نقش مهار کننده‌های آروماتاز در درمان ناباروری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک

⁧⁧⁩⁩سوال مطالعه مروری: ⁧⁧⁩⁩نویسندگان کاکرین شواهد مربوط به مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitor; AI) را در درمان زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) بررسی کردند.

⁧⁧⁩⁩پیشینه: ⁧⁧⁩⁩PCOS شایع‌ترین علت دوره‌های اندک قاعدگی یا عدم وجود آن است، و حدود 4% تا 8% از زنان را در سراسر جهان درگیر می‌کند. این وضعیت اغلب باعث ناباروری بدون تخمک‌گذاری (ناباروری مربوط به عدم تخمک‌گذاری) می‌شود. از AIها برای ایجاد تخمک‌گذاری استفاده می‌شود. از حدود سال 2001، کارآزمایی‌های بالینی به نتایج متفاوتی در مورد این موضوع رسیدند که لتروزول (letrozole) (نوعی AI) حداقل به اندازه رایج‌ترین درمان مورد استفاده برای درمان ناباروری یعنی کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC)، موثر است یا خیر.

⁧⁧⁩⁩ویژگی‌های مطالعه: ⁧⁧⁩⁩این مرور شامل مطالعات بالینی است که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه مداخله یا گروه مقایسه (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)) اختصاص داده شدند. مرور ما شامل 42 RCT با 7935 زن است. مهار کننده آروماتاز مورد استفاده در تمام کارآزمایی‌ها، لتروزول بود. مقایسه کنندگان عبارت بودند از CC، که در 25 مورد از RCT‌ها استفاده شد، و دریل کردن تخمدان (ovarian drilling) با روش لاپاروسکوپی (یک روش جراحی برای سوراخ کردن غشای اطراف تخمدان)، که در پنج RCT به کار گرفته شد. چندین مطالعه شامل درمان‌های دیگر در یک یا هر دو بازو بودند.

⁧⁧⁩⁩نتایج کلیدی: ⁧⁧⁩⁩به نظر می‌رسد لتروزول نرخ تولد زنده و بارداری را در مقایسه با CC هنگامی که برای تخمک‌گذاری و انجام به‌موقع مقاربت استفاده می‌شود، بهبود می‌بخشد. کیفیت این شواهد در سطح متوسط و قابل اعتماد بود. هیچ تفاوتی در نرخ سقط جنین یا نرخ بارداری چند-قلویی به دست نیامد. به نظر می‌رسید هیچ تفاوتی بین لتروزول و دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی برای پیامدهای مشاهده شده وجود نداشت، اگرچه مطالعات مرتبط کمی انجام شدند. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، عارضه جانبی جدی تحریک هورمونی، یک رویداد بسیار نادر بود و در اکثر مطالعات رخ نداد. شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است.

⁧⁧⁩⁩کیفیت شواهد: کیفیت کلی شواهد از متوسط تا بالا متغیر بود. ممکن است برخی از مطالعات که به نفع کلومیفن سیترات بوده‌اند، هرگز منتشر نشده باشند. به نظر می‌رسد مطالعاتی که در مورد تولد زنده گزارش دادند، نرخ بارداری بالینی بالاتری را در گروه لتروزول نسبت به مطالعاتی گزارش کردند که به ارائه یافته‌های تولد زنده نپرداختند. این نشان می‌دهد اگر همه مطالعات تولدهای زنده را گزارش می‌کردند، نتایج ممکن بود برای لتروزول تا حدی مطلوب نباشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد لتروزول در مقایسه با کلومیفن سیترات در زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک بدون تخمک‌گذاری، نرخ‌های زایمان زنده و بارداری را بهبود می‌بخشد. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد نرخ‌های OHSS با لتروزول یا کلومیفن سیترات مشابه هستند. شواهدی با کیفیت بالا از عدم وجود تفاوت در نرخ‌های سقط جنین یا بارداری چند-قلویی وجود دارند. شواهدی با کیفیت پائین هیچ تفاوتی را در نرخ‌های تولد زنده و بارداری بین لتروزول و دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی نشان نمی‌دهند، اگرچه مطالعات مرتبط کمی در این زمینه انجام شده‌اند. برای به‌روزرسانی 2018، کارآزمایی‌هایی را با کیفیت خوب اضافه کرده، و کیفیت شواهد را ارتقا دادیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) شایع‌ترین علت پریودهای نادر (اولیگومنوره) و عدم وجود پریود (آمنوره) است. این وضعیت حدود 4% تا 8% از زنان را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و اغلب منجر به ناباروری ناشی از عدم تخمک‌گذاری می‌شود. مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors; AIs) دسته‌ای از داروها هستند که برای القای تخمک‌گذاری در سال 2001 معرفی شدند. از حدود سال 2001 کارآزمایی‌های بالینی به نتایج متفاوتی در مورد این موضوع رسیدند که لتروزول (نوعی از AI) حداقل به‌ اندازه درمان خط اول کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC) موثر است یا خیر.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مهار کننده‌های آروماتاز برای زنان نابارور مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری به منظور القای تخمک‌گذاری و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت یا تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI).

روش‌های جست‌وجو: 

منابع زیر را از ابتدای شروع به کار آنها تا نوامبر 2017 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ Pubmed؛ LILACS؛ Web of Knowledge، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و Clinicaltrials.gov. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی خود را به زبان یا وضعیت انتشار مقاله محدود نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه RCT‌های مرتبط را با محوریت AIهایی وارد کردیم که به‌تنهایی یا با دیگر درمان‌های دارویی برای القای تخمک‌گذاری در زنان سنین باروری و مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری تجویز شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت امکان، مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت برای محاسبه نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای اکثر پیامدها، و تفاوت‌های خطر (RD) برای سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، تجمیع کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده و OHSS. پیامدهای ثانویه شامل بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی، و سقط جنین بودند. کیفیت شواهد را برای هر مقایسه با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این یک به‌روزرسانی اساسی از مرور پیشین است. برای به‌روزرسانی 2018، 16 مطالعه بیشتر را شناسایی کردیم. ما 42 RCT (7935 زن) را وارد کردیم. در همه مطالعات از مهار کننده آروماتاز لتروزول (letrozole) استفاده شد.

⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩لتروزول در مقایسه با کلومیفن سیترات (CC) با یا بدون درمان کمکی و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩

نرخ تولد زنده با لتروزول (با یا بدون درمان کمکی) در مقایسه با کلومیفن سیترات (با یا بدون درمان کمکی) و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت بیشتر بود (OR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.42 تا 1.99؛ 2954 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ I⁦⁦⁩⁩2⁦⁦⁩⁩ = 0%؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 10؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که نرخ بروز OHSS با لتروزول یا کلومیفن سیترات مشابه است (0.5% در هر دو بازو: تفاوت خطر (RD): 0.00-؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.00؛ 2536 شرکت‌کننده؛ 12 مطالعه؛ I⁦⁦⁩⁩2⁦⁦⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهد به نفع لتروزول برای نرخ بالاتر بارداری گزارش شد (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.37 تا 1.78؛ 4629 شرکت‌کننده؛ 25 مطالعه؛ I⁦⁦⁩⁩2⁦⁦⁩⁩ = 1%؛ NNTB = 10؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های درمانی در نرخ سقط جنین به ازای هر بارداری (20% با CC در مقابل 19% با لتروزول؛ OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.26؛ 1210 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه؛ I⁦⁦⁩⁩2⁦⁦⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) و نرخ بارداری چند-قلویی (1.7% با CC در مقابل 1.3% با لتروزول؛ OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.16؛ 3579 شرکت‌کننده؛ 17 مطالعه؛ I⁦⁦⁩⁩2⁦⁦⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) وجود دارد. با این حال، نمودار قیفی (funnel plot) عدم تقارن خفیفی را نشان داد، یعنی ممکن است برخی از مطالعات به نفع کلومیفن از دست رفته باشند.

⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩مقایسه لتروزول و دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩

شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نرخ تولد زنده با لتروزول یا دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی مشابه است (OR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.02؛ 548 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 23%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت در نرخ OHSS وجود ندارد (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 260 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که نرخ بارداری مشابه است (OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.74؛ 774 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت در نرخ سقط جنین به ازای هر بارداری (OR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.43؛ 240 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا بارداری‌های چند-قلویی (OR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 74.90؛ 548 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود ندارد.

⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩مقایسه‌های بیشتری برای لتروزول در مقابل دارونما (placebo)، تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMS) و سپس انجام تلقیح داخل رحمی (IUI)، هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH)، آناستروزول (Anastrozole)، همچنین پروتکل‌های دوزبندی و تجویز انجام شدند. ⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩

به دلیل تعداد محدود مطالعات، شواهد کافی برای تعیین تفاوت در هر دو گروه درمانی وجود ندارد. بنابراین، به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری