پیوند سلول بنیادی
پیوند سلول بنیادی یک گزینه درمانی مهم برای افراد مبتلا به سرطان خون (بدخیمی‌های خونی) است. در طول این پروسیجر، سلول‌های خون‌ساز (بنیادی) مشتق از مغز استخوان، خون محیطی یا خون بند ناف یک اهداکننده سالم، به فرد مبتلا به سرطان خون پیوند داده می‌شوند. هدف این است که بدن گیرنده را پس از درمان با رژیم‌های شرطی‌سازی (conditioning regimens) مانند شیمی‌درمانی یا رادیاسیون (یا هر دو) با سلول‌های سالم پُر کند. سلول‌های بنیادی خون محیطی و سلول‌های بنیادی مغز استخوان منابع استاندارد سلول بنیادی مورد استفاده در بزرگسالان هستند. موفق‌ترین پیوندها زمانی اتفاق می‌افتد که سلول‌های بنیادی از یک اهداکننده سالم که بافت آن از نظر ژنتیکی با بافت گیرنده سازگار است (اهداکننده مرتبط همسان)، پیوند شود. اگر نتوان اهداکننده همسان را پیدا کرد، پیوند سلول‌ها از یک اهداکننده غیرمرتبط همسان یا از اهداکنندگانی که ناهماهنگی‌های خاصی دارند، امکان‌پذیر است. در اصل، هر چه درجه عدم تطابق ژنتیکی بالاتر باشد، خطر بروز عوارض شدید مرتبط با پیوند، به ویژه بیماری پیوند در برابر میزبان (graft-versus-host disease; GvHD) که در آن گلبول‌های سفید خون (سلول‌های T) اهداکننده به بافت‌های سالم گیرنده حمله می‌کنند، بیشتر می‌شود.
پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی در برابر مغز استخوان
سلول‌های بنیادی خون محیطی پس از دریافت دارویی که سلول‌های بنیادی را از مغز استخوان به خون محیطی حرکت می‌دهد، دریافت می‌شوند. اهدای سلول‌های بنیادی مغز استخوان، برداشتن سلول‌های بنیادی از استخوان لگن اهداکننده تحت آناستزی عمومی است. راحتی اهداکننده، همچنین دلایل لجستیکی به نفع اهدای سلول بنیادی خون محیطی است.
این مرور به این سوال می‌پردازد که کدام منبع سلول بنیادی - مغز استخوان یا خون محیطی - برای افرادی که تحت پیوند سلول بنیادی قرار می‌گیرند، مناسب‌تر است.
نتایج بالینی به دست آمده از چندین مطالعه درباره مقایسه استفاده از سلول‌های بنیادی مغز استخوان و سلول‌های بنیادی خون محیطی در افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی منتشر شده‌اند. در بیشتر این مطالعات، نرخ رشد سلول‌های بنیادی دریافت‌شده در طول پیوند و ساخت سلول‌های خونی جدید (به نام قلمه‌زنی (engraftment)) پس از پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی (peripheral blood stem cell transplantation; PBSCT) سریع‌تر از نرخ رشد پس از پیوند سلول‌های بنیادی مغز استخوان (bone marrow transplantation; BMT) با پلاکت است. برخی از مطالعات ارتباط PBSCT را با خطر بالاتر ابتلا به GvHD نسبت به BMT گزارش کرده‌اند. GvHD با خطر کمتر عود مرتبط است که نشان‌دهنده توانایی پاسخ سیستم ایمنی بدن برای حمله همزمان به سلول‌های بدخیم است (تاثیر پیوند در برابر بدخیمی). از سوی دیگر، GvHD می‌تواند یک محرک مهم برای مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با پیوند باشد. معمولا گزارش شده که بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون بیماری میان PBSCT و BMT تفاوتی ندارند. یک مرور سیستماتیک از سال 2005، بر اساس داده‌های دریافت‌کنندگان فردی، نتوانست منبع سلول‌های بنیادی ترجیحی را شناسایی کند و عمدتا بر اساس داده‌های اواخر دهه 1990 بود. از آن زمان، اندیکاسیون‌ها و استراتژی‌های پیوند، همچنین اقدامات مراقبتی حمایتی، به‌طور اساسی تغییر کرده‌اند.
نتایج این متاآنالیز
در این مرور سیستمیک، نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با 1521 شرکت‌کننده وارد کردیم. معیارهای کلیدی ورود به مطالعه بزرگسالانی بودند که تحت پیوند سلول بنیادی برای درمان سرطان خون با استفاده از سلول‌های بنیادی مغز استخوان یا سلول‌های بنیادی محیطی به عنوان منبع سلول‌های بنیادی بودند. شرکت‌کنندگان در سال‌های میان 1994 و 2009 تحت درمان قرار گرفتند. شواهد تا فوریه 2014 به‌روز است.
به‌طور خلاصه، بقای کلی و بقای بدون بیماری را برای هر دو روش PBSCT و BMT قابل مقایسه یافتیم. دریافت‌کنندگان سلول‌های بنیادی مغز استخوان از اهداکنندگان مرتبط با احتمال بیشتری نسبت به دریافت‌کنندگان سلول‌های بنیادی خون محیطی از اهداکنندگان مرتبط دچار عود می‌شوند، اما این تفاوت در دریافت‌کنندگان سلول‌های بنیادی مغز استخوان از اهداکنندگان غیرمرتبط مشاهده نشد. بروز GvHD حاد به دنبال PBSCT و BMT قابل مقایسه بود؛ با این حال، تمایل به GvHD شدیدتر با PBSCT وجود داشت. PBSCT با نرخ بالاتر GvHD مزمن همراه بود. زمان سپری‌شده تا قلمه‌زنی با PBSCT به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر از BMT بود. کیفیت شواهد در سطح متوسط تا بالا در نظر گرفته شد.
نتیجه‌گیری
در مقابل پس‌زمینه تغییر استراتژی‌های بالینی، این نتایج تایید می‌کنند که روش فعلی استفاده از خون محیطی به جای مغز استخوان به عنوان منبع سلول‌های بنیادی برای پیوند سلول‌های بنیادی در بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی، با توجه به بقای کلی مضر نیست.
این مرور سیستماتیک شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کرد که نشان می‌دهد بقای کلی پس از allo-HSCT با استفاده از منبع سلول‌های بنیادی استاندارد بالینی فعلی - سلول‌های بنیادی خون محیطی - شبیه به بقای کلی پس از allo-HSCT با استفاده از سلول‌های بنیادی مغز استخوان در بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی بود. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که PBSCT با قلمه‌زنی سریع‌تر نوتروفیل‌ها و پلاکت‌ها، اما خطر بالاتر بروز GvHD (از نظر GvHD مزمن کلی و گسترده‌تر) مرتبط است. تاثیر مداخله بر عود و GvHD حاد شدید (درجه III تا IV) غیردقیق بود. کیفیت زندگی، که به شدت تحت تاثیر GvHD است، مورد ارزیابی قرار نگرفت.
با توجه به پس‌زمینه شیوه‌های پیوند که به وضوح طی 10 تا 15 سال گذشته تغییر کرده، هدف ما ارائه داده‌های فعلی در مورد بهترین منبع سلول‌های بنیادی برای allo-HSCT، با گنجاندن نتایج کارآزمایی‌هایی بود که اخیرا انجام شده‌اند. این مرور شامل شرکت‌کنندگانی است که تا سال 2009 ثبت‌نام شدند، بخشی از آنها مسن‌تر بودند، رژیم‌های شرطی‌سازی را با شدت کاهش‌یافته دریافت کردند یا با سلول‌های بنیادی از اهداکنندگان غیرمرتبط پیوند شدند. با این حال، فقط یک مطالعه بزرگ شامل شرکت‌کنندگانی بود که اخیرا تحت درمان قرار گرفتند. با این وجود، این یافته‌ها با یافته‌های متاآنالیزهای قبلی قابل مقایسه است که نشان می‌دهد نتایج ما برای عملکرد امروز صادق است.
پیوند سلول بنیادی خون‌ساز آلوژنیک (allogeneic haematopoietic stem cell transplantation; allo-HSCT) یک گزینه درمانی شناخته‌شده برای بسیاری از اختلالات بدخیم و غیربدخیم به شمار می‌آید. طی دو دهه گذشته، سلول‌های بنیادی خون محیطی به دلیل قلمه‌زنی (engraftment) سریع‌تر و عملی‌تر، جایگزین مغز استخوان به عنوان منبع سلول بنیادی شدند. متاآنالیزهای قبلی داده‌های بیمارانی را آنالیز کردند که از سال 1990 تا 2002 تحت درمان قرار گرفته، و هیچ تاثیری را از منبع سلول بنیادی بر بقای کلی (overall survival; OS) نشان ندادند، اما حاکی از خطر بالایی برای بروز بیماری پیوند در برابر میزبان (graft-versus-host disease; GvHD) در پیوند خون محیطی بودند. از آنجایی که اندیکاسیون‌های پیوند و رژیم‌های شرطی‌سازی (conditioning regimens) همچنان در حال تغییر هستند، باید مشخص شود که انتخاب منبع سلول‌های بنیادی بر پیامدهای پیوند تاثیری دارد یا خیر.
ارزیابی تاثیر پیوند سلول بنیادی مغز استخوان در برابر خون محیطی در بیماران بزرگسال مبتلا به بدخیمی‌های خونی با توجه به بقای کلی، بروز مورتالیتی با عود و بدون عود بیماری، بقای بدون بیماری، مورتالیتی مرتبط با پیوند، بروز GvHD و زمان سپری‌شده تا قلمه‌زنی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین، سال 2014 ، شماره 1) MEDLINE (1948 تا فوریه 2014)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو در اکتبر 2011 انجام و آخرین‌بار در فوریه 2014 به‌روز شد. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک مغز استخوان و خون محیطی را در بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور چکیده مقالات را غربالگری کرده و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج و آنالیز کردند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
نه RCT را وارد کردیم که معیارهای انتخاب از پیش تعریف‌شده را داشتند و در مجموع شامل 1521 شرکت‌کننده بودند. کیفیت گزارش‌دهی داده‌ها میان مطالعات ناهمگون بود. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده در سطح پائین بود.
برای پیامد اولیه بقای کلی، آنالیزها، نتایج قابل مقایسه‌ای را میان پیوند مغز استخوان (bone marrow transplantation; BMT) و پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی (peripheral blood stem cell transplantation; PBSCT) نشان دادند (شش مطالعه، 1330 شرکت‌کننده؛ نسبت خطر (HR): 1.07؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.25؛ P value = 0.43؛ شواهد با کیفیت بالا).
بقای بدون بیماری (شش مطالعه، 1225 شرکت‌کننده؛ HR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.21؛ P value = 0.6؛ شواهد با کیفیت متوسط) و مورتالیتی بدون عود یا مرتبط با پیوند (سه مطالعه، 758 شرکت‌کننده؛ HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.28؛ P = 0.91؛ شواهد با کیفیت بالا) نیز میان بازوهای پیوند قابل مقایسه بودند.
درباره اهداکننده مرتبط، داده‌های دو مورد از هشت مطالعه با 211 شرکت‌کننده (21%) نشان‌دهنده بروز عود بالاتر در شرکت‌کنندگانی بود که با سلول‌های بنیادی مغز استخوان پیوند شدند تا سلول‌های بنیادی خون محیطی (HR: 2.73؛ 95% CI؛ 1.47 تا 5.08؛ P value = 0.001). شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در بروز عود میان گروه‌های پیوند در اهداکنندگان غیرمرتبط وجود نداشت (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.47؛ P value = 0.66). تفاوت میان زیرگروه‌های اهداکننده مرتبط و غیرمرتبط (P value = 0.008) دارای اهمیت آماری در نظر گرفته شد.
BMT با نرخ کمتر GvHD مزمن کلی و گسترده نسبت به PBSCT همراه بود (GvHD مزمن کلی: چهار مطالعه، 1121 شرکت‌کننده؛ HR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.85؛ P value = 0.008؛ GvHD مزمن گسترده: چهار مطالعه، 765 شرکت‌کننده؛ HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.9؛ P value = 0.006؛ شواهد با کیفیت متوسط برای هر دو پیامد). بروز GvHD حاد با درجات II تا IV کمتر نبود (شش مطالعه، 1330 شرکت‌کننده؛ HR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.21؛ P value = 0.67؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما روندی برای بروز کمتر GvHD حاد درجه III و IV با BMT نسبت به PBSCT وجود داشت (سه مطالعه، 925 شرکت‌کننده؛ HR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.02؛ P value = 0.07؛ شواهد با کیفیت متوسط).
زمان سپری شده تا قلمه‌زنی نوتروفیل و پلاکت با BMT طولانی‌تر از PBSCT بود (نوتروفیل: پنج مطالعه، 662 شرکت‌کننده؛ HR: 1.96؛ 95% CI؛ 1.64 تا 2.35؛ P value < 0.00001؛ پلاکت: چهار مطالعه، 333 شرکت‌کننده؛ HR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.69 تا 2.78؛ P value < 0.00001).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.