موضوع چیست؟
پارگی زودرس غشاها پیش از زایمان (preterm prelabour rupture of the membranes; PPROM) به زمانی اطلاق می‌شود که کیسه آب در سن بارداری کمتر از 37 هفته پاره شود. این حالت در یک مورد از 50 بارداری رخ می‌دهد و ممکن است خودبه‌خود یا پس از یک پروسیجر پزشکی که انجام شده، رخ دهد، برای مثال، تست‌هایی که در آن یک سوزن در رحم قرار داده می‌شود تا یک نمونه از مایع یا بافت برداشته شود یا پس از جراحی که روی نوزاد داخل رحم انجام شده باشد.
چرا این موضوع مهم است؟
پاره شدن کیسه آب در اوایل بارداری ممکن است منجر به مشکلات قابل توجهی شود، از جمله اینکه کودک خیلی زودتر از آنچه بتواند زنده بماند به دنیا بیاید، یا ریه نابالغ و عفونت‌های جدی داشته باشد. به طور کلی اگر نوزادان نارس زنده بمانند، بیشتر احتمال دارد به بیماری مبتلا شوند و از ناتوانی‌های طولانی‌مدت رنج ببرند. بقای نوزادانی که تحت تاثیر پارگی زودرس غشاها پیش از زایمان قرار دارند، به زمان رخ دادن این اتفاق در طی بارداری و وجود یا عدم وجود عفونت مرتبط است. در برخی شرایط، کیسه آب ممکن است دوباره خود را آب‌بندی کند. این کار به احتمال زیاد زمانی رخ می‌دهد که عفونت وجود نداشته باشد.
چند درمان برای بازسازی غشاء با موفقیت‌های متفاوت، امتحان شده‌اند. بازسازی به کمک موارد زیر آزمایش شده است:
الف) تزریق عامل‌های لخته کننده خونی و داروهای دیگر در سوراخ رحم برای ایجاد یک پچ (patch) در ناحیه‌ای که پارگی ایجاد شده است؛
ب) مصرف قرص‌هایی که ممکن است سیستم ایمنی بدن را برای ترمیم ناحیه‌ای که آب‌بندی آن شکسته شده، تحریک می‌کند.
ج) قرار دادن یک اسفنج بالای سوراخ کیسه آب؛
د) قرار دادن یک آب‌بند در دهانه رحم برای توقف تراوش و پیشگیری از عفونت.
مطالعه ما مهم است، زیرا یافتن درمان موفق برای PPROM، عوارض احتمالی را که ممکن است برای مادر و نوزاد اتفاق بیفتد، مانند زایمان زودرس و عفونت کاهش می‌دهد (تولد پیش از سن بارداری 37 هفته).
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در این مطالعه، روش‌های مختلفی را که برای آب‌بندی کیسه آب استفاده شد، ارزیابی کردیم. ما به دنبال مقایسه بقای نوزادان مبتلا به این بیماری پیش و پس از تولد و بررسی نرخ عوارض هم برای نوزادان و هم برای مادران بودیم. کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم (30 می 2016) و دو مطالعه را که درمان‌های آب‌بندی غشاء را پس از شکسته شدن مقایسه کردند، یافتیم. این کارآزمایی‌ها در کل شامل 141 زن بودند و دو حالت کاملا متفاوت درمان را مقایسه کردند.
یک کارآزمایی، استفاده از آب‌بندی ایمن غشاء خوراکی را برای تحریک سیستم ایمنی بدن برای ترمیم ناحیه‌ای که آب‌بندی آن شکسته شده، مقایسه کرد و کارآزمایی دیگر از یک دستگاه آب‌بندی مکانیکی که در بالای رحم (دهانه رحم) برای توقف تراوش قرار داده شد، استفاده کرد. متاسفانه، هیچ کارآزمایی هیچ داده‌ای را مربوط به مرگ‌ومیر نوزاد درون رحم یا در 28 روز اول زندگی (مورتالیتی پری‌ناتال) ارائه نکرد.
شواهد محدودی وجود داشت که نشان می‌دهد آب‌بندی یا سیلانت خوراکی ایمن غشاء، با تعداد کمتر نوزادانی که پیش از هفته 37 بارداری به دنیا می‌آیند و کاهش در تعداد نوزادانی که در 28 روز اول فوت کردند، همراه بود. با این حال، این نتایج را که بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از یک کارآزمایی کوچک بود (با داده‌های به دست آمده از 94 زن) در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص دادیم.
هیچ تفاوت روشنی بین گروه دستگاه آب‌بندی مکانیکی و گروه کنترل در رابطه با تعداد نوزادانی که سپسیس جدی (سپسیس نوزادی) یا کوریوآمنیونیت داشتند، وجود نداشت (یک سپسیس باکتریایی است که باعث التهاب غشاء اطراف نوزاد در رحم می‌شود). با اینکه این نتایج بر شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از یک کارآزمایی کوچک (شامل 35 زن) استوار بود، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به طور کلی، سوال ما بدون پاسخ باقی ماند - داده‌های کافی را برای ارزیابی کامل پروسیجرهای آب‌بندی PPROM نداریم.
این مرور فقدان پژوهش را در این زمینه با توجه به اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های بالقوه PPROM نشان می‌دهد. ما توصیه می‌کنیم که برای بررسی تکنیک‌های مختلف برای آب‌بندی کیسه آب پاره شده، پژوهش بیشتری مورد نیاز است و این پژوهش باید بر اثربخشی درمان در بهبود پیامدهای کلی تمرکز کند. ایمنی درمان‌ها برای مادر و نوزاد باید پیش از روش‌های آب‌بندی که می‌توان برای پیشگیری از پیامدهای جانبی توصیه کرد، بیشتر مورد بررسی قرار بگیرد.
شواهد ناکافی برای ارزیابی پروسیجرهای آب‌بندی PPROM وجود دارد. هیچ داده‌ای مربوط به پیامد اولیه این مرور (مورتالیتی پری‌ناتال) وجود نداشت و اکثر پیامدهای مربوط به نوزاد و مادر در دو مطالعه وارد شده گزارش نشده بود.
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد آب‌بندی ایمن غشا با کاهش زایمان زودرس در کمتر از 37 هفته و مرگ‌ومیر نوزادی مرتبط بود اما به دلیل اینکه این نتایج بر اساس یک مطالعه کوچک است، در معرض خطر بالای سوگیری قرار دارد و چون این مداخله در مطالعات دیگر تست نشده، باید با احتیاط تفسیر شوند.
اگر چه PPROM در سه ماهه دوم یک اتفاق نادر نیست، فقط داده‌های منتشر شده کمی به مزایا و مضرات پروسیجرهای آب‌بندی پرداخته‌اند. بسیاری از این مطالعات، گذشته‌نگر و کوهورت هستند و در نتیجه نمی‌توانستند در تجزیهوتحلیل داده‌های ما گنجانده شوند.
این مرور، کمبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر را در این زمینه برجسته می‌کند. شواهد موجود، اطلاعات محدودی را هم درباره اثربخشی و هم بی‌خطری (safety) مداخلات شرح داده شده فراهم می‌آورد. با توجه به کمبود داده‌های با کیفیت بالا، ما توصیه می‌کنیم تلاش‌های پژوهشی آینده بر انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده تمرکز کنند که به بررسی تاثیر مداخلات امیدوار کننده‌ای که تا به امروز فقط در مطالعات کوهورت (به عنوان مثال آمنیوپاچ (amniopatch)) ارزیابی شده‌اند، بپردازند. کارآزمایی‌های آینده باید پیامدهای زیر را بررسی کنند، از جمله مورتالیتی پری‌ناتال، زایمان زودرس، مرگ‌ومیر نوزادی، سندرم زجر تنفسی، سپسیس نوزادی و تاخیر در رشد. آنها هم‌چنین باید پیامدهای مربوط به زایمان از جمله عفونت، نوع زایمان، طول مدت بستری و احساس بهزیستی (well-being) روانی را ارزیابی کنند.
پارگی زودرس غشاها یا کیسه آب پیش از زایمان (preterm prelabour rupture of the membranes; PPROM) حدود 2% از بارداری‌ها را دربرمی‌گیرد و می‌تواند هم به صورت خودبه‌خودی و هم به صورت ایاتوژنیک (iatrogenic) در زایمان طبیعی رخ دهد. عوارض PPROM شامل نارس بودن، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)، سپسیس نوزادی، نقص در پوزیشن اندام، سندرم زجر تنفسی، هیپوپلازی ریوی، بیماری مزمن ریوی، لکومالاسی (leukomalacia) اطراف بطنی و هموراژی داخل بطنی هستند.
تکنیک‌های مختلف آب‌بندی با هدف ایجاد مانع فیزیکی در برابر عفونت و ترغیب به تجمع مجدد مایع آمنیوتیک به کار گرفته شده‌اند. در حال حاضر، استفاده معمول از وسایل آب‌بندی (sealants) به دلیل عدم وجود شواهد کافی برای حمایت از بی‌خطری (safety) و اثربخشی این مداخلات توصیه نمی‌شود.
بررسی تاثیرات روش‌های آب‌بندی پس از PPROM در برابر یکدیگر یا در برابر مراقبت استاندارد (از جمله عدم آب‌بندی)، و پیامدهای مادر و نوزاد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)؛ (30 می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه روش‌های مختلف آب‌بندی پارگی زودرس غشاها پیش از زایمان نارس. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که از طرح متقاطع استفاده کردند، واجد شرایط برای ورود به این مرور نبودند. برای انتخاب خلاصه مقالاتی که اطلاعات کافی ارائه دهند، برنامه‌ریزی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن در مطالعه بررسی و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.
دو مطالعه را انتخاب کردیم (شامل 141 زن - با داده‌های به دست آمده از 124 زن). هر دو مطالعه را از نظر دارا بودن خطر سوگیری (bias) بررسی کردیم. انجام متاآنالیز‌ها (meta-analysis) ممکن نبود، چرا که مطالعات وارد شده، مداخلات مختلفی را مورد آزمون قرار دادند (هر دو در مقایسه با درمان استاندارد) و گزارش کم اما متفاوتی درباره پیامدها ارائه کردند. یک مطالعه، تعدیل کننده دهانه رحم را مقایسه کرد (آب‌بندی مکانیکی) و مطالعه دیگر آب‌بندی ایمن غشاء را مورد آزمون قرار داد. هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای اولیه مورد نظر این مرور ـ مورتالیتی پری‌ناتال ـ را گزارش نکردند. به طور مشابهی، داده‌های اکثر پیامدهای ثانویه نوزادی و وابسته به زایمان در مادر مربوط به این مرور را گزارش نکرده بودند.
تعدیل کننده دهانه رحم (آب‌بندی مکانیکی) در برابر مراقبت استاندارد (یک مطالعه، داده‌های به دست آمده از 35 شرکت‌کننده)
داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور ـ مورتالیتی پری‌ناتال ـ گزارش نشده بود. داده‌هایی درباره چند پیامد ثانویه نوزادی یا وابسته به زایمان مربوط به این مرور گزارش شده بود.
هیچ تفاوت آشکاری بین گروه آب‌بندی مکانیکی و گروه کنترل مراقبت استاندارد در رابطه با بروز سپسیس نوزادی (خطر نسبی (RR): 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 5.09 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا کوریوآمنیونیت (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.28 تا 5.09 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت.
آب‌بندی خوراکی ایمن غشاء در برابر مراقبت استاندارد (یک مطالعه، داده‌های به دست آمده از 94 شرکت‌کننده)
هیچ داده‌ای در مورد مورتالیتی پری‌ناتال (پیامد اولیه این مرور) یا درباره پیامدهای ثانویه این مرور در رابطه با نوزاد و زایمان و مادر در دسترس نبود. در مقایسه با درمان استاندارد، آب‌بندی ایمن غشاء باکاهش زایمان زودرس کمتر از 37 هفته(RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.68 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) و کاهش مرگ‌ومیر نوزادی (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.75 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) همراه بود. با این حال، تفاوت روشنی بین گروه‌ها از نظرسپسیس نوزادی (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.46 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) یا سندرم زجر تنفسی (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.46 (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.