پیشینه
شکاف لب و کام یکی از شایع‌ترین نواقص هنگام تولد بوده و می‌تواند موجب بروز اختلالاتی در غذا خوردن، گفتار و شنوایی، همچنین مشکلات روانی‌اجتماعی شود. روند درمان شکاف لب و کام طولانی است، و به‌طور معمول از هنگام تولد تا بزرگسالی به درازا می‌انجامد. رشد فک فوقانی در بیماران مبتلا به شکاف لب و کام بسیار متغیر است، و با درصد نسبتا زیاد، به‌طور کامل انجام نمی‌شود. در این حالت، معمولا نوعی عمل جراحی به نام جراحی ارتوگناتیک که شامل برش جراحی استخوان برای تراز کردن فک فوقانی (استئوتومی) است، به‌کار برده می‌شود. مداخله جایگزین، عبارت است از دیسترکشن استئوژنزیز که طی آن، به کمک دیسترکشن مکانیکی تدریجی، بر طول استخوان افزوده می‌شود (برش استخوان و جابه‌جا کردن تدریجی لبه‌های آن به منظور شکل‌گیری استخوان تازه در این شکاف). این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال 2016 منتشر شد.
سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری که گروه سلامت دهان در کاکرین آن را انجام داد، منافع و خطرات روش دیسترکشن استئوژنزیز برای جلو بردن فک فوقانی در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک مرسوم در نوجوانان و بزرگسالان ارزیابی شد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهدی که این مرور بر آن استوار است، تا تاریخ 15 می 2018 به‌روز است. شش مقاله مرتبط را با موضوع در این مطالعه مروری وارد کردیم. همه این مقالات مرتبط هستند با یک مطالعه واحد که در هنگ‌کنگ انجام شد. مطالعه مذکور روی 47 شرکت‌کننده بین سنین 13 و 45 سال انجام شد. این مطالعه اثرات دو عمل جراحی را بر تغییر مورفولوژی صورت، ثبات فک فوقانی پس از جراحی، گفتار و عملکرد velopharyngeal (توانایی بستن شکاف بین کام نرم و حفره بینی برای تولید صدا)، وضعیت روانی شرکت‌کنندگان و عوارض جانبی بالینی، بررسی کرد.
نتایج کلیدی
هر دو روش برای ایجاد ساختار بهتر صورت در بیماران مبتلا به شکاف لب و کام موثر بودند. فک فوقانی در گروه دیسترکشن استئوژنزیز، باثبات‌تر از گروه استئوتومی مرسوم پنج سال پس از عمل جراحی بود. هیچ تفاوتی در عملکرد گفتار و velopharyngeal بین روش‌ها وجود نداشت. به نظر می‌رسید که در ابتدا عزت‌نفس اجتماعی در گروه دیسترکشن فک فوقانی کمتر از گروه عمل جراحی مرسوم است، اما این امر در طول زمان بهبود یافت و بیماران گروه دیسترکشن دو سال پس از عمل جراحی رضایت بیشتری از زندگی خود داشت. عوارض جانبی عبارت بودند از: بدتر شدن تناسب بین دندان‌ها هنگامی که دهان بسته است و عفونت غشای مخاطی بینی و دهان، اما فراوانی این مشکلات بین گروه‌ها یکسان بود. هیچ‌گونه آسیب‌دیدگی شدیدی برای شرکت‌کنندگان مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در حد بسیار پائین در نظر گرفته شد. این تک-مطالعه حجم نمونه کوچکی داشت و نگرانی‌هایی درباره جنبه‌های طراحی و نحوه ارائه گزارش آن به چشم می‌خورد؛ بنابراین، هیچ شواهد قابل اطمینانی را نیافتیم که بتوانیم این روش را برتر از دیگر روش‌ها قلمداد کنیم. برای هدایت تصمیم‌گیری، به انجام کارآزمایی‌های بالینی با کیفیت بالا نیاز است که تعداد زیادی را از افراد و انواع صورت‌های مختلف در برگیرند.
این مرور فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را در مورد اثربخشی دیسترکشن استئوژنزیز در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک مرسوم یافت. شواهد موجود کیفیت بسیار پائینی داشت، که نشان می‌دهد برای تغییر برآورد تاثیر مداخله، احتمالا به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. بر اساس پیامدهای اندازه‌گیری‌شده، دیسترکشن استئوژنزیز ممکن است نتایج رضایت‌بخش‌تری به دنبال داشته باشد؛ با این حال، انجام تحقیقات آینده‌نگر بیشتری شامل ارزیابی حجم نمونه بزرگ‌تر با شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های مختلف صورت مورد نیاز است تا وجود تفاوت‌های واقعی احتمالی بین مداخلات به تائید برسد.
شکاف لب و کام یکی از شایع‌ترین نواقص هنگام تولد بوده و می‌تواند موجب بروز اختلالاتی در غذا خوردن، گفتار و شنوایی، همچنین مشکلات روانی‌اجتماعی شود. درمان شکاف‌های دهانیصورتی (orofacial) زمان‌بر است؛ این روند معمولا پس از تولد آغاز می‌شود و تا زمانی که کودک به مرز بزرگسالی می‌رسد یا حتی در دوران بزرگسالی، به طول می‌انجامد. ناهنجاری‌های باقی‌مانده، اختلالات عملکردی، یا هر دو، غالبا در بزرگسالان با شکاف ترمیم‌شده دیده می‌شود. برای تصحیح هیپوپلازی ماگزیلا اغلب از جراحی ارتوگناتیک مرسوم، مانند استئوتومی Le Fort I استفاده می‌شود. مداخله جایگزین، دیسترکشن استئوژنزیز است، که در آن، طول استخوان با دیسترکشن تدریجی مکانیکی افزایش می‌یابد. این مرور، به‌روز شده نسخه اصلی است که در سال 2016 منتشر شد.
فراهم آوردن شواهد درباره تاثیرات و نتایج طولانی-مدت جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا در مقایسه با جراحی ارتوگناتیک در درمان هیپوپلازی ماگزیلا در افراد مبتلا به شکاف لب و کام.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 15 می 2018)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره 4؛ 2018)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 15 می 2018)؛ Embase Ovid (1980 تا 15 می 2018)؛ و LILACS BIREME Virtual Health Library (پایگاه‌های اطلاعاتی علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب؛ 1982 تا 15 می 2018). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای مقایسه جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با استئوتومی Le Fort I مرسوم به منظور اصلاح هیپوپلازی ماگزیلاری شکاف لب و کام در بیماران مبتلا به شکاف غیر-سندرمی 15 سال یا بالاتر وارد کردیم.
دو نویسنده مرور، واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. برای دریافت توضیحات بیشتر و تکمیل اطلاعات در جایی که امکان داشت، با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. تمام روش‌های استاندارد روش‌شناختی مورد انتظار کاکرین به کار گرفته شدند.
شش مقاله را با مجموع 47 شرکت‌کننده یافتیم که در آن‌ها ماگزیلاری (فک فوقانی) شرکت‌کنندگان می‌بایست بین 4 و 10 میلی‌متر جلو می‌آمد. همه آن‌ها مرتبط با یک کارآزمایی بودند که بین سال‌های 2002 و 2008 در دانشگاه هنگ‌کنگ صورت گرفتند، اما همه این مقالات، پیامدهای برگرفته را از 47 شرکت‌کننده گزارش نکردند. در آن مطالعه، جراحی دیسترکشن استئوژنزیز ماگزیلا با جراحی ارتوگناتیک مقایسه شد، و شرکت‌کنندگانی در سنین بین 13 و 45 سال حضور داشتند.
نتایج و نتیجه‌گیری‌ها باید با توجه به این واقعیت تفسیر شوند که این یک کارآزمایی تکی با خطر بالای سوگیری، با حجم نمونه کوچک بود.
پیامدهای اصلی ارزیابی‌شده عبارت بودند از: تغییرات بافت سخت و نرم، عود اسکلتی، تاثیرات بر گفتار و عملکرد velopharyngeal، وضعیت روان‌شناختی و موربیدیتی‌های بالینی.
هر دو مداخله موجب بهبودی قابل‌توجهی در بافت سخت و نرم شدند. با وجود این، در گروه دیسترکشن پیشرفت بیشتری در فک فوقانی دیده شد، که در قالب پیشرفت Subspinale A-point ارزیابی شد: تفاوت میانگین (MD): 4.40 میلی‌متر (95% CI؛ 0.24 تا 8.56) دو سال پس از جراحی به ثبت رسید.
عود (relapse) افقی فک فوقانی در گروه دیسترکشن استئوژنزیز پنج سال پس از عمل جراحی به طرز چشمگیری کمتر بود. کل حرکت رو به جلو A-point معادل 2.27 میلی‌متر برای گروه دیسترکشن بود، در حالی که حرکت به عقب برابر با 2.53 میلی‌متر برای گروه استئوتومی ثبت شد (تفاوت میانگین: 4.8 میلی‌متر، 95% CI؛ 0.41 تا 9.19).
هنگامی که از طریق رزونانس (هیپرنازالیتی) در 17 ماه پس از جراحی (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.85) و امیژن بینی (nasal emission) در 17 ماه پس از جراحی (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 66.53)، یا در عملکرد velopharyngeal در همان نقطه زمانی (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.52)، تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه‌ها در پیامدهای گفتاری مشاهده نشد.
دیسترکشن ماگزیلاری در ابتدا عزت‌نفس اجتماعی را حداقل تا زمانی که عوامل حواس‌پرت کننده، در سه ماه پس از جراحی، برداشته شدند، در مقایسه با گروه استئوتومی کاهش داد، اما با گذشت زمان بهبود یافت و گروه دیسترکشن در طولانی-مدت (دو سال پس از جراحی) رضایت بیشتری از زندگی داشتند (MD: 2.95؛ 95% CI؛ 0.14 تا 5.76).
عوارض جانبی، از نظر موربیدیتی بالینی، شامل عمدتا عود اکلوزال (occlusal relapse) و عفونت مخاطی، با فراوانی مشابه بین گروه‌ها بود (3/15 شرکت‌کننده در گروه دیسترکشن استئوژنزیز و 3/14 شرکت‌کننده در گروه استئوتومی). هیچ‌گونه آسیب‌دیدگی شدیدی برای شرکت‌کنندگان مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.