موضوع چیست؟
هنگامی که زنان با توده‌ای که ممکن است سرطان تخمدان باشد به پزشک خود مراجعه می‌کنند، معمولا آنان را برای جراحی ارجاع می‌دهند، زیرا احتمالا لازم است تا توده برداشته شود و در آزمایشگاه زیر میکروسکوپ تحت پروسیجری قرار گیرد که به نام هیستوپاتولوژی بخش پارافین (paraffin section histopathology) شناخته می‌شود. یک‌سوم زنان مبتلا به سرطان تخمدان، دارای یک کیست یا توده بدون هیچ گونه شواهد قابل مشاهده حاکی از سرایت به جاهای دیگر هستند. با این حال، در این به ظاهر سرطان‌های در مراحل اولیه (محدود به تخمدان)، باید جراحی مرحله‌بندی شده صورت گیرد تا مشخص شود که به شیمی‌درمانی نیاز است یا خیر. این مرحله‌بندی شامل نمونه‌برداری از بافت‌های درون شکم، مانند غدد لنفاوی است.
راهبردهای مختلفی برای مرحله‌بندی وجود دارد. یکی از آنها انجام جراحی برای تمام زنانی است که ممکن است مبتلا به سرطان باشند. این ممکن است منجر به عوارض ناشی از پروسیجرهای جراحی اضافی شود که ممکن است در حدود دو سوم زنان غیر-ضروری باشد.
این راهبرد احتمالا عوارض ناشی از جراحی‌های اضافی را در پی دارد که ممکن است برای حدود دوسوم زنان غیر-ضروری باشد. راهبرد دوم، انجام جراحی فقط به منظور برداشتن توده مشکوک و منتظر ماندن برای تشخیص بخش پارافین است.
این راهبرد ممکن است به یک جراحی بیشتر در یک‌سوم زنانی منجر شود که سرطان آنان تایید شده است. این به جراح کمک می‌کند تا تصمیم بگیرد درمان جراحی بیشتری در طول یک جراحی واحد مورد نیاز است یا خیر.
چرا این مرور مهم است؟
بخش یخ‌زده به اندازه معاینه مرسوم بخش پارافین کندتر، دقیق نیست و خطر تشخیص نادرست را به همراه دارد، به این معنی که برخی از زنان ممکن است تمام نمونه‌ها را در جراحی اولیه نگیرند و ممکن است نیاز به جراحی دوم داشته باشند، و برخی دیگر ممکن است تحت نمونه‌گیری جراحی غیر-ضروری قرار گیرند.
این مرور چگونه انجام شد؟
ما همه مطالعات موجود را که در آنها استفاده از بخش یخ‌زده در زنان مبتلا به توده تخمدان مشکوک گزارش شده بود، جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند و مطالعاتی را که در آنها اطلاعات لازم برای آنالیز داده‌ها وجود نداشت، از مرور خود خارج کردیم.
یافته‌ها چه هستند؟
ما 38 مطالعه (11,181 زن) را بررسی کردیم که در آنها سه نوع تشخیص از تست بخش یخ‌زده گزارش شده بود.
1. سرطان، که به طور میانگین در 29% از زنان رخ می‌دهد.
2. تومور بینابینی، که در 8% از زنان رخ می‌دهد.
3. توده خوش‌خیم.
در یک گروه فرضی شامل 1000 بیمار که 290 نفر از آنان به سرطان و 80 نفر نیز به یک تومور بینابینی مبتلا هستند، بر اساس نتیجه به دست آمده از بخش یخ‌زده، در خصوص 261 زن تشخیص درست سرطان داده می‌شود و درباره 706 زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شود که سرطان ندارند. با این حال، درباره 4 زن به اشتباه تشخیص داده می‌شود که آنان سرطان دارند، اما هیچ کدام دچار سرطان نیستند (مثبت کاذب) و 29 زن مبتلا به سرطان نادیده گرفته می‌شوند که به طور بالقوه به درمان بیشتر نیاز خواهند داشت (منفی کاذب).
اگر جراح از نتیجه بخش یخ‌زده مربوط به سرطان یا تومور بینابینی برای تشخیص سرطان استفاده می‌کرد، ممکن بود درباره 280 زن به درستی سرطان تشخیص داده شود و درباره 635 زن نیز به درستی تشخیص داده می‌شد که آنان سرطان ندارند. با این حال، درباره 75 زن به اشتباه تشخیص داده می‌شد که آنان به سرطان مبتلا هستند و 10 زن مبتلا به سرطان نیز در تست اولیه ندیده گرفته می‌شدند و پس از جراحی معلوم می‌شد که آنان سرطان دارند.
اگر در نتیجه بخش یخ‌زده گزارش می‌شد که توده خوش‌خیم یا بدخیم است، ممکن است تشخیص نهایی تغییر نکند و به طور میانگین، به ترتیب شامل 94% و 99% موارد شود.
در مواردی که تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی باشد، احتمالا تشخیص نهایی یک سرطان است که میزان آن به طور میانگین، شامل 21% از زنان می‌شود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
هرگاه تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی باشد، میزان دقت این تشخیص نسبت به تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم کمتر است. جراحان ممکن است انجام جراحی اضافی را در این گروه از زنان حین جراحی اولیه انتخاب کنند تا به این ترتیب، احتمال لزوم جراحی دوم را چنانچه تشخیص نهایی سرطان باشد، کمتر کنند؛ کما اینکه این موضوع به طور میانگین درباره یک‌پنجم این زنان صدق می‌کند.
در یک جمعیت فرضی متشکل از 1000 شرکت‌کننده (290 مورد مبتلا به سرطان و 80 مورد مبتلا به تومور بینابینی)، اگر نتیجه مثبت تست بخش یخ‌زده صرفا برای سرطان تهاجمی به منظور تشخیص سرطان به کار می‌رفت، ممکن بود به طور میانگین درباره 261 زن به درستی تشخیص سرطان و درباره 706 زن به درستی تشخیص عدم سرطان داده می‌شد. با این حال، ممکن است درباره 4 زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود (مثبت کاذب) و درباره 29 زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود (منفی کاذب).
اگر نتیجه بخش یخ‌زده برای سرطان تهاجمی یا تومور بینابینی بهمنزله تست مثبت برای تشخیص سرطان به کار گرفته شود، به طور میانگین ممکن است درباره 280 زن به درستی تشخیص سرطان داده شود و درباره 635 نیز ممکن است به درستی عدم سرطان تشخیص داده شود. با این حال، ممکن است درباره 75 زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود و درباره 10 زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود.
بزرگ‌ترین عدم تطابق درون گزارش مربوط به تومورهای بینابینی بخش یخ‌زده مشاهده می‌شود. بررسی عوامل منجر به عدم تطابق درون مراکز و استاندارد‌سازی معیارها برای گزارش تومورهای بینابینی ممکن است به بهبود دقت آنها کمک کند. برخی از مراکز ممکن است انجام مرحله‌بندی جراحی در زنانی را برگزینند که در آنان بخش یخ‌زده مربوط به یک تومور بینابینی تخمدان تشخیص داده شده تا به این وسیله تعداد موارد مثبت کاذب کاهش یابد. خوانندگان در تفسیر خود از این مرور، باید نتایج حاصل از مطالعاتی را ارزیابی کنند که دارای بهترین نمونه از جمعیت بیماران باشند.
زنان مبتلا به سرطان مشکوک تخمدان در مراحل اولیه باید تحت جراحی مرحله‌بندی شده (surgical staging) قرار بگیرند، این مرحله‌بندی شامل گرفتن نمونه از برخی قسمت‌ها درون حفره شکمی و غدد لنفاوی خلفی (retroperitoneal) است تا به این وسیله لزوم انجام درمان‌های بیشتر مشخص شود. یک راهبرد بالقوه این است که همه زنانی که در تخمدان خود توده‌های مشکوک دارند، تحت جراحی قرار گیرند، بدون اینکه هیچ گونه اطلاعات بافت‌شناختی حین جراحی به کار رود. با این روش، مرحله‌بندی کامل می‌شود، اما تعداد زنان بیشتری در معرض خطر بالقوه درمانی که بیش از حد مبتنی بر جراحی است، قرار می‌گیرند.
راهبرد دوم، انجام پروسیجر دو مرحله‌ای برای برداشتن توده لگنی و بخش‌بندی پارافینی آن است که شامل تثبیت رسمی بافت از طریق قرار دادن فرمالین و پارافین، قبل از بخش‌بندی بسیار باریک و نمونه‌برداری‌های متعدد از محل تومور می‌شود. پس از آن ممکن است جراحان مبنای جراحی‌های مرحله‌بندی بیشتر را روی این بافت‌شناسی قرار دهند که به این ترتیب، از نرخ درمان بیش از حد کاسته می‌شود، اما عوارض و موربیدیتی ناشی از جراحی و بی‌هوشی بیشتری در پی می‌آورد.
راهبرد سوم، آنالیز سریع بافت روی توده تخمدان حین جراحی است که به «بخش یخ‌زده» (frozen section) معروف است. در این راهبرد، بافت‌ها به ناگهان منجمد می‌شوند تا بدین ترتیب امکان برش بخش‌های بافتی با کیفیت مهیا شود و لکه‌گذاری و رنگ‌آمیزی شیمیایی اولیه انجام گیرد. جراحان می‌توانند بر حسب نتایج به دست آمده، پروسیجر کامل مرحله‌بندی جراحی را انجام دهند یا از آن صرف‌نظر کنند. با این حال، این تست در مقایسه با بخش‌های پارافین که ساعتها به طول می‌انجامد، نسبتا ناآزموده است. استفاده از بخش یخ‌زده خطر تشخیص نادرست بدخیمی و مرحله‌بندی کمتر از حد در زنان با فرض اینکه بدخیمی در مراحل اولیه (منفی کاذب) است، یا مرحله‌بندی بیش از حد را در حالی که بدخیمی (مثبت کاذب) وجود ندارد، در پی دارد. بنابراین بررسی دقت و سودمندی افزودن بخش‌های یخ‌زده به فرآیند تصمیم‌گیری بالینی مهم است.
ارزیابی دقت تست تشخیصی بخش یخ‌زده (تست شاخص) برای تشخیص هیستوپاتولوژیکال سرطان تخمدان در زنان مبتلا به توده‌های لگنی مشکوک که به وسیله بخش پارافین (استاندارد مرجع) تایید شده است.
ما MEDLINE (از ژانویه 1946 تا ژانویه 2015)، EMBASE (از ژانویه 1980 تا ژانویه 2015) و پایگاه‌های ثبت مرتبط با موضوع در کاکرین را جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی که در آنها از بخش یخ‌زده برای تشخیص حین جراحی توده در تخمدان مشکوک به بدخیمی استفاده شده بود مشروط به اینکه داده‌های کافی برای ساخت جداول 2 × 2 وجود داشت، وارد مرور شدند. مقالاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند، از دایره مرور خود خارج کردیم.
نویسندگان به طور مستقل به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی مطالعات (QUADAS-2) پرداختند و این کار را در این حوزه‌ها انجام دادند: انتخاب بیمار، تست شاخص، استاندارد مرجع، جریان و زمان‌بندی. با استخراج داده‌ها برای دو آستانه تست شاخص، جداول 3 × 3 مربوط به نتایج هر بیمار ارائه شده در مقالات، به جداول 2 × 2 تبدیل شد.
همه مطالعات، گذشته‌نگر بودند و در بیشتر آنها نمونه‌برداری متوالی از موارد گزارش شده بود. نتایج مربوط به حساسیت و ویژگی که از 38 مطالعه به دست آمده بود، شامل 11,181 شرکت‌کننده (3200 نفر مبتلا به سرطان تهاجمی، 1055 مبتلا به تومورهای بینابینی و 6926 مبتلا به تومورهای خوش‌خیم، تعیین شده به وسیله بخش پارافین به منزله استاندارد مرجع) بود. میانه (median) شیوع بدخیمی برابر 29% بود (با دامنه بین-چارکی (interquartile; IQR) از 23% تا 36%؛ محدوده 11% تا 63%). عملکرد تست را با استفاده از دو آستانه برای تست بخش یخ‌زده ارزیابی کردیم. در مرحله اول، آستانه تست را برای بخش یخ‌زده به کار بردیم و نتایج تست مثبت را به مثابه سرطان تهاجمی و نتایج تست منفی را به مثابه تومورهای بینابینی و خوش‌خیم تعریف کردیم. میانگین حساسیت برابر 90.0% بود (95% فاصله اطمینان (CI): %87.6 تا 92.0%؛ در بیشتر مطالعات مشخصا محدوده بین 71% تا 100% گزارش شده بود) و میانگین ویژگی برابر 99.5% بود (95% CI؛ 99.2% تا 99.7%؛ محدوده بین 96% تا 100%).
به همین ترتیب، حساسیت و ویژگی را با استفاده از یک آستانه دوم برای بخش یخ‌زده آنالیز کردیم که طی آن سرطان تهاجمی و تومورهای بینابینی هر دو به مثابه تست مثبت تلقی شدند و موارد خوش‌خیم در طبقه‌بندی منفی جای گرفتند. میانگین حساسیت معادل 96.5% بود (95% CI؛ 95.5% تا 97.3%؛ محدوده مشخص بین 83% تا 100%) و میانگین ویژگی نیز برابر 89.5% اندازه‌گیری شد (95% CI؛ 86.6% تا 91.9%؛ محدوده مشخص بین 58% تا 99%).
از همان 38 مطالعه نتایجی به دست آمد؛ مثلا زیر-مجموعه‌ای از 3953 شرکت‌کننده با نتیجه مربوط به بخش یخ‌زده سرطان بینابینی یا تهاجمی، بر اساس تشخیص نهایی از بدخیمی. مطالعاتی که در آنها تعداد اندکی از موارد منفی بیماری (موارد بینابینی) بررسی شده بود، تخمین ویژگی متنوع‌تر بود. میانگین حساسیت برابر 94.0% (95% CI؛ 92.0% تا 95.5%؛ محدوده بین 73% تا 100%) و میانگین ویژگی برابر 95.8% (95% CI؛ 92.4% تا 97.8%؛ محدوده مشخص بین 81% تا 100%).
آنالیز بیشتر ما نشان داد که اگر بخش یخ‌زده نشان دهنده سرطان خوش‌خیم یا تهاجمی باشد، تشخیص نهایی ممکن است به طور میانگین بدون تغییر بماند؛ یعنی به ترتیب، 94% و 99% از موارد.
در مواردی که تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی بود، به طور میانگین 21% از موارد تشخیص نهایی، سرطان تهاجمی از آب در می‌آمد.
در سه مطالعه، یک آسیب‌شناس به تفسیر تست مرجع استاندارد و تست شاخص پرداخت که به طور بالقوه باعث سوگیری (bias) می‌شوند. در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد که کورسازی آسیب‌شناسان نسبت به نتایج تست شاخص هنگام گزارش بخش‌های پارافین پرداخته باشند.
در آنالیز ناهمگونی، تفاوتی با اهمیت آماری بین مطالعاتی که آسیب‌شناسان با سطوح مختلف تخصص انجام دادند، دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.