درمان‌های روانشناختی برای اختلال استرس پس از تروما و اختلال سوء مصرف مواد

چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟

• افراد مبتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و اختلال مصرف مواد (substance use disorder; SUD) و خانواده و دوستان آنها.

• ارائه دهندگان خدمات مراقبت سلامت برای افراد مبتلا به PTSD و SUD.

چرا این مرور مهم است؟

بسیاری از افراد دچار PTSD یا SUD هستند. هر دو شرایط می‌توانند بر عملکرد روزمره تاثیر داشته باشند. تعدادی از روش‌های روان‌درمانی متفاوت در درمان PTSD و SUD، وقتی به طور مستقل انجام می‌شوند، موفق هستند. با این حال، PTSD و SUD اغلب با هم رخ می‌دهند، و ممکن است درمان افراد مبتلا به هر دوی PTSD و SUD سخت‌تر باشد. تعدادی از روش‌های روان‌درمانی برای درمان افراد مبتلا به هر دوی PTSD و SUD توسعه یافته‌اند، اما مشخص نیست که این درمان‌ها چقدر موثر هستند.

این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟

ما به دنبال پیدا کردن این پاسخ بودیم که روش‌های روان‌درمانی در درمان افراد مبتلا به PTSD و SUD در مقایسه با شرایط کنترلی و دیگر روان‌درمانی‌ها موثر هستند یا خیر.

چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟

بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای پیدا کردن همه مطالعات منتشر شده و منتشر نشده در مورد روش‌های روان‌درمانی برای درمان افراد مبتلا به PTSD و SUD را تا 11 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. 14 مطالعه را با 1506 شرکت‌کننده در مرور وارد کردیم.

شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟

شواهد نشان داد که روان‌درمانی متمرکز بر تروما در کنار درمان‌های SUD نسبت به درمان معمول، در کاهش PTSD موثرتر بود. این پیامد در هر دو مقطع پس از درمان و پیگیری طولانی-مدت صادق بود. با این حال، شدت SUD تنها در پیگیری طولانی-مدت کاهش یافت. تعداد بیشتری از افراد با درمان متمرکز بر تروما در مقایسه با درمان‌های معمول انصراف دادند. به طور کلی، مزایای درمان متمرکز بر تروما کم بود.

شواهد کمی برای نشان دادن مزیت روش‌های فردی یا گروهی روان‌درمانی غیر-متمرکز بر تروما یافتیم. برای درمان‌های گروهی، متوجه شدیم که استفاده از مواد مخدر در مقطع پس از درمان هنگامی که به شرکت‌کنندگان دوره کامل 25 جلسه درمان «Seeking Safety» در محیط گروهی پ‍یشنهاد شد، کاهش یافت. با این حال، این تاثیر مثبت در مقاطع زمانی پیگیری بعدی ادامه نیافت. سطح انصراف در تمام مطالعات بالا بود.

کیفیت شواهد را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. این مرور شامل تعداد کمی از مطالعات است. برخی از مطالعات وارد شده طراحی ضعیفی داشتند، و اکثر مطالعات کوچک بودند. هم‌چنین انحراف قابل توجهی در انجام روش‌های درمانی و درمان‌های کنترلی وجود داشت. این احتمال وجود دارد که شرکت‌کنندگان مطالعات وارد شده طیف وسیعی از دیگر مداخلات ثبات دهنده را در کنار درمان متمرکز بر تروما دریافت کرده باشند، ما هیچ شواهدی برای پشتیبانی از درمان متمرکز بر تروما بدون درمان متمرکز بر SUD نیافتیم. بنابراین ممکن است که یافته‌های ما، با گردآوری شواهد با کیفیت بالاتر در آینده تغییر کند. ارائه دهندگان مراقبت سلامت باید زمانی که ارائه درمان‌های توصیف شده در این مرور را در نظر می‌گیرند، با احتیاط عمل کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اکثر شواهد این مرور را پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. شواهد نشان دادند که روان‌درمانی فردی متمرکز بر تروما در کنار درمان SUD بهتر از TAU/مداخله حداقلی در کاهش وخامت PTSD پس از درمان و در پیگیری طولانی-مدت عمل می‌کند، اما SUD تنها در پیگیری طولانی-مدت کاهش می‌یافت. تمام تاثیرات کوچک و مقاطع پیگیری هم عموما بسیار کوتاه بودند. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد تعداد کمتری از شرکت‌کنندگانی که درمان متمرکز بر تروما دریافت کردند، درمان را به پایان رساندند. شواهد بسیار کمی برای حمایت از درمان‌های یکپارچه فردی یا گروهی غیر-متمرکز بر تروما وجود دارد. افراد با بروز وخیم‌تر و پیچیده‌تر (به عنوان مثال، بیماری جدی روانی، افراد مبتلا به اختلال شناختی و افراد در معرض خودکشی) از اکثر مطالعات این مرور کنار گذاشته شده بودند، به همین دلیل یافته‌های این مرور قابل تعمیم به چنین افرادی نیست. برخی مطالعات از مشکلات ساختاری مشهودی رنج می‌بردند و برخی دیگر فاقد قدرت بودند، که باعث محدود شدن نتیجه‌گیری‌ها می‌شد. انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) یک اختلال ناتوان کننده سلامت روان است که ممکن است پس از قرار گرفتن در معرض حوادث آسیب‌زننده گسترش یابد. اختلال مصرف مواد (substance use disorder; SUD) یک اختلال رفتاری است که در آن استفاده از یک یا چند ماده با سطح بالایی از اضطراب، اختلال قابل توجه بالینی عملکرد یا هر دو همراه است. PTSD و SUD اغلب با هم رخ می‌دهند. همراه بودن این دو وضعیت عموما درمان سختی داشته و پیامدهای درمانی آن از پیامدهای درمانی هریک به تنهایی بدتر است. چندین درمان سایکولوژیکال برای درمان این وضعیت‌های همراه شکل گرفته‌اند، با این حال هیچ توافقی در مورد اینکه کدام درمان موثرترین است، وجود ندارد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی درمان‌های سایکولوژیکال در درمان نشانه‌های استرس پس از تروما، نشانه‌های سوء مصرف مواد مخدر، یا هر دو در افراد مبتلا به PTSD و SUD در مقایسه با شرایط کنترل (مراقبت‌‎های معمول، شرایط انتظار و عدم درمان) و دیگر درمان‌های سایکولوژیکال.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه افسردگی، اضطراب و بیماری‌های اعصاب در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group’s Specialised Register) را در همه سال‌ها تا 11 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. این پایگاه ثبت تخصصی شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط از کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (همه سال‌ها)، MEDLINE (از 1950 تاکنون)، EMBASE (از 1974 تاکنون) و PsycINFO (از 1967 تاکنون) بود. هم‌چنین جست‌وجو در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) و ClinicalTrials.gov، تماس با کارشناسان، جست‌وجو در کتاب‌شناختی‌های مطالعات وارد شده، و جست‌وجو در استنادات مقالات را هم انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به روان‌درمانی فردی یا گروهی برای افراد مبتلا به PTSD همراه با سوء مصرف مواد، در مقایسه با شرایط لیست انتظار، مراقبت‌های معمول، یا مداخلات حداقلی یا سایر شیوه‌های روان‌درمانی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

14 مطالعه با 1506 شرکت‌کننده در مرور وارد کردیم، که از میان آنها 13 مطالعه در سنتز کمّی (quantitative synthesis) وارد شدند. اکثر مطالعات بین جمعیت بزرگسالان انجام شده بودند. مطالعات در محیط‌های مختلفی انجام شده بودند. چهار مقایسه را شکل دادیم که تاثیرات روان‌درمانی را به جز مقایسه‌های متمرکز بر تروما و غیر-متمرکز بر تروما در مقابل درمان‌هایی مانند مداخله معمول/حداقلی و سایر روان‌درمانی‌های فعال بررسی می‌کرد. مقایسه‌ها برای درمان‌های فردی یا گروهی طبقه‌بندی شدند. همه مداخلات فعال بر مبنای درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy) بود. یافته‌های اصلی ما عبارت بودند از:

روان‌درمانی فردی مبتنی بر مولفه متمرکز بر تروما همراه با مداخله SUD موثرتر از درمان به شیوه معمول (TAU)/مداخله حداقلی برای وخامت PTSD پس از درمان (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.41-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72- تا 0.10-؛ 4 مطالعه؛ 405 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در پیگیری‌های 3 تا 4 و 5 تا 7 ماه، بود. هیچ نشانه‌ای از تاثیر بر سطح مصرف مواد مخدر/الکل بعد از درمان (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.15 -؛ 3 مطالعه؛ 388 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت، اما یک تاثیر کوچک به نفع روان‌درمانی فردی در پیگیری 5 تا 7 ماه (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.07-؛ 3 مطالعه؛ 388 = n) در مقایسه با TAU دیده شد. شرکت‌کنندگان کمتری درمان متمرکز بر تروما را نسبت به TAU به پایان رسانده بودند (خطر نسبی (RR)؛ 0.78؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.96؛ 3 مطالعه؛ 316 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).

روان‌درمانی فردی با تمرکز بر مولفه تروما بهتر از روان‌درمانی برای SUD عمل نکرد، مگر در وخامت PTSD؛ (تفاوت میانگین (MD) 3.91-؛ 95% CI؛ 19.16- تا 11.34؛ 1 مطالعه؛ 46 = n؛ شواهد با کیفیت پائین) یا مصرف مواد مخدر/الکل (MD: -1.27؛ 95% CI؛ 5.76- تا 3.22؛ 1 مطالعه؛ 46 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). یافته‌ها بر اساس یک مطالعه کوچک بودند. تاثیری بر نرخ تکمیل درمان دیده نشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.36؛ 1 مطالعه؛ 62 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).

روان‌درمانی غیر-متمرکز بر تروما بهتر از TAU/مداخله حداقلی برای وخامت PTSD، زمانی که به صورت فردی (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.39؛ 1 مطالعه؛ 44 = n؛ شواهد با کیفیت پائین) یا گروهی (SMD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.16؛ 4 مطالعه؛ 513 = n؛ شواهد با کیفیت پائین) تجویز شد، نداشت. هیچ داده‌ای در مورد تاثیرات استفاده از مواد مخدر/الکل در درمان‌های انفرادی وجود ندارد. هیچ شواهدی از تاثیری بر سطح مصرف مواد مخدر/الکل در درمان گروهی وجود نداشت (SMD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.31؛ 4 مطالعه؛ 414 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک آنالیز تعقیبی (post-hoc) برای دوز کامل گروه درمانی گسترده به نام Seeking Safety نشانگر کاهش مصرف مواد مخدر/الکل پس از درمان بود (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 1.14- تا 0.19-؛ 2 مطالعه؛ 111 شرکت‌کننده) اما نه در پیگیری‌های بعدی. داده‌های مربوط به مورد تعداد شرکت‌کنندگانی که درمان را تکمیل کرده بودند، با درمان‌های فردی مرتبط نبود. تاثیری در نرخ تکمیل درمان در درمان گروهی دیده نشد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.45؛ 2 مطالعه؛ 217 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).

روان‌درمانی غیر-متمرکز بر تروما بهتر از روان‌درمانی برای SUD عمل نکرد، به جز در وخامت PTSD؛ (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.77؛ 2 مطالعه؛ 128 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مصرف الکل یا ماده مخدر (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.57؛ 2 مطالعه؛ 128 = n؛ شواهد کیفیت پائین). تاثیری بر نرخ تکمیل درمان دیده نشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.20؛ 2 مطالعه؛ 128 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

چندین مطالعه عوارض جانبی را گزارش دادند. تفاوتی میان نرخ بروز در هیچ کدام از مقایسه‌ها دیده نشد. چندین مطالعه را دارای خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص در حوزه‌های مختلف، شامل سوگیری تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) ارزیابی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری