حرف آخر
شواهد خوبی برای تایید یا رد این موضوع وجود ندارد که برای مدیریت و درمان فیبرومیالژیا، ترکیب داروها بهتر از استفاده از داروهای تکی است یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به فیبرومیالژیا دچار درد پایدار و گسترده، مشکلات خواب، و خستگی هستند. داروهای معمول مانند پاراستامول (استامینوفن) و ایبوپروفن معمولا موثر نیستند. داروهایی که برای درمان صرع یا افسردگی تجویز می‌شوند، گاهی اوقات در مدیریت فیبرومیالژیا و دیگر انواع دردهای طولانی‌مدتی که ممکن است به دلیل آسیب‌های وارد شده به عصب ایجاد شده باشند، اثربخش هستند. بسیاری از افراد مبتلا به فیبرومیالژیا، برای مقابله با درد داروهای مختلف زیادی را مصرف می‌کنند. ما این مرور را برای یافتن شواهدی در مورد استفاده از ترکیبات داروها در مقایسه با داروهای تکی انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر سال 2017، به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی‌ای پرداختیم که در آنها ترکیبی از داروها برای مدیریت و درمان درد ناشی از فیبرومیالژیا در بزرگسالان مورد استفاده قرار گرفتند. ما 16 مطالعه را پیدا کردیم که ترکیباتی از داروها را در برابر یک دارو برای درمان درد ناشی از فیبرومیالژیا بررسی کردند.
نتایج کلیدی
این مطالعات، ترکیباتی را از همه انواع داروهای مختلف بررسی کردند، اما داده‌های کافی را برای هرگونه نتیجه‌گیری ارائه ندادند. بسیاری از این مطالعات مستقیما ترکیبی از داروها را با هر داروی تکی مقایسه نکردند. آنها گاهی ترکیبی از داروها را با فقط یکی از داروهای موجود در ترکیب، یا فقط با دارونما (placebo)، مقایسه کردند. این مساله توانایی ما را برای نتیجه‌گیری محدود کرد.
اکثر مطالعات هیچ یک از پیامدهای مهم را از نظر افراد مبتلا به فیبرومیالژیا گزارش نکردند. برخی از مطالعات نشان دادند که ترکیب داروها در کاهش درد بهتر از یک دارو به تنهایی است، اما شواهد حاصل از مطالعات دیگر حاکی از آن بودند که یک دارو به‌تنهایی بهتر از ترکیبی از داروها است. مطالعات دیگر هیچ تفاوتی را بین ترکیبی از داروها و داروهای تکی پیدا نکردند.
عوارض جانبی شدید نبودند، و عموما بین درمان ترکیبی و مونوتراپی از این لحاظ تفاوتی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای پیامدهای مهم در سطح بسیار پائین بود. هیچ یک از ترکیبات داروها اطلاعات کافی را برای پیامدهای مورد نظر ما ارائه نکردند. ما فکر می‌کنیم که مطالعات جدید به احتمال بسیار زیاد هر گونه نتیجه‌گیری حاصل از این مطالعات را تغییر خواهند داد.
تعداد محدودی کارآزمایی بزرگ و با کیفیت بالا برای مقایسه دارودرمانی ترکیبی با مونوتراپی در مدیریت و درمان فیبرومیالژیا وجود دارد، در نتیجه، شواهد برای حمایت یا رد استفاده از دارودرمانی ترکیبی در درمان فیبرومیالژیا محدود است.
فیبرومیالژیا (fibromyalgia) یک وضعیت درد گسترده مزمن است که میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. دارودرمانی‌های فعلی اغلب بی‌اثر هستند و به‌خوبی تحمل نمی‌شوند. ترکیب عوامل مختلف می‌تواند باعث تسکین بیشتر درد و احتمالا بروز عوارض جانبی کمتر شود.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی، و تحمل‌پذیری دارودرمانی ترکیبی در مقایسه با مونوتراپی یا دارونما (placebo)، یا هر دو، برای مدیریت و درمان درد ناشی از فیبرومیالژیا در بزرگسالان.
ما در سپتامبر 2017، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase پرداختیم. همچنین فهرست‌های منابع مرورهای دیگر و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را مورد جست‌وجو قرار دادیم.
کارآزمایی‌های دوسو-کور، تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه ترکیب دو یا چند دارو با دارونما یا بازوهای مقایسه دیگر، یا هر دو، برای مدیریت و درمان درد ناشی از فیبرومیالژیا پرداختند.
از همه مطالعات، داده‌های مربوط به موارد زیر را استخراج کردیم: تسکین درد به میزان 30% یا 50% یا بیشتر که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد؛ درک کلی بیمار از تغییر بالینی (patient global impression of clinical change; PGIC) به میزان زیاد یا بسیار زیاد بهبود یافته یا بهبودی بسیار زیاد؛ هرگونه پیامد بهبود مرتبط با درد دیگر، خروج از مطالعه (عدم اثربخشی، حوادث جانبی)، شرکت‌کنندگانی که دچار هر گونه حادثه جانبی، حوادث جانبی جدی و حوادث جانبی خاص (برای مثال خواب‌آلودگی و گیجی) شده باشند. مقایسه اولیه بین ترکیب و یک یا همه بازوهای مقایسه کننده تک-عاملی بود. ما همچنین شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
16 مطالعه با 1474 شرکت‌کننده شناسایی شدند. سه مطالعه، ترکیب یک داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID) و یک بنزودیازپین (benzodiazepine) (306 شرکت‌کننده)؛ دو مطالعه ترکیب آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) و فلوکستین (fluoxetine) (89 شرکت‌کننده)؛ دو مطالعه ترکیب آمی‌تریپتیلین و یک عامل متفاوت (92 شرکت‌کننده)، دو مطالعه ترکیب ملاتونین (melatonin) و یک داروی ضدافسردگی (164 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه ترکیب کاریزوپودول (carisoprodol)، پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و کافئین (caffeine) (58 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه ترکیب ترامادول (tramadol) و پاراستامول (استامینوفن) (315 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه ترکیب مالیک اسید (malic acid) و منیزیوم (magnesium) (24 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه ترکیب یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitor) با 5- هیدروکسی‌تریپتوفان (5-hydroxytryptophan) (200 شرکت‌کننده)؛ و یک مطالعه ترکیب پرگابالین (pregabalin) و دولوکستین (duloxetine) (41 شرکت‌کننده)، را بررسی کردند. 6 مطالعه ترکیب عوامل مختلف را با هر جزء آن به تنهایی و با دارونمای غیرفعال؛ 3 مطالعه دارودرمانی ترکیبی را با هر جزء مجزا اما بدون وارد کردن گروه دارونمای غیرفعال؛ دو مطالعه ترکیب دو عامل را با فقط یکی از عوامل به تنهایی؛ و 3 مطالعه ترکیب دو یا چند عامل را فقط با دارونمای غیرفعال مقایسه کردند.
ناهمگونی بین مطالعات از نظر کلاس دارویی عوامل ارزیابی شده، ترکیبات خاص مورد استفاده، پیامدهای گزارش شده و دوزهای تجویز شده، مانع از انجام هرگونه متاآنالیز شد. هیچ یک از ترکیبات داروها، داده‌های کافی را برای انجام تجزیهوتحلیل در مقایسه با دارونما یا دیگر مقایسه‌کننده‌ها، برای پیامدهای مورد نظر ما ارائه نکردند. بنابراین ما نتایج را به صورت روایت‌گونه ارائه می‌دهیم. درباره هر مقایسه برای پیامدهای اولیه و ثانویه، هیچ شواهدی وجود نداشت یا شواهد کافی به دست نیامد. دو مطالعه فقط پیامدهای اولیه مورد نظر (تسکین درد به میزان 30% یا 50% یا بیشتر که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد) را گزارش کردند. برای هر یک از موارد «خطر سوگیری (bias)»، فقط نیمی از مطالعات یا تعداد کمتری از آنها به وضوح دارای خطر پائین سوگیری بودند. حجم نمونه کوچک و گزارش‌دهی انتخابی به عنوان خطر بالای سوگیری، شایع بودند.
بنابراین، ارزیابی GRADE برای پیامدهای اولیه که عبارت بودند از تسکین درد به میزان 30% یا 50% یا بیشتر، بهبود زیاد یا بسیار زیاد یا بهبود بسیار زیاد در PGIC، هر گونه پیامد مرتبط با درد، شرکت‌کنندگانی که دچار هر نوعی از حادثه جانبی شدند، هرگونه حادثه جانبی جدی، یا خروج از مطالعه ناشی از یک حادثه جانبی، در سطح بسیار پائین قرار داشت.
سه مطالعه شواهدی را یافتند که نشان دادند دارودرمانی ترکیبی در مقایسه با مونوتراپی درد را کاهش داد؛ این کارآزمایی‌ها سه ترکیب مختلف را آزمایش کردند: ملاتونین و آمی‌تریپتیلین، فلوکستین و آمی‌تریپتیلین، و پرگابالین و دولوکستین. حوادث جانبی در شرکت‌کنندگان جدی نبودند، و در جایی که گزارش شدند (در 12 مورد از 16 مطالعه)، تمام شرکت‌کنندگان بدون توجه به نوع درمان دریافتی، دچار آنها شدند. حوادث جانبی شایع عبارت بودند از حالت تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، و سردرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.