سوال مطالعه مروری
آیا کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannulae; HFNC) گزینه درمانی مفیدی برای بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) است که نیاز به حمایت تنفسی دارند؟
پیشینه
افراد بستری در ICU ممکن است برای تنفس به حمایت نیاز داشته باشند و HFNC یکی از گزینه‌های این امر است. HFNC هوای گرم و اکسیژن را از طریق لوله‌های پلاستیکی کوچکی که درون سوراخ‌های بینی قرار می‌گیرند، منتقل می‌کند. در این روش، جریان هوا در هر دقیقه میزان بالاتری را نسبت به درمان با اکسیژن استاندارد (که همیشه گرم نمی‌شود و ممکن است از طریق ماسک پلاستیکی صورت یا کانولای بینی انتقال یابد) دارد. سایر گزینه‌های حمایتی شامل ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) یا ونتیلاسیون فشار مثبت غیر-تهاجمی (non-invasive positive pressure ventilation; NIPPV) می‌شوند. این رویکرد‌ها از فشار خفیف برای به جلو راندن هوا به داخل ریه‌ها از طریق ماسک‌های صورت بسیار محکم یا یک کلاه ایمنی که کل سر را می‌پوشاند، استفاده می‌کنند. ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با استفاده از ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی)، برای به جلو راندن هوا به داخل و خارج از ریه‌ها از طریق یک لوله پلاستیکی وارد شده به نای، بالاترین سطح حمایت را فراهم می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
همه شرکت‌کنندگان، بزرگسال (16 سال یا بیشتر) بودند که برای تنفس در ICU نیاز به پشتیبانی داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان دچار نارسایی تنفسی بوده (که در آن ریه‌ها قادر به تحویل اکسیژن کافی به خون نیستند) یا به تازگی از ونتیلاتور جدا شده بودند و برای انتقال به تنفس مستقل، نیاز به حمایت داشتند.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم؛ این کارآزمایی‌ها به شرکت‌کنندگان فرصت برابر را برای حضور در هر دو گروه کارآزمایی و ارائه بهترین شواهد می‌دهد. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که HFNC را با اکسیژن درمانی استاندارد یا NIV یا NIPPV مقایسه کردند. ما 31 مطالعه را با 5136 شرکت‌کننده، 51 مطالعه در حال انجام و 19 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی وارد کردیم. بودجه چهارده مطالعه توسط تولید کنندگان تجهیزات تنفسی تأمین شد.
نتایج کلیدی
HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد
ما دریافتیم که استفاده از HFNC ممکن است نیاز بیماران را به تغییر به نوع دیگری از حمایت تنفسی (نارسایی درمان) کاهش دهد. ما هیچ شواهدی را در مورد تفاوت میان این دو مداخله برای موارد زیر نیافتیم: مرگ‌ومیر در بیمارستان، مدت اقامت در ICU، پنومونی (عفونت ریه)، آسیب پوستی ناشی از لوله یا ماسکی که در تماس با صورت قرار می‌گیرند، راحتی بیمار در زمانی که حمایت تنفسی دریافت می‌کند، یا در مورد نحوه کارکرد درمان برای اکسیژن‌رسانی به خون.
HFNC در مقایسه با NIV یا NIPPV
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در شکست درمان بین استفاده از HFNC و NIV یا NIPPV پیدا نکردیم. همچنین هیچ شواهدی در مورد تفاوت در مرگ‌ومیر بیمارستانی، مدت اقامت در ICU، پنومونی، یا باروتروما (آسیب به بدن ناشی از اختلاف فشار در داخل و خارج از بدن) به دست نیامد. NIV یا NIPPV ممکن است میزان ورود اکسیژن را به خون بهبود ببخشند. ما مطمئن نیستیم که HFNC می‌تواند در 24 ساعت نخست استفاده برای بیماران راحت‌تر باشد یا خیر. هیچ مطالعه‌ای آسیب پوستی را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
برای تعیین کیفیت شواهد در این کارآزمایی‌ها از مقیاس رتبه‌بندی استفاده کردیم. هنگامی که سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی می‌کنیم، به این معنی است که در مورد قابلیت اطمینان نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با قطعیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
همیشه شواهد را از مطالعات کافی در دسترس نداشتیم که بتوانیم به نتایج اصلی اطمینان داشته باشیم. اگر مطالعه‌هایی را حذف می‌کردیم که در مورد جزئیات خود داده‌های کمتری را ارائه داده بودند (مثلا در مورد نحوه تخصیص شرکت‌کنندگان به درمان)، یافته‌های ما گاهی اوقات تغییر می‌کرد. همچنین برخی تفاوت‌ها را بین نتایج مطالعه برای بعضی از پیامدها یافتیم. ما به یافته‌های خود در این زمینه که HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد تاثیری بر مرگ‌ومیرهای بیمارستانی و پنومونی ندارد، اطمینان متوسطی داریم، اما برای همه پیامدهای دیگر، سطح قطعیت شواهد را پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم. این بدان معناست که اعتماد ما نسبت به این نتایج محدود یا بسیار محدود است، و تأثیر واقعی آن ممکن است بسیار متفاوت باشد.
نتیجه‌گیری
HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد ممکن است منجر به شکست درمانی کمتری شود، اما در مقایسه با NIV یا NIPPV احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند. برای اکثر پیامدهای مرور، هیچ شواهد معتبری را از تفاوت در تاثیر مداخله پیدا نکردیم. با این حال، 51 کارآزمایی در حال انجام دیگر را شناسایی کردیم و قصد داریم این موارد را در به‌روزرسانی‌های بعدی مرور وارد کنیم. وقتی این کارآزمایی‌ها وارد شوند، ممکن است به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی در مورد مفید بودن HFNC در حمایت تنفسی از بیماران بزرگسال بستری در ICU برسیم.
HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد ممکن است منجر به شکست درمانی کمتری شود، اما در مقایسه با NIV یا NIPPV احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شکست درمان ایجاد می‌کند. برای اکثر پیامدهای مرور، هیچ شواهدی را از تفاوت در تاثیر مداخله پیدا نکردیم. با این حال، شواهد اغلب با قطعیت پائین یا بسیار پائین بود. ما تعداد زیادی را از مطالعات در حال انجام پیدا کردیم؛ ورود این موارد در به‌روزرسانی‌های آینده می‌تواند قطعیت شواهد را افزایش داده یا ممکن است جهت این اثرات را تغییر دهد.
کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannulae; HFNC)، جریان بالایی را از مخلوط هوا و اکسیژن مرطوب شده از طریق کانولای بینی با منفذ عریض هدایت می‌کند و ممکن است در ارائه حمایت تنفسی برای بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) سودمند باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین است.
ارزیابی اثربخشی HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد، یا ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) یا ونتیلاسیون فشار مثبت غیر-تهاجمی (non-invasive positive pressure ventilation; NIPPV)، برای پشتیبانی تنفسی در بزرگسالان بستری در ICU.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science، و پایگاه ثبت COVID-19 کاکرین (17 اپریل 2020)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی (6 اپریل 2020) را بررسی کرده و جست‌وجوهای استنادی روبه‌جلو و روبه‌عقب را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomized controlled studies; RCTs) را با طراحی گروه-موازی یا متقاطع انتخاب کردیم که استفاده از HFNC را در مقابل دیگر انواع حمایت تنفسی غیر-تهاجمی (اکسیژن درمانی استاندارد از راه کانولای بینی یا ماسک؛ یا NIV یا NIPPV که شامل فشار مثبت مداوم راه هوایی و فشار مثبت دو-سطحی راه هوایی بود) در بیماران بزرگسال بستری در ICU مقایسه کردند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 31 مطالعه (22 گروه-موازی و 9 متقاطع) را با 5136 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ این به‌روزرسانی شامل 20 مطالعه جدید است. بیست‌و‌یک مطالعه HFNC را با اکسیژن درمانی استاندارد، و 13 مورد HFNC را با NIV یا NIPPV مقایسه کردند؛ سه مطالعه شامل هر دو مقایسه بودند. ما 51 مطالعه در حال انجام (با حدود 12,807 شرکت‌کننده)، و 19 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را پیدا کردیم که نتوانستیم اطلاعاتی را در مورد واجد شرایط بودن آنها به دست آوریم.
در 18 مطالعه، درمان پس از خارج كردن لوله تنفسی شروع شد. در مطالعات باقیمانده، شرکت‌کنندگان قبلا تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار نداشتند.
HFNC در مقابل اکسیژن درمانی استاندارد
HFNC ممکن است کمتر منجر به عدم موفقیت در درمان شود، همانطور که با افزایش در انواع جایگزین اکسیژن درمانی نشان داده شد (خطر نسبی (RR): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.86؛ 15 مطالعه، 3044 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.11؛ 11 مطالعه، 2673 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). HFNC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد پنومونی می‌شود (RR: 0.72؛ 0.48 تا 1.09؛ 4 مطالعه، 1057 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ما از تأثیر آن بر مخاط بینی یا آسیب پوستی مطمئن نیستیم (RR: 3.66؛ 0.43 تا 31.48؛ 2 مطالعه، 617 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که HFNC ممکن است با توجه به نوع پشتیبانی تنفسی مورد استفاده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در طول مدت بستری در ICU ایجاد کند (MD؛ 0.12 روز؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.27؛ 7 مطالعه، 1014 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که HFNC طی 24 ساعت از درمان تفاوتی را در نسبت فشار نسبی اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی (PaO2/FiO2) ایجاد می‌کند یا خیر (MD؛ 10.34 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 17.31- تا 38؛ 5 مطالعه، 600 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که HFNC تفاوتی را در راحتی کوتاه‌مدت (MD: 0.31؛ 95% CI؛ 0.60- تا 1.22؛ 4 مطالعه، 662 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا راحتی طولانی‌مدت (MD: 0.59؛ 95% CI؛ 2.29- تا 3.47؛ 2 مطالعه، 445 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد می‌کند یا خیر.
HFNC در مقابل NIV یا NIPPV
ما هیچ شواهدی را در مورد تفاوت بین گروه‌ها در شکست درمانی هنگام استفاده از HFNC پس از خارج کردن لوله داخل تراشه یا عدم استفاده قبلی بیمار از ونتیلاسیون مکانیکی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.22، 5 مطالعه، 1758 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مورتالیتی در بیمارستان (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.31؛ 5 مطالعه، 1758 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پیدا نکردیم. ما در مورد تاثیر استفاده از HFNC بر بروز پنومونی بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.52؛ 3 مطالعه، 1750 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و HFNC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر باروتروما می‌شود (RR: 1.15؛ 0.42 تا 3.14؛ 1 مطالعه، 830 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). HFNC می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر طول مدت اقامت در ICU ایجاد کند (MD؛ 0.72- روز؛ 95% CI؛ 2.58- تا 1.42؛ 2 مطالعه، 246 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نسبت PaO2/FiO2 ممکن است تا 24 ساعت با استفاده از HFNC کمتر باشد (MD؛ 58.10- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 71.68- تا 44.51-؛ 3 مطالعه، 1086 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که HFNC باعث بهبود راحتی کوتاه‌مدت بیمار در اندازه‌گیری آن با استفاده از نمرات راحتی (MD: 1.33؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.92؛ 2 مطالعه، 258 شرکت‌کننده) و پاسخ به پرسشنامه‌ها (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.53؛ 1 مطالعه، 168 شرکت کننده) می‌شود یا خیر؛ شواهد برای راحتی کوتاه‌مدت بیمار قطعیت بسیار پائینی داشت. هیچ مطالعه‌ای در مورد آسیب مخاط بینی یا آسیب پوستی گزارشی ارائه نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.