سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد تاثیر القای تحمل ایمنی برای حذف مهارکننده‌ها در افراد مبتلا به هموفیلی A و B مرور کردیم.
پیشینه
هموفیلی A و B اختلالات خونریزی‌دهنده ارثی هستند، که در آن افراد مبتلا، یک فاکتور انعقادی را که برای لخته شدن طبیعی خون لازم است، در خون خود ندارند. افراد مبتلا به هموفیلی بدون این فاکتور، نمی‌توانند لخته‌های مناسب ایجاد کنند، و ممکن است پس از آسیب برای مدت طولانی‌تری نسبت به حالت عادی خونریزی کنند یا ممکن است دچار خونریزی ناگهانی و غیرمنتظره در داخل بدن و مفاصل خود شوند. این حوادث خونریزی می‌توانند باعث آسیب دائمی به ناحیه آسیب‌دیده شده و تهدیدکننده زندگی باشند. درمان کنونی هموفیلی، درمان جایگزین است، که در آن فاکتور لخته‌کننده خون تزریق می‌شود. گاهی اوقات، هنگامی که فاکتور لخته‌کننده خون تزریق می‌شود، سیستم ایمنی فرد تصور می‌کند که یک جسم خارجی است و سعی می‌کند آن را با مولکول‌هایی به نام مهارکننده از بین ببرد. هنگامی که یک فرد مبتلا به هموفیلی، مهارکننده را ایجاد می‌کند، فاکتور لخته‌کننده تزریق‌شده پیش از اینکه بتواند خونریزی را متوقف کند، از بین می‌رود. این یک مشکل بسیار جدی است که تقریبا یک نفر از هر سه بیمار مبتلا به هموفیلی A و تقریبا یک نفر از هر 30 بیمار مبتلا به هموفیلی B را تحت تاثیر قرار می‌دهد. القای تحمل ایمنی (immune tolerance induction) درمانی برای عادت دادن سیستم ایمنی به فاکتور انعقادی تا دیگر آن را دفع نکند. این درمان، که شامل تزریق دوزهای زیاد از کنسانتره فاکتور است، در حال حاضر در دوزهای مختلف استفاده می‌شود. ما مطمئن نیستیم که گزینه‌های دوزبندی چگونه کار می‌کنند و تا چه اندازه بی‌خطر هستند. برای بررسی این موضوع، شواهد را تا جولای 2013 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که القای تحمل ایمنی را با دوز بالا و پائین مقایسه کرد، و شامل 115 مرد مبتلا به هموفیلی A و مهارکننده‌ها بود.
نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری‌ها
کارآزمایی مذکور آنقدر کوچک بود که نمی‌توان مطمئن بود هر دو دوز القای تحمل ایمنی به یک اندازه در حذف مهارکننده‌ها موفق بودند. با این حال، درمان با دوز بالا نسبت به درمان با دوز پائین همه مهارکننده‌ها را سریع‌تر و با خونریزی کمتری از بین برد. از آنجایی که فقط یک کارآزمایی در دسترس وجود داشت، برای تعیین بهترین رژیم القای تحمل ایمنی با توجه به زمان شروع، شدت دوزبندی و فراوانی آن، کارآزمایی‌های بیشتری باید انجام شوند.
ما هیچ مقایسه‌ای را از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از القای تحمل ایمنی با طرح‌های درمانی جایگزین (یعنی عوامل دور زدن فقط برای خونریزی) پیدا نکردیم. در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، تفاوت معنی‌داری در نرخ موفقیت القای تحمل ایمنی میان رژیم‌های مختلف دوزبندی وجود نداشت، که ممکن است به دلیل عدم دقت (imprecision) تخمین باشد. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد القای تحمل ایمنی با دوز بالا ممکن است تحمل را سریع‌تر القا کرده و با عوارض خونریزی کمتری همراه باشد. انتخاب رژیم درمانی القای تحمل ایمنی باید به صورت جداگانه برای هر بیمار در نظر گرفته شود، تا زمانی که تحقیقات بیشتر شواهد بیشتری را ارائه دهند.
وقوع آنتی‌بادی‌های بازدارنده فاکتور، یا مهارکننده‌ها، یک عارضه مهم در درمان افراد مبتلا به هموفیلی مادرزادی (congenital haemophilia) A یا B است. در حال حاضر، القای تحمل ایمنی (immune toleranc) تنها مداخله شناخته‌شده برای از بین بردن موفقیت‌آمیز مهارکننده‌ها است. با این حال، رژیم‌های دوزبندی ایده‌آل، و بی‌خطری (safety) و اثربخشی مقایسه‌ای رژیم‌های مختلف القای تحمل ایمنی هنوز تعیین نشده‌اند.
هدف از انجام این مرور، ارزیابی تاثیرات القای تحمل ایمنی (پروتکل‌های مختلف این درمان در مقابل یکدیگر، یا در مقابل فقط عوامل دور زدن (bypassing agent)) برای درمان مهارکننده‌ها در افراد مبتلا به هموفیلی مادرزادی A یا B بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس تشکیل شد. این بخش‌ها را نیز جست‌وجو کردیم: MEDLINE (از 1946 تا 15 جولای 2013)؛ Embase (از 1980 تا 15 جولای 2013) از طریق پلتفرم OVID؛ CINAHL (از زمان آغاز به کار تا 15 جولای 2013)؛ و ClinicalTrials.gov (آخرین جست‌وجو: 15 جولای 2013). فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از مقایسه رژیم‌های مختلف القای تحمل ایمنی یا مقایسه القای تحمل ایمنی در مقابل فقط درمان دور زدن برای از بین بردن آنتی‌بادی‌های بازدارنده فاکتور در بیماران مبتلا به هموفیلی مادرزادی A یا B.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جمع‌آوری داده‌ها، استخراج و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها تکمیل کردند.
یکی از کارآزمایی‌ها با روش‌شناسی (methodology) خوب، معیارهای ورود را برآورده کرد و در مرور گنجانده شد. اخیرا یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده دیگر متوقف شده، اما هنوز گزارش نشده است.
کارآزمایی چند ملیتی واردشده، 115 شرکت‌کننده کودک مبتلا به هموفیلی شدید A و دارای مهارکننده‌های با پاسخ‌دهی بالا را، که این اولین تلاش برای القای تحمل ایمنی در آنها بود، تصادفی‌سازی کرد تا دوز پائین (50 واحد بین‌المللی (IU)/کیلوگرم از کنسانتره فاکتور VIII سه بار در هفته) یا دوز بالا (200 واحد بین‌المللی/کیلوگرم از فاکتور VIII در روز) را دریافت کنند. اگرچه از نظر آماری تفاوت معنی‌داری در موفقیت القای تحمل ایمنی بین گروه‌های درمانی وجود نداشت، فواصل اطمینان بیش از حد وسیع بود که دربرگیرنده عدم نتیجه هم بودند: 24 نفر از 58 شرکت‌کننده (46.6%) در گروه با دوز پائین و 22 نفر از 57 شرکت‌کننده (38.6%) در گروه با دوز بالا تحمل کامل را تجربه کردند (خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.68؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ بروز عفونت میان گروه‌ها از نظر آماری متفاوت نبود، اما باز هم فواصل اطمینان بسیار وسیع بودند. از میان بیمارانی که دستگاه کاتتر ورید مرکزی داشتند، 19 نفر از 47 شرکت‌کننده (40.4%) در بازوی با دوز پائین 69 عفونت داشتند و 22 نفر از 52 شرکت‌کننده (42.3%) در بازوی با دوز بالا، 55 عفونت داشتند (خطر نسبی: 0.96؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.53؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، شرکت‌کنندگان در گروه القای تحمل ایمنی با دوز پائین (50 نفر از 58 شرکت‌کننده (86.2%) دچار یک یا چند رویداد خونریزی شدند) نسبت به بیماران در گروه دوز بالا (36 مورد از 57 شرکت‌کننده (63.1%) دچار یک یا چند رویداد خونریزی شدند) به‌طور قابل توجهی بیشتر دچار اپیزودهای خونریزی شدند (خطر نسبی: 1.36؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.71؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مورد واکنش فاکتور VIII، یک مورد بروز تروما و 13 مورد نیاز به قرار دادن یا برداشتن کاتتر به عنوان عوارض جانبی جدی مرتبط با کارآزمایی گزارش شدند؛ با این حال، گروه درمانی که در آن این حوادث رخ دادند، مشخص نشد. بروز هیچ گونه سندرم نفروتیک گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.