چرا این سوال مهم است؟
کشیدن دندان یک پروسیجر رایج است که می‌تواند به عنوان مثال برای موارد زیر استفاده شود:
- خارج کردن دندان‌های آسیب‌دیده یا بیمار؛
- خارج کردن دندان‌هایی که در محل نامناسب قرار دارند؛ یا
- باز کردن فضا برای دندان‌های دیگر.
پس از کشیدن دندان، بخشی از استخوان فک که دندان را نگه می‌داشت، جمع می‌شود، زیرا دیگر نیازی به حمایت از دندان نیست. اگر استخوان بیش از حد کوچک شود، ممکن است:
- جایگزینی دندان ازدسترفته را با دندان مصنوعی (ایمپلنت) دشوار یا غیر-ممکن سازد؛ و
- حمایت و سلامت دندان‌های مجاور را تضعیف کند.
برای محدود کردن میزان از دست رفتن استخوان پس از کشیدن دندان، دندان‌پزشکان یا جراحان می‌توانند از روشی به نام حفظ ریج آلوئولار (alveolar ridge preservation; ARP) استفاده کنند. ARP شامل پر کردن سوراخ باقیمانده از دندان ازدسترفته (با استفاده از طیف وسیعی از مواد و تکنیک‌های مختلف)، و رها کردن آن برای بهبودی به مدت چندین ماه است. این سوراخ را می‌توان با استخوان انسان، حیوان یا مصنوعی پر کرد. می‌توان با استفاده از موارد زیر روی آن را پوشاند (به منظور توقف رشد لثه‌ها به داخل سوراخ):
- موادی که پس از مدتی به‌طور طبیعی جذب بدن می‌شوند؛ یا
- موادی که اگر دیگر مورد نیاز نباشند، باید با عمل جراحی برداشته شوند.
برای اینکه بدانیم ARP برای حفظ استخوان فک پس از کشیدن دندان مناسب است یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات تحقیقاتی را بررسی کردیم. همچنین می‌خواستیم بدانیم که کدام نوع از مواد و تکنیک‌های ARP بهتر از دیگری هستند.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- ARP در برابر عدم استفاده از آن؛ یا
- مواد یا تکنیک‌های مختلف ARP.
سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 426 بزرگسال را به مدت حداقل شش ماه دنبال کردند. این مطالعات در آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی، اروپا، و آسیا انجام شدند. چهار مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی و تجهیزات پزشکی حمایت شدند. دیگر مطالعات یا بودجه عمومی دریافت کردند، یا بودجه خاصی نداشتند، یا منبع بودجه را گزارش نکردند.
ARP در مقایسه با عدم استفاده از آن
هشت مطالعه، ARP را با عدم استفاده از آن مقایسه کردند. در هفت مطالعه، از استخوان حیوان برای پر کردن سوراخ باقیمانده از دندان ازدسترفته استفاده شد. در یک مطالعه، سوراخ با استخوان مصنوعی پر شد.
از دست رفتن استخوان: شواهد به دست آمده از مطالعات نشان می‌دهد که ARP ممکن است از تحلیل استخوان پس از کشیدن دندان پیشگیری کند. با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم، به این دلیل که مطالعات یافته‌های متناقضی را گزارش کرده و روش‌های خود را به وضوح گزارش نکردند.
عوارض: شواهد در مورد عوارض (مانند ناراحتی یا درد) مختلط بود. یک مطالعه تاخیر را در بهبودی در یک نفر به دنبال ARP گزارش کرد. در دیگری، برخی از افراد پس از ARP دچار درد و تورم شدند. دیگران بروز هیچ عارضه‌ای را گزارش نکردند.
کاربردهای آن برای ایمپلنت دندان: شواهد به دست آمده از مطالعاتی که در آنها از استخوان‌های حیوانی برای ARP استفاده شد، نشان می‌دهد که ARP ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به افزودن استخوان بیشتر به فک پیش از کاشت ایمپلنت ایجاد کند. با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم، به این دلیل که مطالعات یافته‌های متناقضی را گزارش کرده و روش‌های خود را به وضوح گزارش نکردند.
مشخص نیست که ARP بر موفقیت ایمپلنت‌ها، یا ظاهر دندان‌ها پس از کاشت تاثیر می‌گذارد یا خیر، چرا که مطالعات قوی بسیار کمی این موضوع را بررسی کردند.
مقایسه میان مواد مختلف
هشت مطالعه استفاده از مواد مختلف ARP (استخوان حیوان در برابر استخوان مصنوعی) را مقایسه کردند. به‌طور کلی، این مطالعات شواهد به اندازه کافی قوی را برای تعیین اینکه کدام مواد بهترین عملکرد را دارند، ارائه نکردند.
از دست رفتن استخوان: شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در از دست رفتن استخوان بین استفاده از استخوان حیوان و استخوان مصنوعی وجود داشته باشد. با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم، به این دلیل که مطالعات یافته‌های متناقضی را گزارش کرده و روش‌های خود را به وضوح گزارش نکردند.
عوارض: شواهد در مورد عوارض مختلط بود. برخی از مطالعات قرمزی، درد یا تورم را گزارش کردند، اما برخی دیگر گزارشی را ارائه ندادند که عارضه‌ای رخ داده یا خیر.
کاربردهای آن برای ایمپلنت دندان: شواهد نشان می‌دهد که مواد مورد استفاده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نیاز به افزودن استخوان بیشتر به فک پیش از کاشت ایمپلنت ایجاد کند. با این حال، در مورد این یافته مطمئن نیستیم، به این دلیل که مطالعات یافته‌های متناقضی را گزارش کرده و روش‌های خود را به وضوح گزارش نکردند.
مشخص نیست که مواد و روش‌های مختلف ARP اثرات متفاوتی بر موفقیت ایمپلنت‌ها یا ظاهر دندان‌ها پس از کاشت دارند یا خیر، چرا که مطالعات قوی بسیار کمی این موضوع را بررسی کردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما نمی‌دانیم برای حفظ استخوان فک پس از کشیدن دندان چه روشی عملکرد بهتری دارد. مشخص نیست که:
- ARP بهتر از عدم استفاده از آن است یا خیر؛ یا
- برخی از مواد و تکنیک‌های ARP بهتر از بقیه هستند یا خیر،
چرا که شواهد موجود در حال حاضر به اندازه کافی قوی نیستند.
انجام مطالعات در آینده که روش‌های خود را به وضوح گزارش کرده و افراد را در دوره‌های طولانی دنبال کنند، به تقویت شواهد و نتیجه‌گیری کمک خواهند کرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
تکنیک‌های ARP ممکن است تغییرات کلی را در ارتفاع و عرض ریج باقیمانده شش ماه پس از خارج کردن دندان به حداقل برسانند، اما شواهد بسیار نامشخص است. به دلیل کمبود اطلاعات یا داده‌های طولانی-مدت، شواهدی مبنی بر وجود هرگونه تفاوت در نیاز به تقویت بیشتر در زمان کاشت ایمپلنت، شکست ایمپلنت، پیامدهای زیبایی-شناختی، یا هر پارامتر بالینی دیگر وجود ندارد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت معنادار بالینی بین مواد مختلف گرافت و موانع مورد استفاده برای ARP وجود ندارد. انجام RCTهای طولانی-مدت بیشتری که از دستورالعمل‌های CONSORT؛ (www.consort-statement.org) پیروی کنند، ضروری هستند.
تغییرات استخوان آلوئولار به دنبال کشیدن دندان می‌تواند توانبخشی پروتز دندان را به خطر اندازد. حفظ برجستگی آلوئولار (alveolar ridge preservation; ARP) برای محدود کردن این تغییرات و بهبود پیامدهای پروتز دندان و زیبایی هنگام استفاده از ایمپلنت پیشنهاد شده است. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی اثرات بالینی مواد و تکنیک‌های مختلف برای ARP پس از کشیدن دندان در مقایسه با کشیدن دندان به‌تنهایی یا دیگر روش‌های ARP، یا هر دو، در بیمارانی که به کاشت ایمپلنت دندانی پس از بهبودی حفره‌های کشیدن دندان نیاز دارند.
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 19 مارچ 2021)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2021، شماره 2)، MEDLINE Ovid (1946 تا 19 مارچ 2021)، Embase Ovid (1980 تا 19 مارچ 2021)، بانک اطلاعاتی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (1982 تا 19 مارچ 2021)، Web of Science Conference Proceedings (1990 تا 19 مارچ 2021)، Scopus (1966 تا 19 مارچ 2021)، ProQuest Dissertations and Theses (1861 تا 19 مارچ 2021)، و OpenGrey (تا 19 مارچ 2021). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان مقاله یا تاریخ انتشار آن اعمال نشد. جست‌وجوی دستی در تعدادی از مجلات نیز انجام شد.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد استفاده از تکنیک‌های ARP با حداقل شش ماه دوره پیگیری وارد کردیم. معیارهای پیامد عبارت بودند از: تغییرات در عرض bucco-lingual/palatal برجستگی آلوئولار، تغییرات در ارتفاع عمودی ریج (ridge) آلوئولار، عوارض، نیاز به تقویت بیشتر پیش از کاشت ایمپلنت، پیامدهای زیبایی-شناختی، نرخ شکست ایمپلنت، تغییرات سطح استخوانی حاشیه peri-implant، تغییرات در عمق پروبینگ و سطوح چسبندگی بالینی در دندان‌های مجاور محل خارج کردن دندان، و عوارض توانبخشی پروتز دندانی در آینده.
کارآزمایی‌ها را انتخاب کردیم، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را دو بار ارزیابی کردیم. برای کسب اطلاعات ازدسترفته با نویسندگان مسوول تماس گرفته شد. از خطرات نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (95% CI) استفاده کردیم. جداول «خلاصه‌‌ای از یافته‌ها» را برای ارائه یافته‌های اصلی ایجاد کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 16 RCT انجام شده را در سراسر جهان شامل 524 محل خارج کردن دندان در 426 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. چهار کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری و بقیه کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. نه کارآزمایی جدید با شش کارآزمایی جدید در گروه مقایسه ARP با خارج کردن دندان به‌تنهایی و سه کارآزمایی جدید در دسته مقایسه مواد مختلف گرافت در این بهروزرسانی گنجانده شدند.
ARP در مقابل خارج کردن دندان: از هفت کارآزمایی که زنوگرافت‌ها (xenograft) را با خارج کردن دندان به‌تنهایی مقایسه کردند، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر کاهش میزان از دست رفتن عرض (MD؛ 1.18- میلیمتر؛ 95% CI؛ 1.82- تا 0.54-؛ P = 0.0003؛ 6 مطالعه، 184 شرکت‌کننده، 201 محل خارج کردن دندان)، و ارتفاع (MD؛ 1.35- میلیمتر؛ 95% CI؛ 2.00- تا 0.70-؛ P <0.0001؛ 6 مطالعه، 184 شرکت‌کننده، 201 محل خارج کردن دندان) ریج آلوئولار به نفع زنوگرافت وجود دارد، اما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت معنی‌دار برای نیاز به تقویت بیشتر (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.62؛ P = 0.39؛ 4 مطالعه، 154 شرکت‌کننده، 156 محل خارج کردن دندان، شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در میزان شکست ایمپلنت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.90؛ 2 مطالعه، 70 شرکت‌کننده/محل خارج کردن دندان؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست نیاوردیم. از یک کارآزمایی که آلوپلاست‌ها (alloplast) را با خارج کردن دندان مقایسه کرد، شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر کاهش در میزان از دست رفتن ارتفاع ریج آلوئولار به نفع آلوپلاست‌ها مشاهده شد (MD؛ 3.73- میلیمتر؛ 95% CI؛ 4.05- تا 3.41-؛ 1 مطالعه، 15 شرکت‌کننده، 60 محل خارج کردن دندان). این کارآزمایی تک هیچ پیامد دیگری را گزارش نکرد.
مواد مختلف گرافت برای ARP: سه کارآزمایی (87 شرکت‌کننده/محل خارج کردن دندان) آلوگرافت را در مقابل زنوگرافت، دو کارآزمایی (37 شرکت‌کننده، 55 محل خارج کردن دندان) آلوپلاست را در مقابل زنوگرافت، یک کارآزمایی (20 شرکت‌کننده/محل خارج کردن دندان) آلوپلاست را با و بدون غشاء، یک کارآزمایی (18 شرکت‌کننده، 36 محل خارج کردن دندان) آلوگرافت را با و بدون پپتید P-15 متصل شونده به سلول مصنوعی، و یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده/محل خارج کردن دندان) آلوپلاست را با اندازه‌های مختلف ذرات مقایسه کردند. شواهد برای اکثر مقایسه‌ها قطعیت بسیار پائینی داشته و برای تعیین اینکه تفاوت‌های بالینی معنی‌داری میان تکنیک‌های مختلف ARP بر اساس تغییرات در عرض و ارتفاع ریج آلوئولار، نیاز به تقویت بیشتر پیش از کاشت ایمپلنت، یا شکست ایمپلنت وجود دارد یا خیر ،کافی نبود.
هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که پارامترهای مربوط به سطوح چسبندگی بالینی، پیامدهای خاص زیبایی یا پروتز دندان را برای هر یک از مقایسه‌ها ارزیابی کرده باشد.
هیچ موردی از عارضه جانبی جدی گزارش نشد و اکثر کارآزمایی‌ها نشان دادند که این روش بدون عارضه بوده است. از جمله عوارض گزارش شده برای مقایسه زنوگرافت در مقابل خارج کردن دندان، آلوگرافت در مقابل زنوگرافت، آلوپلاست در مقابل زنوگرافت، و آلوپلاست با و بدون غشاء می‌توان به تاخیر در بهبودی با در معرض قرار گرفتن نسبی صفحه بوکال هنگام برداشتن بخیه، درد و تورم پس از جراحی، گلیزینگ (glazing) متوسط، قرمزی و ادم، در معرض قرار گرفتن غشاء و از دست رفتن نسبی مواد گرافت، و چسبندگی فیبری در قسمت سرویکال سوکت‌هایی که قبلا حفظ شدند، اشاره کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.