهد را برای مرگ‌ومیر به سطح پائین (به علت فواصل اطمینان وسیع و غیر-مستقیم بودن) کاهش دادیم و برای سایر پیامدها در این مقایسه با توجه به ناهمگونی زیاد یا فاصله اطمینان وسیع، متوسط ارزیابی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save