برونشکتازی (bronchiectasis) چیست؟
برونشکتازی یک بیماری تنفسی طولانی‌مدت است که معمولا با سرفه‌های مزاحم همراه با سرفه‌های مخاطی (یا سرفه‌های مرطوب مزمن در کودکان) و تشدید (flare-ups) مکرر حملات ناشی از عفونت‌های ریوی همراه است. این وضعیت تاثیر قابل توجهی بر فعالیت‌های طبیعی روزانه و کیفیت زندگی افراد داشته و می‌تواند منجر به بستری شدن مکرر در بیمارستان، از دست دادن عملکرد ریه و حتی مرگ‌ومیر شود.
به مرورهای موجود کاکرین در مورد برونشکتازی نگاه کردیم و به‌طور کلی دریافتیم که کارآزمایی‌ها و مرورهای کاکرین نسبتا کمی در دسترس هستند، بنابراین دستیابی به نتیجه‌گیری‌های مناسب در مورد نحوه درمان برونشکتازی دشوار است.
بررسی‌های اجمالی به گونه‌ای طراحی می‌شوند که محتوای منتخبی را از مرورها به صورت مختصر و مفید ارائه کنند. برای انجام این کار، یک نقشه شواهد را از اطلاعات موجود درباره دستورالعمل‌های بالینی، کارآزمایی‌های بالینی و مرورهای کاکرین تهیه کرده و نیاز به انجام پژوهش‌های جدید را برجسته کردیم. مهم‌ترین پیامدها را برای اندازه‌گیری مزیت و آسیب ناشی از درمان برونشکتازی (به ویژه تشدید حملات، کیفیت زندگی و عملکرد ریه) و حوزه‌های عملکرد بالینی که نیاز فوری به حمایت مبتنی بر شواهد دارند (از جمله مصرف آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و موکولیتیک‌ها (mucolytics)) در مطالعات آینده فهرست کرده‌ایم.
یافته‌های کلیدی برای انواع داروها و درمان‌های متفاوت عبارت بودند از:
- استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند منجر به کاهش تولید خلط (ترکیبی از بزاق و مخاط که از راه‌های هوایی سرفه می‌شود)، کاهش دفعات تشدید بیماری و بستری شدن در بیمارستان شود، اما از سوی دیگر ممکن است با عوارض جانبی بیشتری همراه باشد (خس‌خس سینه، تنگی نفس (دشواری در تنفس) و درد قفسه سینه).
- درمان با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است عملکرد ریه را بهبود بخشد اما تاثیر آن کم است.
- برم‌هگزین (bromhexine) ممکن است سرفه را کاهش دهد، اما شواهد حاکی از مزیت عوامل هیپراسمولار (hyperosmolar) و موکولیتیک‌ها به‌طور کلی نامشخص است.
- تکنیک‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی ممکن است تولید خلط را کاهش داده و کیفیت زندگی را بهبود بخشند.
- RhDNase (دارویی که برای درمان برونشکتازی استفاده می‌شود) با تشدیدهای مکرر همراه است.
- درمان ترکیبی بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر/ICS ممکن است تنگی نفس، خس‌خس سینه و سرفه را کاهش دهد.
حدود 70% از کارآزمایی‌های موجود در مرورهایی که در بررسی اجمالی گنجانده شدند، کوچک بودند (40 شرکت‌کننده یا کمتر)، و این امر تفسیر نتایج را محدود می‌کند.
عوارض جانبی در هفت مرور گزارش شدند:
- دوره‌های طولانی‌مدت مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با موارد بیشتری از خس‌خس سینه، تنگی نفس و درد قفسه سینه همراه بودند، اما نتوانستیم خطر ایجاد مقاومت به آنتی‌بیوتیک را ارزیابی کنیم.
- در مرور مربوط به مقایسه موکولیتیک‌ها (داروهایی که مخاط را رقیق‌تر و چسبندگی آن را کمتر می‌کنند تا سرفه آسان‌تر شود) با دارونما (placebo) (یک داروی ساختگی)، عوارض جانبی برای مقایسه اردوستئین (erdosteine) گزارش نشدند. هیچ عارضه جانبی قابل توجهی برای برم‌هگزین گزارش نشد، اگرچه RhDNase با عوارض جانبی همراه بود.
- عوارض جانبی در کارآزمایی‌های واحد از جمله در مرور مربوط به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یا مرور فیزیوتراپی گزارش نشدند و تاثیر مداخله بر عوارض جانبی در کارآزمایی‌های واحد از جمله مرور مربوط به بررسی ترکیب کورتیکواستروئید استنشاقی/بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر در برابر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی نامشخص بود.
- مرورهای انجام‌شده در مورد دوره‌های کوتاه‌مدت مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و عوامل هیپراسمولار استنشاقی، تفاوت‌های قابل توجهی را در وقوع عوارض جانبی گزارش نکردند. تعداد موارد گزارش‌شده از بستری در بیمارستان به دلیل مصرف آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت، کمتر بودند.
- هیچ یک از مرورها تفاوت‌های قابل توجهی را از نظر مرگ‌ومیر میان گروه‌های درمان و کنترل گزارش نکردند، با این حال مرگ‌ومیر فقط در تعداد کمی از مرورها ثبت شد.
شواهد گنجانده‌شده حاصل از موارد زیر بودند:
- 21 مرور کاکرین، اما فقط نه مرور داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه کردند.
- چهل کارآزمایی در نه مرور گنجانده شدند، و 28 کارآزمایی (70%) شامل 40 شرکت‌کننده یا کمتر بودند. فقط سه کارآزمایی (نه تا 34 شرکت‌کننده) شامل کودکان بودند.
- هر مرور شامل یک تا 11 کارآزمایی بود.
- طول دوره مطالعات از یک جلسه تا یک سال متغیر بود.
- تعداد کل شرکت‌کنندگان حاضر در مرورها از 40 تا 1040 نفر متغیر بود.
- محدوده سنی شرکت‌کنندگان بزرگسال از 36 تا 73 سال و کودکان از شش تا 16 سال متغیر بود.
- همه مرورهای گنجانده‌شده از کیفیت بالایی برخوردار بودند.
- با این حال، اکثر کارآزمایی‌های واردشده در مرورهای مربوط به برونشکتازی، کوچک بوده و با خطر سوگیری (bias) مواجه بودند، بنابراین، اطمینان به تاثیرات درمان مستلزم به دست آوردن شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های بزرگتر با روش‌شناسی (methodology) مستحکم‌تر است.
این بررسی اجمالی به وضوح بر وجود فرصت‌های قابل توجه برای انجام پژوهش‌های بیشتر با هدف بهبود پیامدهای افراد مبتلا به برونشکتازی اشاره می‌کند. نقاط پایانی (endpoint) مهمی را برای انجام مطالعات (به ویژه تشدیدها، کیفیت زندگی و عملکرد ریه) و حوزه‌هایی از عملکرد بالینی که نیاز فوری به حمایت مبتنی بر شواهد دارند (از جمله آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت، ICSها و موکولیتیک‌ها)، برجسته کرده‌ایم.
از آنجایی که شواهد به کارآزمایی‌های کوچک و کوتاه‌مدت محدود می‌شوند، در حال حاضر ارزیابی تعادل میان مزایا و آسیب‌های بالقوه درمان‌های برونشکتازی امکان‌پذیر نیست.
برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری مزمن تنفسی است که با دیلاتاسیون غیرطبیعی برونش‌ها مشخص می‌شود و علائم تیپیکال آن سرفه مزمن خلط‌دار (یا سرفه مرطوب مزمن در کودکان) و تشدیدهای عفونی مکرر است. این وضعیت تاثیر قابل توجهی بر فعالیت‌های روزانه و کیفیت زندگی افراد دارد و می‌تواند منجر به بستری شدن مکرر در بیمارستان، اختلال شدید در عملکرد ریه، نارسایی تنفسی و حتی مرگ‌ومیر بیماران شود.
ارائه یک بررسی اجمالی از مرورهای کاکرین درباره کارآمدی و بی‌خطری (safety) مداخلات درمانی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی.
شناسایی شکاف‌ها در پایگاه شواهد که توصیه‌هایی را برای انجام پژوهش‌ها و مرورهای جدید ارائه می‌کند و خلاصه کردن اطلاعات در مورد پیامدهای گزارش‌شده و ارائه توصیه‌هایی برای گزارش پیامدهای استاندارد در کارآزمایی‌ها و مرورهای آتی.
مطالعات مروری کاکرین را با موضوع مدیریت بالینی برونشکتازی فیبروز غیرسیستیک (cystic fibrosis; CF) وارد کردیم. بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) را جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو تا 11 فوریه 2015 به‌روز است. همچنین کارآزمایی‌هایی را شناسایی کردیم که به‌طور بالقوه برای مرورهای منتشرشده واجد شرایط بودند، اما در حال حاضر در آنها گنجانده نشده‌اند، تا بتوانیم توصیه‌هایی را برای مرورهای جدید کاکرین ارائه دهیم. کیفیت مرورهای واردشده را با استفاده از معیارهای AMSTAR ارزیابی کردیم. سنتز شواهد را از داده‌های حاصل از مرورها همراه با یک نسخه از نقشه شواهد حاصل از داده‌های کارآزمایی‌های بالینی و دستورالعمل بالینی ارائه کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تشدید بیماری، عملکرد ریه و کیفیت زندگی.
تعداد 21 مرور را در این مرور گنجاندیم اما داده‌ها را از نه مروری که فقط نتایج مربوط به افراد مبتلا به برونشکتازی را گزارش کردند، استخراج و کیفیت آنها را بررسی کردیم. از مرورهایی که داده قابل استفاده نداشتند، دو مرور شامل مطالعاتی با جمعیت‌های بالینی مختلط بودند که داده‌ها را به‌طور جداگانه برای افراد مبتلا به برونشکتازی گزارش نکرده و 10 مرور نیز شامل هیچ کارآزمایی‌ای نبودند. از 40 مطالعه‌ای که در نه مرور گنجانده شدند، سه مورد (تعداد شرکت‌کنندگان: نه تا 34) شامل کودکان بودند. طول دوره مطالعات از یک جلسه تا یک سال متغیر بود. هر مرور شامل یک تا 11 کارآزمایی بود و 28 کارآزمایی (70%) گنجانده‌شده در بررسی اجمالی شامل 40 شرکت‌کننده یا کمتر بودند. تعداد کل شرکت‌کنندگان حاضر در مرورها از 40 تا 1040 نفر متغیر بود. محدوده سنی شرکت‌کنندگان بزرگسال از 36 تا 73 سال و کودکان از شش تا 16 سال متغیر بود. نسبت شرکت‌کنندگان مرد از 21% تا 72% متغیر بود. در جایی که گزارش شد، میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV 1 ) در ابتدای مطالعه از 1.17 لیتر تا 1.66 لیتر و درصد پیش‌بینی شده آن از 47% تا 88% متغیر بود. بیشتر مرورها تاریخ‌های جست‌وجوی خود را بیشتر از دو سال گزارش کردند.
شواهد منتشرشده را همانطور که در مرورهای کاکرین بیان شد، خلاصه کرده‌ایم اما اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی امکان‌پذیر نبود. شواهد قطعی در مورد اثربخشی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت و سالین هیپرتونیک نبولایز شده برای کاهش تشدیدهای حملات وجود ندارد؛ در عین حال، شواهدی مبنی بر افزایش فراوانی تشدیدها با استفاده از دئوکسی‌ریبونوکلئاز انسانی (RhDNase) وجود دارد. بهبود عملکرد ریه با مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) گزارش شد، اگرچه این بهبودی اندک بوده و از نظر بالینی مرتبط نبود. شواهدی که مزیت عوامل هیپراسمولار (hyperosmolar) و موکولیتیک‌ها (mucolytics) را نشان داد، قطعی نبود. شواهد محدودی مبنی بر بهبود کیفیت زندگی با تکنیک‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی و فیزیوتراپی وجود داشت، اما شواهد حاکی از مزیت عوامل هیپراسمولار قطعی نبود. پیامدهای ثانویه در تمامی کارآزمایی‌های موجود در این مرور به وضوح گزارش نشدند. بهبود تنگی نفس، روزهای بدون خس‌خس سینه و سرفه در کارآزمایی‌های کوچک مربوط به ICS و LABA (بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر)/ICS گزارش شدند، و کاهش سرفه نیز در یک کارآزمایی کوچک با برم‌هگزین (bromhexine) گزارش شد. کاهش تولید خلط با مصرف آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت و تکنیک‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی گزارش شد، اما شواهدی که حاکی از مزیت عوامل هیپراسمولار بود، قطعی نبود.
عوارض جانبی در هفت مرور به عنوان پیامد در نظر گرفته شدند. مرور مربوط به دوره‌های طولانی‌مدت مصرف آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک (چهار هفته تا یک سال)، افزایش قابل توجه موارد دچار خس‌خس سینه (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 8.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.63 تا 44.93)، تنگی نفس (12 مورد در برابر سه مورد، P = 0.01) و درد قفسه سینه (هفت مورد در برابر صفر مورد، P = 0.01) را در همان کارآزمایی گزارش کرد (74 شرکت‌کننده)، اما تفاوتی در وقوع اسهال، بثورات پوستی یا تعداد موارد خروج از مطالعه مشاهده نشد. در مرور مربوط به موکولیتیک‌ها در برابر دارونما (placebo)، پیامدهای مرتبطی برای مقایسه اردوستئین (erdosteine) گزارش نشد، و عوارض جانبی قابل توجهی با برم‌هگزین مشاهده نشد، اگرچه RhDNase با بروز عوارض جانبی همراه بود (OR: 28.19؛ 95% CI؛ 3.77 تا 210.85؛ 1 مطالعه). از پنج مرور باقی‌مانده، عوارض جانبی در کارآزمایی‌های واحد از جمله مرور مربوط به ICS یا مرور فیزیوتراپی گزارش نشد، و تاثیر بر عوارض جانبی در کارآزمایی واحد مربوط به LABA/ICS استنشاقی ترکیبی در برابر مرور ICS نامشخص بود. مرورهای انجام‌شده در مورد دوره‌های کوتاه‌مدت مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و عوامل هیپراسمولار استنشاقی، تفاوت‌های قابل توجهی را در وقوع عوارض جانبی گزارش نکردند. تعداد موارد گزارش‌شده از بستری در بیمارستان به دلیل مصرف آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت، کمتر بود، اما این پیامد در همه مرورها گزارش نشد. هیچ مروری، تفاوتی را در میزان مورتالیتی گزارش نکرد، اما باز هم این پیامد در همه مرورها لحاظ نشد.
در این مرور، مقاومت به آنتی‌بیوتیک را به صراحت به عنوان یک پیامد لحاظ نکردیم، اما این موضوع در مرورهای کاکرین نامشخص بود و شواهد حاصل از کارآزمایی‌های دیگر نیز باید در نظر گرفته شود.
همه مرورها را دارای کیفیت بالا رتبه‌بندی کردیم (AMSTAR)، اگرچه فرصت‌هایی برای بهبود گزارش‌دهی (برای مثال ارائه خلاصه‌ای از یافته‌ها و ارزیابی شواهد بر اساس روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) شناسایی شد که می‌تواند در نسخه‌های به‌روز شده آتی مرورها لحاظ شود. با این حال، اکثر کارآزمایی‌ها از کیفیت بالایی برخوردار نبودند و بنابراین، اطمینان به تاثیرات درمان مستلزم به دست آوردن شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های بزرگتر با روش‌شناسی (methodology) مستحکم‌تر است. با به تصویر کشیدن کیفیت شواهد موجود در برابر دستورالعمل‌های بالینی منتشرشده و شناسایی حوزه‌های اولویت‌دار برای پژوهش‌های جدید، پوشش کلی موارد مهم در برونشکتازی را ارزیابی کردیم؛ که عبارت بودند از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت، ICS و کورتیکواستروئیدهای خوراکی، هیپراسمولارهای استنشاقی، موکولیتیک‌ها و استفاده از تکنیک‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.