برداشتن زودهنگام پانسمان زخم در برابر برداشتن دیرهنگام آن در افراد با زخم‌های ناشی از جراحی

در بیشتر پروسیجرهای جراحی که انجام می‌شود، جراح برای دسترسی پیدا کردن به بافت‌های عمقی‌تر نیاز به ایجاد برش در سطح پوست یا اندام‌ها دارد. بیشتر زخم‌های ناشی از جراحی بعد از اتمام پروسیجر به طور کامل بسته می‌شوند. جراح روی زخم بسته شده را به طور اولیه با پانسمان یا نوار چسبنده می‌پوشاند. این پانسمان تا زمانی که پوست دوباره جوش نخورده (درون 48 ساعت)، مانند یک سد فیزیکی از زخم مراقبت می‌کند. پانسمان، ترشحات ناشی از زخم را نیز جذب می‌کند و به این ترتیب زخم خشک و تمیز می‌ماند و از آلودگی باکتریایی ناشی از محیط بیرون پیشگیری می‌شود. در برخی مطالعات مطرح شده که این رطوبت که توسط پانسمان ایجاد می‌شود، می‌تواند بهبود زخم را تسریع کند، در مقابل مطالعاتی نیز به نتایج مخالف دست یافته‌ و باقی ماندن پانسمان را به مدت طولانی‌تر، به علت ایجاد لیچ‌افتادگی اطراف زخم، آسیب‌رسان دانسته‌اند.

ما منابع علمی پزشکی را تا جولای 2013 مرور کردیم و چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که باز کردن زودهنگام (به طور کامل باز کردن پانسمان درون 48 ساعت اول) را در برابر باز کردن دیرهنگام زخم (به طور کامل باز کردن پانسمان بعد از 48 ساعت و قرار دادن پانسمان قابل تعویض موقتی روی زخم) در افراد دارای زخم‌های ناشی از جراحی مقایسه کرده بودند. سطوح سوگیری (bias) در این مطالعات بالا یا نامشخص بود، یعنی نقایصی که در طراحی این کارآزمایی‌ها وجود داشت، می‌توانست باعث نتایج اشتباه شود. در کل 280 نفر که تحت جراحی‌های برنامه‌ریزی شده قرار گرفته بودند، وارد این مرور شدند. صدوچهل نفر، پانسمان را درون 48 ساعت پس از جراحی برداشته بودند و زخم‌های 140 نفر بیش از 48 ساعت پوشیده بود. انتخاب اینکه پانسمان زود برداشته شود (درون 48 ساعت) یا به مدت بیش از 48 ساعت روی زخم باقی بماند، به طور تصادفی و با روشی شبیه شیر یا خط صورت گرفته بود. تفاوت‌های معنی‌داری بین دو گروه از نظر عفونت سطحی محل جراحی (عفونت زخم)، برش سطحی زخم (اختلال جزئی زخم که منجر به باز شدن مجدد آن در سطح پوست می‌شود) یا تعداد افرادی که دچار حوادث جانبی جدی شده‌اند، گزارش نشده است. در مطالعاتی که این عوارض را گزارش کرده‌اند، هیچ موردی از عفونت‌های عمیق زخم یا برش کامل زخم (اختلال کامل در روند بهبود زخم، هنگامی که زخم به طور کامل باز می‌شود) وجود نداشت. البته این مطالعات به اندازه کافی بزرگ نبودند که بتوانند تفاوت‌های کوچک در نرخ عوارض را شناسایی کنند. هیچ کدام از مطالعات گزارشی درباره کیفیت زندگی نداده بودند. شرکت‌کنندگان گروهی که پانسمان را زودهنگام برداشته بودند، به طور معناداری بیمارستان را زودتر ترک کرده و طبعا هزینه کمتری هم نسبت به شرکت‌کنندگانی که دیرتر پانسمان را برداشته بودند، پرداخت کرده بودند، البته این نتایج بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک گرفته شده است. پیشنهاد ما این است که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با هدف کشف اینکه باز کردن پانسمان زخم زیر 48 ساعت پس از جراحی لازم است یا خیر، طراحی شود زیرا شواهد فعلی ما مبتنی بر شواهد با کیفیت بسیار پائین از سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد که زود برداشتن پانسمان زخم‌های جراحی تمیز یا کمی آلوده تاثیر مضری بر پیامدها نداشته باشد. با این حال، باید توجه داشت که تخمین نقطه‌ای که این نتیجه را تایید می‌کند، بر شواهد با کیفیت بسیار پائین از سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک استوار است و فواصل اطمینان در اطراف این تخمین نیز گسترده بود. بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک، برداشتن زودهنگام پانسمان ممکن است باعث شود مدت اقامت در بیمارستان و هزینه‌ها به میزان قابل توجهی نسبت به پوشش زخم جراحی با پانسمان در 48 ساعت اول پس از جراحی کاهش یابد. بنابراین به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با خطر پائین سوگیری نیاز داریم تا متوجه شویم که باقی ماندن پانسمان بعد از 48 ساعت، در انواع مختلف جراحی و میزان آلودگی لازم است یا خیر و اینکه درمان آنتی‌بیوتیکی تاثیری بر این پیامد دارد یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در بیشتر پروسیجرهای جراحی که انجام می‌شود، جراح برای دسترسی پیدا کردن به بافت‌های عمقی‌تر نیاز به ایجاد برش در سطح پوست یا اندام‌ها دارد. اغلب این برش‌های جراحی پس از اتمام پروسیجر به طور کامل بسته می‌شوند (بستن اولیه). جراح، زخم بسته شده ناشی از جراحی را با پانسمان یا نوار چسبنده می‌پوشاند. این پانسمان می‌تواند نقش یک محافظ فیزیکی را تا زمانی که پوست دوباره ترمیم شود، بازی کند (درون حدود 48 ساعت) و ترشحات زخم را جذب و آن را خشک و تمیز نگه دارد و از آلوده شدن زخم با باکتری‌های محیطی پیشگیری کند. برخی مطالعات نشان داده‌اند محیط مرطوبی که برخی پانسمان‌ها ایجاد می‌کنند بهبود زخم را سرعت می‌بخشد و برخی دیگر از مطالعات به این نتیجه رسیده‌اند که محیط مرطوب می‌تواند شرایط را نامساعد کند؛ زیرا ترشحات زخم باعث لیچ‌افتادگی و تخریب سلول‌های محل زخم و حتی بافت‌های اطراف آن می‌شود. بنابراین تصمیم‌گیری در مورد اینکه پانسمان زخم را بیش از 48 ساعت پس از جراحی نگاه داریم یا خیر، مورد مناقشه است.

اهداف: 

این مطالعه جهت ارزیابی مزایا یا خطرات برداشتن کامل پانسمان زخم در جراحی‌های بسته اعضای داخلی بدن درون 48 ساعت اول (برداشتن پانسمان اولیه) یا پس از 48 ساعت از اتمام جراحی با برداشتن پانسمان اولیه و قرار دادن پانسمان موقت قابل تعویض در محل عفونی شده از زخم جراحی طراحی شده است.

روش‌های جست‌وجو: 

در ماه مارچ 2015، ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)؛ بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE) (کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی مطالعات جهت ورود به این مطالعه پرداختند. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان آن با هر سن و هر جنسیتی، تحت پروسیجر جراحی قرار گرفته و دارای یک زخم بسته و پانسمان شده بودند. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که برداشتن زودهنگام پانسمان را در برابر برداشتن دیرهنگام آن مقایسه کرده بودند. کارآزمایی‌هایی را که شامل افرادی با زخم‌های عفونی شده یا زخم‌های کثیف بودند از این مرور خارج کردیم. مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و سایر طراحی‌های مطالعه را نیز از مرور‌مان خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به ویژگی‌های شرکت‌کنندگان کارآزمایی، خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها و پیامدهای هر کارآزمایی را استخراج کردند. خطرات نسبی (RR) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) را با 95% CI برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. از نرم‌افزار RevMan 5 برای تایید این محاسبات کمک گرفتیم.

نتایج اصلی: 

در مجموع، چهار کارآزمایی برای ورود به این مرور مناسب بودند. همه آنها خطر بالای سوگیری داشتند. سه کارآزمایی اطلاعاتی را که برای این مرور نیاز داشتیم در اختیارمان گذاشتند. در کل، این مرور شامل 280 فرد تحت جراحی برنامه‌ریزی شده بود. در سه کارآزمایی، شرکت‌کنندگان برای برداشتن زودهنگام پانسمان (برداشتن پانسمان زخم درون 48 ساعت پس از جراحی) (140 = n) یا برداشتن دیرهنگام پانسمان (پانسمان بیش از 48 ساعت روی زخم باقی مانده بود) (140 = n) تصادفی‌سازی شده بودند. هیچ تفاوتی بین این دو گروه در نسبت افرادی که درون 30 روز دچار عفونت سطحی محل جراحی شده بودند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.28)، باز شدن زخم درون 30 روز (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.16) یا حوادث جانبی جدی درون 30 روز (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.51) مشاهده نشد که دارای اهمیت آماری باشد. هیچ موردی از عفونت عمقی یا باز شدن عمقی زخم میان شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌هایی که این پیامد را گزارش کردند، دیده نشد. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی گزارش نشد. در تنها کارآزمایی‌ای که این پیامدها را گزارش داده بود، دوره بستری در بیمارستان (MD؛ 2.00- روز؛ 95% CI؛ 2.82- تا 1.18-) و هزینه کلی درمان (MD؛ 36.00- یورو؛ 95% CI؛ 59.81- تا 12.19-) در گروهی که پانسمان زخم را زود باز کرده بودند، به طور معناداری کمتر از گروهی بود که پانسمان را دیرتر باز کرده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری