پیشینه
به‌طور مرسوم، آموزش جراحی به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده است، در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار پُرهزینه، زمان‌بَر، و اثربخشی آن متفاوت است. جراحی لاپاروسکوپی شامل استفاده از ابزار همراه با ایجاد برش سوراخ کلید (key-hole) است و به‌طور کلی انجام آن دشوارتر از جراحی باز در نظر گرفته می‌شود. آموزش با استفاده از مدل جعبه‌ای (شبیه‌سازی فیزیکی) یک گزینه تکمیلی برای آموزش استاندارد جراحی لاپاروسکوپی است. تاثیر آموزش مدل جعبه‌ای بر کارآموزان جراحی که تجربه قبلی محدودی در انجام لاپاروسکوپی دارند، نامشخص است. برای پاسخ به این سوال که آموزش مدل جعبه‌ای در چنین کارآموزانی از نظر بهبود پیامدهای فنی مفید خواهد بود یا خیر، یک جست‌وجوی جامع و کامل را در متون علمی پزشکی برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده انجام دادیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده معمولا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نامیده می‌شوند و بهترین طرح مطالعه برای پاسخ به چنین سوالاتی هستند. اگر آنها به خوبی اجرا شوند، دقیق‌ترین پاسخ‌ها را به سوالات مربوط به تاثیرات مداخله ارائه می‌دهند. دو نویسنده، متون علمی پزشکی موجود را تا می 2013 جست‌وجو کرده و اطلاعات لازم را از کارآزمایی‌های شناسایی شده به دست آوردند. استفاده از دو نویسنده باعث کاهش خطا در دستیابی به اطلاعات می‌شود.
ویژگی‌‌های مطالعه
هفت کارآزمایی را شناسایی و وارد کردیم که در آنها 249 کارآموز جراحی با تجربه قبلی محدود در زمینه انجام لاپاروسکوپی، علاوه بر آموزش استاندارد استاد و شاگردی، تحت آموزش مدل جعبه‌ای قرار گرفتند (122 کارآموز) و در برابر آموزش استاندارد استاد و شاگردی به تنهایی (127 کارآموز) مقایسه شدند. انتخاب اینکه کارآموزان آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی را دریافت کنند یا خیر، به یک روش تصادفی مانند پرتاب سکه انجام شد. شش کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا و یک کارآزمایی در کانادا انجام شدند. پس از آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی یا آموزش استاندارد، عملکرد کارآموزان در اولین جراحی خود پس از آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی و طی اولین جراحی روی انسان‌ها پس از مدت زمانی معادل زمان سپری شده پس از آموزش استاندارد، مورد ارزیابی قرار گرفت. کارآزمایی‌های مختلف، عملکرد افراد را در جراحی‌های متفاوتی ارزیابی کردند، و همه این جراحی‌ها، جراحی‌هایی کوچک تا متوسط بودند.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی شامل 168 کارآموز، عوارضی را که در بیماران حین یا بلافاصله پس از جراحی رخ داد، گزارش کردند. در 168 جراحی انجام‌شده توسط 168 کارآموز، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها مشاهده نشد و نتوانستیم بگوییم که آموزش مدل جعبه‌ای لاپاروسکوپی منجر به عوارض شدیدی شد یا خیر (در بررسی 86 جراحی انجام‌شده توسط کارآموزانی که تحت آموزش استاندارد قرار گرفتند، فقط در یک بیمار یک عارضه شدید مشاهده شد، در مقابل، در بررسی 82 جراحی انجام‌شده توسط کارآموزانی که تحت آموزش مدل جعبه‌ای قرار داشتند، هیچ عارضه شدیدی رخ نداد). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی گزارش نشد. یک کارآزمایی کاهش اندکی را در طول مدت انجام جراحی به میزان کمی بیش از شش دقیقه در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی گزارش کرد. کارآزمایی‌های باقی‌مانده، طول مدت انجام جراحی را گزارش نکردند. در یک کارآزمایی، نسبتی از بیماران که در همان روز جراحی مرخص شدند، در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی (24/24 (100%)) در مقایسه با گروه آموزش استاندارد (15/26 (57.7%) به‌طور قابل توجهی بیشتر بود. کارآزمایی‌های باقی‌مانده نسبت افرادی را که یک شب در بیمارستان بستری شدند، گزارش نکردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها رضایت کارآموز را گزارش نکردند. عملکرد حین جراحی که توسط متخصصان جراحی ارزیابی شد، در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در مقایسه با گروه آموزش استاندارد به‌طور قابل توجهی بهتر بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، آموزش مدل جعبه‌ای را در مقابل آموزش مدل حیوانی یا در مقابل روش‌های مختلف آموزش مدل جعبه‌ای مقایسه نکردند. به نظر می‌رسد که آموزش مدل جعبه‌ای لاپاروسکوپی در مقایسه با آموزش استاندارد جراحی در کارآموزانی که تجربه لاپاروسکوپی قبلی محدودی دارند، مهارت‌های فنی را بهبود می‌بخشد. همچنین ممکن است مدت زمان انجام جراحی، و نسبتی از بیماران را که نیاز به یک شب بستری در اولین عمل ترمیم فتق که توسط کارآموزان پس از آموزش مدل جعبه‌ای انجام شد، کاهش دهد. با این حال، مدت زمان مزایای آموزش مدل جعبه‌ای (یعنی اینکه چنین مزیتی در جراحی‌های بعدی نیز ادامه دارد یا خیر) نامشخص است.
کیفیت شواهد
فقط یک کارآزمایی شامل 50 کارآموز در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت (بدون خطر دستیابی به نتیجه‌گیری‌های اشتباه ناشی از طرفداری پژوهشگران). به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با طراحی خوب و خطر پائین سوگیری به دلیل طراحی ضعیف مطالعه یا به دلیل شانس، ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید تاثیر طولانی‌مدت آموزش مدل جعبه‌ای را بر پیامدهای بالینی ارزیابی کنند.
شواهد کافی برای تعیین اینکه آموزش مدل جعبه‌ای لاپاروسکوپی باعث کاهش مورتالیتی یا موربیدیتی می‌شود یا خیر، وجود ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که این روش در مقایسه با آموزش استاندارد جراحی در کارآموزانی که تجربه لاپاروسکوپی قبلی محدودی دارند، مهارت‌های فنی را بهبود می‌بخشد. همچنین ممکن است طول مدت انجام جراحی را کاهش داده و نسبت بیمارانی را که در همان روز جراحی اولین ترمیم کامل فتق خارج صفاقی پس از آموزش مدل جعبه‌ای از بیمارستان ترخیص شدند، افزایش دهد. با این حال، مدت زمان مزیت آموزش مدل جعبه‌ای مشخص نیست. انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با طراحی خوب، خطر پائین سوگیری و خطاهای تصادفی (random errors)، ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید تاثیر طولانی‌مدت آموزش مدل جعبه‌ای را بر پیامدهای بالینی ارزیابی کرده و آموزش جعبه‌ای را با دیگر اشکال آموزش مقایسه کنند.
به‌طور مرسوم، آموزش جراحی به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده، در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار زمان‌بَر، پُرهزینه و اثربخشی آن متفاوت است. آموزش با استفاده از شبیه‌سازهای فیزیکی مدل جعبه‌ای (box model) یکی از گزینه‌های موجود برای تکمیل آموزش استاندارد است. با این حال، تاثیر این روش بر کارآموزانی که تجربه محدودی در انجام لاپاروسکوپی دارند، نامشخص است.
مقایسه مزایا و آسیب‌های آموزش مدل جعبه‌ای برای کارآموزان جراحی با تجربه محدود در انجام لاپاروسکوپی در برابر آموزش جراحی استاندارد یا آموزش مدل حیوانی تکمیلی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا می 2013 جست‌وجو کردیم.
قصد داشتیم تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را در این مرور بگنجانیم که استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای را در برابر دیگر اشکال آموزش از جمله آموزش استاندارد لاپاروسکوپی و آموزش مدل حیوانی تکمیلی در کارآموزان جراحی با تجربه قبلی محدود در انجام لاپاروسکوپی مقایسه کردند. از طرفی، خواستیم کارآزمایی‌هایی را وارد کنیم که به مقایسه روش‌های مختلف آموزش مدل جعبه‌ای پرداختند
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از Review Manager 5 آنالیز کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، برای هر پیامد، خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
هشت کارآزمایی را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند. یک کارآزمایی شامل 17 کارآموز جراحی به متاآنالیز کمکی نکرد. هفت کارآزمایی را وارد کردیم (249 کارآموز جراحی متعلق به سال‌های مختلف تحصیلات تکمیلی از سال اول تا چهارم) که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی (122 کارآموز) در برابر آموزش استاندارد (127 کارآموز) اختصاص داده شدند. فقط یک کارآزمایی (50 کارآموز) در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بود. مربی‌های جعبه‌ای که در هر هفت کارآزمایی استفاده شدند، مربی‌های ویدئویی بودند. شش کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا و یک کارآزمایی در کانادا انجام شدند. جراحی‌هایی که در آنها ارزیابی نهایی انجام شد، شامل ترمیم کامل فتق خارج صفاقی به روش لاپاروسکوپی، لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی، لیگاسیون لوله‌های رحمی به روش لاپاروسکوپی، لاپاروسکوپیک سالپنژکتومی پارشیال، و لاپاروسکوپیک سالپنژکتومی دو طرفه بخش میانی بودند. ارزیابی‌های نهایی بر یک پروسیجر جراحی واحد انجام شد.
در سه کارآزمایی مرگ‌ومیری رخ نداد (0/82 (0%) با آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر 0/86 (0%) با آموزش استاندارد؛ RR قابل تخمین نبود؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دیگر کارآزمایی‌ها مورتالیتی را گزارش نکردند. تاثیر تخمین زده شده بر عوارض جانبی جدی با مزیت و آسیب سازگار بود (سه کارآزمایی؛ 168 بیمار؛ 0/82 (0%) با آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر 1/86 (1.1%) با آموزش استاندارد؛ RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.43؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی گزارش نشد. مدت زمان انجام جراحی در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر گروه آموزش استاندارد به میزان قابل توجهی کوتاه‌تر بود (1 کارآزمایی؛ 50 بیمار؛ MD؛ 6.50- دقیقه؛ 95% CI؛ 10.85- تا 2.15-). نسبتی از بیماران که در روز جراحی ترخیص شدند در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر گروه آموزش استاندارد به میزان قابل توجهی بیشتر بود (1 کارآزمایی؛ 50 بیمار؛ 24/24 (100%) با آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر 15/26 (57.7%) با آموزش استاندارد؛ RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.37). هیچ یک از کارآزمایی‌ها رضایت کارآموز را گزارش نکردند. عملکرد حین جراحی در گروه آموزش مدل جعبه‌ای تکمیلی در برابر گروه آموزش استاندارد به‌طور قابل توجهی بهتر بود (هفت کارآزمایی؛ 249 کارآموز؛ SMD: 0.84؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.10).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها آموزش مدل جعبه‌ای را در برابر آموزش مدل حیوانی یا در برابر روش‌های مختلف آموزش مدل جعبه‌ای مقایسه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.