حرف آخر
براساس شواهد موجود، بهترین روش کاهش مصرف اوپیوئیدها را در بزرگسالان مبتلا به وضعیت‌های درد مزمن نمی‌شناسیم. ما نتایج متفاوتی را از تعداد اندکی از مطالعات که در این مطالعه مروری وارد شدند، به دست آوردیم.
پیشینه
این یک مطالعه مروری به‌روزشده است. نخستین نسخه آن در سال 2013 منتشر شد. حدودا از هر پنج فرد بزرگسال یک نفر از درد مزمن با شدت متوسط یا شدید که ناشی از سرطان نیست، رنج می‌برد. برخی از مبتلایان به این نوع درد با اوپیوئیدها (به‌طور معمول با داروهایی مانند مورفین، کدئین، اکسی‌کدون، فنتانیل، یا بوپرنورفین، که به صورت قرص یا پچ‌هایی که روی پوست قرار می‌گیرند، تجویز می‌شوند) درمان می‌شوند. بی‌اثر شدن یا از دست رفتن تاثیر این داروها به مرور زمان غیرعادی نیست، و، گاهی‌اوقات علیرغم افزایش دوز دارو، درد به طور موثری تسکین نمی‌یابد. قطع مصرف داروهای اوپیوئیدی، به‌خصوص زمانی‌که برای مدتی استفاده شده باشند، کار آسانی نیست، زیرا قطع ناگهانی مصرف آنها می‌تواند باعث عوارض جانبی ناخوشایندی شود. این مرور به دنبال مطالعاتی با کیفیت بالا (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) در رابطه با درمان‌هایی بود که به بزرگسالان کمک می‌کند تا به‌طور ایمن و بی‌خطری مصرف اوپیوئیدها را که به دلیل تسکین درد تجویز شده، قطع کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما برای یافتن مطالعات تا ژانویه 2017 به جست‌وجو پرداختیم. ما پنج مطالعه را پیدا کردیم، و آنها 278 فرد را مورد بررسی قرار دادند. اکثر افرادی که وارد مطالعات شدند، زنانی بودند که حدود 50 سال سن داشتند، و ترکیبی را از ابتلا به وضعیت‌های درد مزمن گزارش دادند (به‌طور مثال، سردرد، کمردرد، درد عضلانی). این مطالعات روش‌های درمانی طب سوزنی، آگاهی ذهنی (mindfulness)، و درمان شناختی رفتاری را به‌عنوان استراتژی‌هایی برای کاهش میزان مصرف اوپیوئیدهایی که توسط بزرگسالان مبتلا به درد مزمن مصرف می‌شوند، وارد کردند.
نتایج کلیدی
هیچ نتیجه‌ای را نمی‌توان از این مقدار ناچیز اطلاعات استخراج کرد. بنابراین، مشخص نیست که این درمان‌ها موجب کاهش مقدار مصرف اوپیوئیدها در بزرگسالان مبتلا به درد مزمن (پیامد اولیه)، یا کاهش شدت درد، توانایی جسمانی یا خلق‌و‌خو (پیامدهای ثانویه) می‌شوند یا خیر. سه مطالعه تاثیرات منفی درمان بیماران را وارد کردند و دو مطالعه گزارش کردند که برای شرکت‌کنندگان هیچ مورد منفی رخ نداد که ناشی از کارآزمایی‌ایی باشد که در آن شرکت کرده بودند. در این مطالعه مروری، مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده که نشان می‌دهند برای بسیاری از افراد، بسته‌های فشرده و شدید توانبخشی ممکن است باعث کاهش عمده‌ای در مصرف اوپیوئیدها شوند، وارد نشدند. کاهش مصرف اوپیوئید تجویز شده در درد مزمن غیر-سرطانی موضوع مهمی است که نیاز به تحقیقات سیستماتیک بیشتری دارد.
کیفیت شواهد
ما نتوانستیم در مورد کیفیت شواهد موجود در این مطالعه مروری قضاوت کنیم، زیرا این مطالعات بسیار متفاوت بوده و نمی‌توان آنها را باهم ترکیب کرد.
هیچ شواهدی برای اثربخشی یا ایمنی روش‌های کاهش مصرف اوپیوئید تجویزی برای درد مزمن وجود ندارد. تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد که کاهش مصرف اوپیوئید را بررسی کرده باشند، این موضوع به این معنی است که نتیجه‌گیری‌های ما در مورد سودمندی مداخلات روان‌شناختی، دارویی یا سایر انواع مداخلات برای افراد مبتلا به درد مزمن که برای کاهش مصرف اوپیوئید خود تلاش می‌کنند، محدود هستند. این یافته‌ها تا به امروز متفاوت هستند: مصرف اوپیوئید پس از مداخله کاهش یافت، و این کاهش در گروه‌های کنترل نیز اغلب وجود داشت.
این اولین به‌روزرسانی از نسخه اصلی مطالعه مروری کاکرین است که در سال 2013 منتشر شد. نتیجه‌گیری‌های این مرور از زمان انتشار آن در سال 2013 تغییر نکرده‌اند. افراد مبتلا به درد مزمن غیر-سرطانی که برایشان اوپیوئید تجویز شده و در حال مصرف آنها هستند، ممکن است سابقه مصرف طولانی‌مدت و با دوز بالای اوپیوئید را بدون تسکین موثر درد داشته باشند. در افراد بدون تسکین موثر درد، کاهش دوز اوپیوئید تجویزی ممکن است هدف مشترک و مطلوبی هم برای بیمار و هم برای پزشک باشد. کاهش ساده و بدون نظارت مصرف اوپیوئید از نظر بالینی چالش‌برانگیز، و دستیابی و حفظ آن بسیار دشوار است.
بررسی اثربخشی روش‌های مختلف طراحی شده برای دستیابی به کاهش یا توقف استفاده از اوپیوئید تجویزی در مدیریت درد مزمن غیر-سرطانی در بزرگسالان در مقایسه با گروه کنترل.
برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase را در ژانویه 2017؛ هم‌چنین کتاب‌شناسی‌‌ها و جست‌وجوهای استنادی مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین یک پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
مطالعات واردشده باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودند که به مقایسه مصرف‌کنندگان اوپیوئید که یک مداخله را دریافت کردند، با گروه کنترل که درمان معمول، کنترل فعال، یا دارونما (placebo) را دریافت کردند، پرداخته باشند. هدف از مطالعه می‌بایست وارد کردن هدف درمانی از کاهش دوز یا قطع مصرف داروی اوپیوئیدی بوده باشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما به‌دنبال داده‌های مربوط به مصرف اوپیوئید تجویز شده، عوارض جانبی کاهش اوپیوئید، درد و عملکرد روانی و جسمانی بودیم. ما قصد داشتیم تا قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کنیم، با این حال، به‌دلیل ناهمگونی مطالعات، نتوانستیم پیامدها را در یک متاآنالیز ترکیب کنیم و بنابراین شواهد را با GRADE ارزیابی نکردیم.
سه مطالعه برای این به‌روزرسانی جدید هستند، در مجموع پنج مطالعه (278 شرکت‌کننده) وارد شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا زنان (میانگین سنی 49.63 سال، SD = 11.74) مبتلا به وضعیت‌های متفاوت درد مزمن بودند. برای اینکه داده‌ها در یک متاآنالیز تجمیع شوند، بیش از حد ناهمگون بودند، بنابراین ما نتایج حاصل از هر مطالعه را به‌صورت کیفی خلاصه کردیم. این مطالعات، طب سوزنی، ذهن آگاهی (mindfulness) و مداخلات درمان شناختی رفتاری را با هدف کاهش مصرف اوپیوئید، سوءمصرف اوپیوئیدها، یا حفظ درمان‌های مدیریت درد مزمن وارد کردند. ما از این مطالعات نتایج متفاوتی را به دست آوردیم. سه مطالعه از پنج مطالعه مصرف اوپیوئید را در دوره پس از درمان و پیگیری گزارش کردند. دو مطالعه که «افزایش بهبود آگاهی ذهنی» (Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement) یا «پاسخ صوتی تعاملی درمانی» (Therapeutic Interactive Voice Response) را ارائه کردند، برای مصرف اوپیوئید بین گروه‌ها در دوره پس از درمان و پیگیری، تفاوت معنی‌داری را پیدا کردند. مطالعه باقی‌مانده، کاهش مصرف اوپیوئید را هم در گروه‌های درمان و هم در گروه‌های کنترل نشان داد، و تفاوت‌های بین گروهی قابل توجه نبودند. سه مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را گزارش کرده و دو مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را نداشتند. ما هم‌چنین یافته‌های متفاوتی را برای شدت درد و عملکرد فیزیکی پیدا کردیم. مداخلات، تفاوت‌های بین گروهی را برای عملکرد روانی در تمام مطالعات نشان ندادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری در تمام مطالعات متفاوت بود. همه مطالعات حجم نمونه کمتر از 100 نفر را وارد کردند، بنابراین همه مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری برای آن دسته قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.