سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری کاکرین به ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری هورمون-درمانی بیولوژیک (bioidentical hormone therapy; BHT) در مقایسه با عدم-درمان یا هورمون-درمانی (hormone treatment; HT) غیر-بیولوژیک برای رفع نشانه‌های وازوموتور در طول دوره گذار یائسگی می‌پردازد.
پیشینه
امروزه هورمون-درمانی‌های (hormone therapies; HT) متنوعی برای درمان نشانه‌های وازوموتور یائسگی در دسترس هستند. هورمونهای بیولوژیک (bioidentical hormones) به لحاظ ساختار شیمیایی کاملا شبیه آن دسته از هورمون‌هایی هستند که توسط بدن انسان تولید می‌شوند، و انواع مختلفی از آنها به خوبی مورد بررسی قرار گرفته و برای تجویز قابل دستیابی هستند. بسیاری از زنان بر پایه این فرضیه که درمان با هورمون-درمانی بیولوژیک (BHT) نسبت به سایر اشکال هورمون-درمانی بی‌خطرتر است، تمایل به استفاده از آن دارند. با این حال، از آنجا که مشخص نیست BHT بهتر یا ایمن‌تر از دیگر اشکال HT است یا خیر، شواهد را ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری شامل 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است که تا جولای 2015 انجام شدند. این مطالعات در مجموع 5779 زن را وارد کردند که در دوره گذار یائسگی قرار داشته و از گُرگرفتگی رنج می‌بردند. اکثر مطالعات (20/23) فقط دربرگیرنده زنانی بودند که دچار گُرگرفتگی متوسط تا شدید بودند. هیچ یک از مطالعات تعریق‌های شبانه را به عنوان یک پیامد جداگانه گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه BHT در اشکال و دوزهای مختلف اثربخش‌تر از دارونما در کاهش فراوانی گُرگرفتگی متوسط تا شدید در زنانی است که در دوره گذار یائسگی قرار دارند. شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط مبنی بر وجود نرخ‌های بالاتر عوارض جانبی از جمله سردرد، خونریزی واژینال، تندرنس پستان و واکنش‌های پوستی در گروه BHT وجود داشت. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دوزهای بالاتر BHT با اثربخشی بیشتر و همچنین خطر بیشتر عوارض جانبی مرتبط است. تاکنون هیچ داده‌ای درباره بی‌خطری استفاده از BHT با توجه به پیامدهای طولانی-مدت آن از جمله حمله‌های قلبی، سکته مغزی و سرطان پستان در دسترس قرار نگرفته است. تمام زنان دارای رحم که هر شکلی را از استروژن مصرف می‌کنند، نیاز به تجویز هم‌زمان پروژسترون دارند، زیرا استروژن بدون پروژسترون با هیپرپلازی اندومتر همراه است.
شواهد خوبی مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی بین BHT و CEE وجود ندارد، و یافته‌های مربوط به اثرات جانبی متناقض هستند. سطح کیفیت شواهد برای هر گونه نتیجه‌گیری قطعی درباره این مقایسه بسیار پائین بود.
کیفیت شواهد
محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) مطالعه (عمدتا به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام)، عدم-دقت و عدم وجود داده‌های مناسب برای تجزیهوتحلیل.
شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط نشان داد BHT در اشکال و دوزهای متنوع اثربخش‌تر از دارونما برای درمان گُرگرفتگی متوسط تا شدید ناشی از یائسگی است. شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط مبنی بر وجود نرخ‌های بالاتر عوارض جانبی از جمله سردرد، خونریزی واژینال، تندرنس پستان و واکنش‌های پوستی در گروه BHT وجود داشت. شواهدی وجود داشت که دوزهای بالاتر BHT با اثربخشی بیشتر و همچنین با خطر بالاتر عوارض جانبی مرتبط بود. اگرچه تمامی مطالعات منتخب از استروژن بدون پروژسترون (unopposed estrogen) استفاده کردند، به عنوان یک روش اجرایی اثربخش توصیه می‌شود که به منظور جلوگیری از بروز هیپرپلازی اندومتر در زنان دارای رحم که تحت درمان با استروژن، بدون در نظر گرفتن منبع آن، قرار دارند، از پروژسترون-درمانی استفاده شود. تاکنون هیچ داده‌ای درباره بی‌خطری استفاده از BHT با توجه به پیامدهای طولانی-مدت آن از جمله حمله‌های قلبی، سکته مغزی و سرطان پستان در دسترس قرار نگرفته است.
شواهد خوبی مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی بین BHT و CEE وجود نداشت، و یافته‌ها از نظر عوارض جانبی متناقض بودند. سطح کیفیت شواهد برای هر گونه نتیجه‌گیری قطعی بسیار پائین بود.
محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) مطالعه (عمدتا به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام)، عدم-دقت و عدم وجود داده‌های مناسب برای تجزیهوتحلیل.
امروزه هورمون-درمانی‌های (hormone therapies; HT) متنوعی برای درمان نشانه‌های وازوموتور یائسگی در دسترس هستند. هورمونهای بیولوژیک (bioidentical hormones) به لحاظ ساختار شیمیایی کاملا شبیه آن دسته از هورمون‌هایی هستند که توسط بدن انسان تولید می‌شوند، و انواع مختلفی از آنها به خوبی مورد بررسی قرار گرفته و برای تجویز قابل دستیابی هستند. بسیاری از زنان با این فرض که هورمون-درمانی بیولوژیک (bioidentical hormone therapy; BHT) از دیگر اشکال HT بی‌خطرتر هستند، آن را انتخاب کرده‌اند. ما شواهد موجود را در این زمینه ارزیابی کردیم.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از هورمونهای بیولوژیک در مقایسه با دارونما (placebo) یا هورمونهای غیر-بیولوژیک برای تخفیف نشانه‌های وازوموتور.
در جولای 2015، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ PubMed؛ Embase؛ Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)که به مقایسه هورمون-درمانی بیولوژیک (BHT) در مقابل دارونما یا هورمونهای غیر-بیولوژیک پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از نشانه‌های وازوموتور (گُرگرفتگی (hot flushes) و تعریق‌های شبانه (and night sweats)). با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت کلی شواهد را ارزیابی کردیم.
تعداد 23 RCT (شامل 5779 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. بیشتر مطالعات (20/23) فقط شامل زنان مبتلا به گُرگرفتگی متوسط تا شدید بودند. تمامی مطالعات به مقایسه هورمون 17 بتا-استرادیول (beta-estradiol) (بتا-استرادیول) بدون پروژسترون در مقابل دارونما یا استروژن‌های کونژوگه اکوئین (conjugated equine estrogens; CEE) پرداختند. هیچ یک از مطالعات تعریق‌های شبانه را به عنوان یک پیامد جداگانه گزارش نکردند.
پچ BHT در مقابل دارونما
فراوانی گُرگرفتگی
چهار RCT داده‌های مناسبی را برای تجزیهوتحلیل ارائه دادند. بروز عارضه گُرگرفتگی در گروه تحت درمان با BHT، با اندازه تاثیرگذاری متوسط تا بزرگ، کمتر بود (SMD: 0.68-؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.53-؛ چهار RCT؛ 793 زن؛ I2 = 67%؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی متوسط، اما با جهت هم‌سو و سازگاری از تاثیر مداخله، وجود داشت. هفت RCT داده‌های مناسبی را برای تجزیهوتحلیل گزارش نکردند؛ تمامی آنها وجود یک مزیت را در گروه مداخله نشان دادند.
شدت نشانه‌ها
دو RCT داده‌های قابل آنالیز را ارائه کردند. براساس اندازه‌گیری به عمل آمده روی یک مقیاس آنالوگ بصری 100-0، شدت گُرگرفتگی در گروه تحت درمان با BHT کمتر بود (MD: -19.94؛ 95% CI؛ 24.86- تا 15.02-؛ دو RCT؛ 393 زن؛ I2 = 54%؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی متوسط، اما با جهت هم‌سو و سازگاری از تاثیر مداخله، وجود داشت.
عوارض جانبی
عوارض جانبی (از جمله سردرد، خونریزی واژینال، تندرنس در پستان و واکنش‌های پوستی) در گروه مداخله شایع‌تر بودند (نسبت شانس (OR): 2.14؛ 95% CI؛ 1.29 تا 3.54؛ 9 RCT؛ 1822 زن؛ I2 = 73%؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی متوسط، اما با جهت هم‌سو و سازگاری از تاثیر مداخله، وجود داشت. در یک مطالعه، پنج زن در گروه مداخله دچار هیپرپلازی اندومتر شدند.
ژل BHT در مقابل دارونما
فراوانی گُرگرفتگی
سه RCT این پیامد را گزارش کردند، اما داده‌ها برای آنالیز مناسب نبودند. همگی به مزیت درمان با BHT اشاره کردند.
عوارض جانبی
بروز عوارض جانبی در گروه BHT شایع‌تر بود (OR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.83؛ 3 RCT؛ 1086 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
BHT خوراکی در مقابل دارونما
فراوانی گُرگرفتگی
دو مطالعه داده‌های قابل آنالیز را ارائه کردند. بروز گُرگرفتگی در گروه BHT، با یک اندازه تاثیرگذاری متوسط تا بزرگ، کمتر بود (SMD: -0.80؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.57-؛ دو RCT؛ 356 زن؛ I2 = 14%؛ شواهد با کیفیت پائین).
عوارض جانبی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.96؛ 3 RCT؛ 433 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
امولسیون موضعی BHT در مقابل دارونما
فراوانی گُرگرفتگی
یک مطالعه با داده‌های نامناسب برای تجزیهوتحلیل، وجود یک مزیت را در گروه مداخله گزارش کرد.
عوارض جانبی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.66؛ یک RCT؛ 200 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
BHT داخل بینی در مقابل دارونما
فراوانی گُرگرفتگی
فقط یک مطالعه داده‌های قابل آنالیز را ارائه داد. تعداد کمتری از حملات گُرگرفتگی به ازای هر روز در گروه BHT رخ داد (MD: -3.04؛ 95% CI؛ 4.05- تا 2.03-؛ یک مطالعه؛ 458 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
عوارض جانبی
عوارض جانبی (از جمله سردرد، تندرنس در پستان، درد مفاصل (arthralgia) و حالت تهوع (nausea)) در گروه مداخله شایع‌تر بودند (OR: 1.96؛ 95% CI؛ 1.26 تا 3.03؛ یک RCT؛ 458 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه
تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه بر مبنای دوز BHT نشان داد که دوزهای بالاتر آن ممکن است با اثربخشی بیشتر در عین حال با خطر بالاتری از بروز عوارض جانبی رابطه داشته باشد.
پچ BHT در مقابل CEE با دوز 0.625 میلی‌گرم
دو RCT این مقایسه را گزارش کردند، اما داده‌ها برای آنالیز مناسب نبودند.
فراوانی گُرگرفتگی
هر دو RCT هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها گزارش نکردند.
عوارض جانبی
یافته‌ها ناسازگار و غیر-قطعی بودند. در یک مقایسه (BHT با دوز 0.1 میلی‌گرم در مقابل CEE)، درد پستان و خونریزی واژینال در گروه BHT شایع‌تر بودند.
BHT خوراکی در مقابل CEE با دوز 0.625 میلی‌گرم
فراوانی گُرگرفتگی
یک مطالعه با داده‌های نامناسب برای آنالیز، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها گزارش نکرد.
عوارض جانبی
شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها وجود نداشت (OR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.87؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.