موضوع چیست؟
اغلب افراد مبتلا به بیماری کلیه مرحله نهایی از همودیالیز (haemodialysis; HD) برای جایگزینی عملکرد کلیه استفاده می‌کنند. اغلب، یک کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) برای شروع HD مورد نیاز است. حین جلسات HD؛ CVC نیاز به یک محلول مسدود کننده برای پیشگیری از ترومبوز کاتتر (انسداد ناشی از لخته‌های خونی) دارد و این محلول اغلب هپارین است.
علاوه بر ترومبوز کاتتر، یکی دیگر از عوارض مکرر عفونت ناشی از کاتتر (catheter-related infection; CRI) است. CRI از کاتتر آغاز شده و سپس به خون یا سایر اعضای بدن گسترش می‌یابد.
هپارین مانع از شکل‌گیری لخته خونی می‌شود اما از عفونت پیشگیری نمی‌کند. بنابراین، به جای هپارین، استفاده از محلول‌های لاک کننده که بتواند CRIها را کاهش دهد، پیشنهاد شده است. این محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده به محلول‌های آنتی‌بیوتیکی (مانند ونکوماسین (vancomycin)) و غیر-آنتی‌بیوتیکی (مانند سیترات (citrate)) تقسیم می‌شود. محلول‌های ضد-میکروبی لاک کننده باید مجرای کاتتر را پر کنند و سپس میان جلسات HD با یا بدون هپارین در کاتتر مسدود شوند.
ما چه چیزی انجام دادیم؟
یک مرور سیستماتیک را برای ارزیابی این سوال انجام دادیم که محلول‌های لاک کننده ضد-میکروبی (آنتی‌بیوتیکی یا غیر-آنتی‌بیوتیکی) برای پیشگیری از CRIها در بیماران تحت HD برای CVC و ترومبوز در مقایسه با هپارین بهتر از هپارین است یا خیر؟ ما منابع علمی را تا 18 دسامبر 2017 جست‌وجو کردیم و 39 مطالعه را شناسایی کردیم که 4216 بیمار را که معیارهای ورود ما را داشتند به کار گرفتند.
ما چه چیزی یافتیم؟
39 مطالعه را شامل 3945 شرکت‌کننده تحت HD با استفاده از CVC وارد کردیم. این مطالعات محلول‌های آب‌بندی CVC را با هپارین با محلول‌های لاک کننده ضد-میکروبی مقایسه کردند. پانزده مطالعه فقط از محلول‌های آنتی‌بیوتیکی برای لاک کننده استفاده کردند، 21 مطالعه محلول‌های غیر-آنتی‌بیوتیکی را برای لاک کننده استفاده کردند، و 4 مطالعه از هر دو محلول (آنتی‌بیوتیکی و غیر-آنتی‌بیوتیکی) برای لاک کننده استفاده کردند. مطالعات میزان بروز CRIها و ترومبوز ناشی از کاتتر، یا هر دو را اندازه‌گیری کردند. کیفیت کلی مطالعات مربوط به CRIها پائین و کیفیت مطالعات مربوط به ترومبوز بسیار پائین بود. در بسیاری از مطالعات هیچ اطلاعاتی درباره منابع تامین مالی وجود نداشت.
به‌طور کلی استفاده از محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده در پیشگیری از CRIها میان بیماران تحت HD با استفاده از CVC به احتمال زیاد برتر از محلول‌های استاندارد است، اما سودمندی محلول‌های غیر-آنتی‌بیوتیکی برای کاهش CRI به اثبات نرسیده است. آنها در پیشگیری از ترومبوز بدتر از هپارین نیستند. سایر عوارض جانبی در بیشتر مطالعات گزارش نشده است. اطمینان ما به این نتایج به دلیل کیفیت مطالعات پائین است.
نتیجه‌گیری
برخی از محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده (آنتی‌بیوتیکی و ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها و غیر-آنتی‌بیوتیک‌ها) میزان بروز CRIها را در مقایسه با هپارین کاهش می‌دهند. تاثیر آنها بر نفوذپذیری CVC هم‌چنان نامشخص است. کیفیت مطالعات به ترتیب پائین و بسیار پائین است، بنابراین، برای تایید مزایا و آسیب محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده، مطالعات بیش‌تری لازم است.
محلول‌های لاک کننده ضد-میکروبی آنتی‌بیوتیکی و ترکیبی (آنتی‌بیوتیکی و غیر-آنتی‌بیوتیکی) باعث کاهش بروز CRI در مقایسه با محلول‌های لاک کننده کنترل شد، در حالی که محلول‌های لاک کننده غیر-آنتی‌بیوتیکی CRI را فقط برای CVC تونل‌دار شده کاهش داد. تاثیر استفاده از تمام محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده بر بروز ترومبوز نامطمئن است. اطمینان ما به شواهد پائین و بسیار پائین است؛ بنابراین، برای تایید اثربخشی و ایمنی محلول‌های ضد-میکروبی برای لاک کننده، مطالعات بهتر طراحی شده مورد نیاز هستند.
بیماران تحت همودیالیز (haemodialysis; HD) از طریق یک کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter, CVC) در معرض خطرات زیر قرار می‌گیرند: عفونت مرتبط با کاتتر (catheter-related infection; CRI) و ترومبوز مجرای CVC جزو جدی‌ترین موارد است. استاندارد مراقبت در مورد CVC ها عبارت است از بستن مسیر آنها با محلول‌های هپارین لاک کننده (heparin lock) برای پیشگیری از ترومبوز مجرای کاتتر. ثابت شده که سایر محلول‌های لاک کننده برای پیشگیری از CRI، مانند محلول‌های ضد-میکروبی لاک کردن، با محلول‌های آنتی‌بیوتیکی مفید است اما مفید بودن محلول‌های ضد-میکروبی غیر-آنتی‌بیوتیکی هنوز به اثبات نرسیده است. علاوه بر این، اینکه این محلول‌ها تاثیر منفی بر بروز ترومبوز دارند یا خیر، نامطمئن است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی محلول‌های ضد-میکروبی لاک کننده کاتتر (آنتی‌بیوتیکی، غیر-آنتی‌بیوتیکی، یا هر دو) برای پیشگیری از CRI در شرکت‌کنندگان تحت HD با CVC.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 18 دسامبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه محلول‌های آنتی‌میکروبی (آنتی‌بیوتیکی و غیر-آنتی‌بیوتیکی) لاک کننده با محلول‌های استاندارد لاک کننده، در شرکت‌کنندگان استفاده کننده از CVC برای HD، بدون محدودیت زبانی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را مورد ارزیابی قرار دادند، و دو نویسنده دیگر به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. نتایج را به صورت نسبت میزان (RR) در 1000 روز استفاده از کاتتر یا 1000 جلسه دیالیز با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شد.
سی‌ونه مطالعه شامل 4216 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شد، با این حال فقط 30 مطالعه، شامل 3392 شرکت‌کننده، شامل داده‌های کافی برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) بودند. خطر سوگیری در بیشتر حوزه‌ها در اکثر مطالعات وارد شده پائین یا نامشخص بود.
مطالعات به مقایسه محلول‌های ضد-میکروبی (آنتی‌بیوتیکی و غیر-آنتی‌بیوتیکی) لاک کننده با محلول‌های استاندارد لاک کننده (معمولا هپارین) در CVC برای HD پرداختند. پانزده مطالعه از محلول‌های آنتی‌بیوتیکی لاک کننده استفاده کردند، 21 مطالعه از محلول‌های ضد-میکروبی غیر-آنتی‌بیوتیکی لاک کننده و 4 مطالعه از هر دو محلول (آنتی‌بیوتیکی و غیر-آنتی‌بیوتیکی) لاک کننده استفاده کردند. مطالعات بروز CRI، ترومبوز کاتتر، یا هر دو را گزارش کردند.
محلول‌های ضد-میکروبی لاک کننده احتمالا CRI را در هر 1000 روز-کاتتر کاهش می‌دهد (27 مطالعه: RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.53؛ I2 = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین)، با این حال محلول‌های ضد-میکروبی لاک کننده احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز ترومبوز در هر 1000 روز-کاتتر ایجاد می‌کنند (14 مطالعه: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.22؛ I2 = 83%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل زیرگروه مربوط به آنتی‌بیوتیک و ترکیبی از هر دو محلول لاک کننده نشان داد که هر دو روش احتمالا CRI را در هر 1000 روز-کاتتر (13 مطالعه: RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.42؛ I2 = 47%) و خطر ترومبوز را در هر 1000 روز-کاتتر (4 مطالعه: RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.49؛ I2 = 0%) کاهش دادند. محلول‌های لاک کننده ضد-میکروبیی غیر-آنتی‌بیوتیکی ممکن است CRI را در هر 1000 روز-کاتتر برای CVC تونل‌دار شده کاهش دهد (9 مطالعه: RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.91) اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با CVC غیرتونل‌دار شده ایجاد می‌کند (4 مطالعه: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.81). تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه نشان داد که محلول‌های لاک کننده آنتی‌بیوتیکی (5 مطالعه: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.38)، غیر-آنتی‌بیوتیکی (8 مطالعه: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.66) و ترکیبی از هر دو (3 مطالعه: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.81)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز ترومبوز در هر 1000 روز-کاتتر در مقایسه با محلول‌های لاک کننده کنترل ایجاد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.