سوال مطالعه مروری
این مرور به این موضوع پرداخته است که استفاده از لیزردرمانی برای از بین بردن پوسیدگی دندان و درد بیمار، در مقایسه با استفاده از دریل‌های مرسوم، در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مزیتی دارد یا خیر.
پیشینه
فرآیند پوسیدگی دندان، تشکیل یک حفره در دندان ناشی از تخریب بافت دندان توسط باکتری در شرایط خاصی مثل بهداشت نامناسب دندان و مصرف زیاد قند است. نشانه‌های آن شامل درد و مشکل در غذا خوردن، و عوارضی هم‌چون از دست دادن دندان، عفونت یا التهاب لثه است. دریل‌های چرخشی به طور مرسوم برای از بین بردن پوسیدگی مورد استفاده قرار می‌گرفته‌اند. با این وجود، این وسیله مکانیکی می‌تواند عوارض جانبی ناخوشایندی مثل از بین بردن مقدار بسیار زیاد یا بسیار کم پوسیدگی، احساس ناراحتی ناشی از درد، صدا و لرزش داشته باشد. لیزردرمانی یک جایگزین بالقوه برای دریل‌های مکانیکی محسوب می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
گروه سلامت دهان در کاکرین استراتژی‌هایی را برای جست‌وجو فراهم آورده و در چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی به جست‌وجو پرداخته است. ما نه مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را برای ورود به این مرور انتخاب کردیم که بین سال‌های 1998 تا 2014 به انجام رسیده بودند. شواهد موجود در این مرور تا تاریخ 22 جون 2016 به‌روز است. کارآزمایی‌ها در مجموع شامل 662 شرکت‌کننده با 1498 دندان درمان شده بودند. سه مطالعه در ایالات متحده امریکا، یک مطالعه در تایوان، یک مطالعه در چین، یک مطالعه در بلغارستان، یک مطالعه در آلمان، یک مطالعه در ترکیه و یک مطالعه در انگلستان به انجام رسیده بود. در چهار کارآزمایی کودکان و نوجوانان، در چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان، و در یک کارآزمایی هر دو گروه کودکان/نوجوانان و بزرگسالان مورد بررسی قرار گرفته بودند.
نتایج کلیدی
علی‌رغم تعداد مطالعات وارد شده، فقط کارآزمایی‌های اندکی به طور کافی و کامل اطلاعات مربوط به پیامدهای اولیه را گزارش کرده بودند. دو کارآزمایی اطلاعات پیرامون از بین بردن پوسیدگی را گزارش کرده بودند، و شواهد کافی برای اتخاذ یک نتیجه در مورد اینکه از بین لیزر یا دریل کدامیک در از بین بردن پوسیدگی بهتر عمل می‌کنند، وجود نداشت. فقط پنج کارآزمایی اپیزودهای درد را گزارش کرده بودند، که به طور قابل ملاحظه‌ای در افراد تحت درمان با لیزر، کمتر بود. در رابطه با عوارض جانبی مثل التهاب یا از بین رفتن پالپ دندان، بین این دو مداخله تفاوتی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد این نه مطالعه در سطح پائین بود. فقط یک مطالعه شرکت‌کنندگان را به اندازه کافی تصادفی‌سازی کرده بود، به هر حال هیچ یک از مطالعات وارد شده، دارای خطر پائین سوگیری نبود. این مرور نیاز به مطالعات با کیفیت بالا که لیزردرمانی را با دریل‌های مکانیکی در درمان پوسیدگی دندان مقایسه کنند، آشکار می‌سازد.
به دلیل پائین بودن کیفیت مجموعه شواهد، ما چنین برآورد کردیم که در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از لیزر به عنوان جایگزین برای درمان مرسوم با دریل جهت از بین بردن پوسیدگی دندان وجود ندارد. شواهدی به نفع لیزر در رابطه با کنترل درد، نیاز به بی‌حسی و ناراحتی بیمار پیدا نکردیم، اما، مجددا، کیفیت این مجموعه شواهد نیز پائین بود. لازم است کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر و با طراحی خوب، که بیشتر پیامدهای مرتبط را مورد بررسی قرار داده باشد، انجام شود.
علی‌رغم بهبود قابل ملاحظه در سلامت دهان، پوسیدگی دندان هنوز یک مشکل برای بهداشت عمومی جامعه محسوب می‌شود. رایج‌ترین و قابل قبول‌ترین تکنیک مورد استفاده برای از بین بردن پوسیدگی استفاده از روش برداشتن مکانیکی آنها توسط مته (دریل)های چرخشی (الماس یا کاربید تنگستن یا هر دو) است. در چند دهه اخیر، معرفی مواد پُر-کننده چسبناک (کامپوزیت‌های رزین) در پر کردن حفره دندانی، با کاهش نیاز به حفظ آن، و پیشرفت‌هایی که برای تغییر بافت دندان داشته، پروسیجرهای پر کردن دندان را تحت تاثیر قرار داده است. پس از آن، روش‌های کمتر تهاجمی جدید در دندانپزشکی مطرح شدند، مثل استفاده از لیزر برای از بین بردن پوسیدگی با دقت بسیار بالا. استفاده از لیزر هم‌چنین با محدود کردن درد و احساس ناراحتی استفاده از دریل‌ها و برطرف کردن ترس (فوبیا) دریل‌ها همراه بوده است.
هدف اصلی این مرور مقایسه تاثیرات روش‌های لیزری با روش‌های مکانیکی متداول در از بین بردن پوسیدگی‌های دندانی در دندان‌های شیری و دائمی بود.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health's Trials Register)؛ (در 22 جون 2016 جست‌وجو شد)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5؛ 2016) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ (در 22 جون 2016 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 22 جون 2016)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 22 جون 2016)؛ پایان‌نامه‌ها و تزهای ProQuest (از 1980 تا 22 جون 2016)، Zetoc (محدود به خلاصه مقالات کنفرانس‌ها) (از 1993 تا 22 جون 2016) و ISI Web of Knowledge (محدود به خلاصه مقالات کنفرانس‌ها) (از 1990 تا 22 جون 2016). به منظور دستیابی به مطالعات بیشتر، فهرست منابع مقالات مرتبط را نیز مورد بررسی قرار دادیم. هم‌چنین در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) نیز جهت دستیابی به کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، کارآزمایی‌های Split-mouth و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (صرف نظر از زبان آنها) را وارد مرور کردیم که لیزر درمانی را با استفاده از دریل‌ها در از بین بردن پوسیدگی مقایسه کرده بودند. شرکت‌کنندگان با رده‌های سنی مختلف (کودکان، نوجوانان و بزرگسالان) را وارد مطالعه کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده استناداتی را که از طریق راهبرد جست‌وجوی مرور به دست آمدند، غربالگری کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، متن کامل مطالعات اولیه مرتبط را ارزیابی کرده و به بررسی خطر سوگیری (bias) در آنها و استخراج داده‌ها پرداختند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما نه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با 662 شرکت‌کننده وارد کردیم که بین سال‌های 1998 تا 2014 منتشر شده بودند. در چهار کارآزمایی کودکان و نوجوانان، در چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان، و در یک کارآزمایی هر دو گروه کودکان/نوجوانان و بزرگسالان مورد بررسی قرار گرفته بودند. چهار مطالعه فقط دندان‌های دائمی و پنج مطالعه هم دندان‌های شیری و هم دندان‌های دائمی را ارزیابی کردند. شش کارآزمایی از لیزرهای Er:YAG؛ (erbium-doped yttrium aluminium garnet)، دو کارآزمایی از لیزرهای Er,Cr:YSGG؛ (erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet)، و یک کارآزمایی از لیزر Nd:YAG؛ (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) استفاده کرده بودند.
در مجموع حجم نمونه کارآزمایی‌ها کوچک بوده و در اکثریت آنها خطر سوگیری (bias) نامشخص یا پُر-خطر بود. پیامدهای اولیه در شمار محدودی از کارآزمایی‌ها مورد ارزیابی قرار گرفته بود (از بین بردن پوسیدگی (چهار کارآزمایی [که فقط دو مورد داده‌های کمی را گزارش کرده بودند])؛ اپیزودهای درد (پنج کارآزمایی)). شواهد کافی برای تایید اینکه از بین لیزر یا دریل کدامیک در از بین بردن پوسیدگی بهتر عمل می‌کنند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.01؛ 2 مطالعه؛ 256 پوسیدگی درمان شده؛ 0.75 = P؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
بروز درد متوسط یا شدید در گروه دریل از گروه لیزر بالاتر بود (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.57؛ 2 مطالعه؛ 143 شرکت‌کننده؛ 0.001 > P؛ I2 = 50%). به همین صورت نیاز به بی‌حسی نیز در گروه دریل به طور قابل توجهی بیشتر از گروه لیزر بود (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.65؛ 3 مطالعه؛ 217 کودک/نوجوان؛ 0.004 = P؛ I2 = 0%).
در رابطه با یکپارچگی حاشیه ترمیم، شواهدی دال بر وجود تفاوت بین گروه دریل و لیزر که طی 6 ماه (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.78؛ 3 مطالعه)، 1 سال (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.34 تا 7.38؛ 2 مطالعه) یا 2 سال (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.74؛ 1 مطالعه) ارزیابی شده بودند وجود نداشت.
شواهدی مبنی بر تفاوت از نظر دوام ترمیم بین لیزردرمانی یا دریل در پیگیری 6 ماهه (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 0.65 تا 8.77؛ 4 مطالعه) 1 ساله (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.29 تا 6.78؛ 2 مطالعه) یا پیگیری 2 ساله (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.02 تا 14.60؛ 1 مطالعه) وجود نداشت.
فقط دو کارآزمایی عود پوسیدگی را بررسی کرده بودند، که هیچ موردی طی 6 ماه پیگیری رخ نداده بود.
در مورد التهاب یا نکروز پالپ نیز شواهد کافی مبنی بر تفاوت بین گروه لیزر یا دریل پس از 1 هفته (RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.26 تا 8.75؛ 3 مطالعه) و پس از 6 ماه (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.10 تا 9.41؛ 2 مطالعه) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.