کانولای بینی با جریان بالا برای حمایت تنفسی در بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه

پیشینه

یک دلیل شایع برای بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، نیاز به حمایت تنفسی (نفس کشیدن) است. HFNC، لوله‌های پلاستیکی کوچکی هستند که درون سوراخ‌های بینی قرار گرفته و مخلوط حرارت داده‌ شده‌ای را از هوا و اکسیژن در جریانی با سرعت‌های بالا به بیماران نیازمند حمایت تنفسی می‌رسانند. با اینکه از آنها در ICU مکررا استفاده می‌شود، هنوز هیچ شواهد روشنی نشان نمی‌دهد که منافع درازمدتی را مانند کاهش زمان بستری در ICU یا بهبود شانس بقا، برای بیماران به همراه می‌آورند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا مارچ 2016 به‌روز است. ما در این مطالعه مروری، 11 مطالعه را با 1972 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان، مبتلا به نارسایی تنفسی بوده یا اخیرا از دستگاه تنفس مصنوعی جدا شده بودند. مطالعات منتخب، HFNC را با اکسیژن با جریان کم از طریق ماسک‌های صورت، از راه کانولا با جریان پائین، یا از راه وسیله‌ای که از فشار ملایم برای کمک به رساندن اکسیژن استفاده می‌کنند، مقایسه کردند. ما جست‌وجو را در دسامبر 2016 مجددا انجام داده و هر مطالعه مورد نظری را در زمان به‌روزرسانی این مطالعه مروری، بررسی خواهیم کرد.

‌نتایج کلیدی

ما هیچ شواهدی را نیافتیم که HFNC، نرخ شکست درمان یا خطر مرگ‌ومیر را در مقایسه با وسایل رساندن اکسیژن با جریان پائین، کاهش می‌دهد. ما هیچ شواهدی را از هرگونه منفعت برای HFNC از لحاظ میزان عوارض جانبی، مدت زمان بستری در ICU یا مدت زمان استفاده از حمایت تنفسی پیدا نکردیم. ما تفاوتی در سطوح اکسیژن یا دی‌اکسید کربن خون شرکت‌کنندگان مشاهده نکردیم، و متوجه شدیم که هر اختلافی در نرخ تنفس، اندک بوده و از نظر بالینی مهم تلقی نمی‌شود. مطالعات، هیچ تفاوتی را در معیار‌های راحتی که توسط بیمار ارزیابی شدند، گزارش نکردند. فقط یک مطالعه، شواهدی را از خشکی دهان کمتر هنگام استفاده از HFNC یافت.

کیفیت شواهد

اغلب مطالعات، روش‌ها را به‌طور ناکافی گزارش کردند، و ما نمی‌دانستیم که خطر سوگیری (bias) ممکن بود نتایج مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد یا خیر. ما مطالعات واجد شرایط اندکی را شناسایی کرده و برخی تفاوت‌ها را میان شرکت‌کنندگان درون مطالعات وارد شده، به‌ویژه در دلایل نیاز به حمایت تنفسی، ذکر کردیم. ما از سیستم GRADE برای رتبه‌بندی شواهد برای هر یک از پیامدهایمان بهره بردیم، و کیفیت همه شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.

نتیجه‌گیری

ما قادر به گردآوری شواهد کافی از مطالعاتی با کیفیت مناسب برای تعیین این موضوع نبودیم که HFNC، راهی ایمن و مؤثر برای ارائه حمایت تنفسی برای بزرگسالان بستری در ICU است یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما نتوانستیم تعیین کنیم که HFNC، در مقایسه با دیگر وسایل اکسیژن‌رسانی، یک وسیله ارائه مؤثرتر یا ایمن‌تر اکسیژن در بیماران بزرگسال بستری در ICU است یا خیر. متاآنالیزها برای چند مطالعه برای هر پیامد قابل اجرا بود، و داده‌ها برای مقایسه‌های CPAP یا BiPAP بسیار محدود بودند. به‌علاوه، ما برخی خطرات سوگیری را در مطالعات وارد شده، تفاوت‌ها را در گروه‌های بیمار، و سطوح بالایی را از ناهمگونی آماری برای برخی از پیامدها شناسایی کردیم، که منجر به عدم قطعیت پیرامون نتایج تجزیه‌وتحلیل ما شد. در نتیجه، شواهد برای نشان دادن اینکه HFNC، حمایت تنفسی ایمن و کارایی را برای بیماران بزرگسال ICU فراهم می‌کند یا خیر، ناکافی است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannulae; HFNC)، جریان بالایی را از مخلوط هوا و اکسیژن مرطوب‌شده از طریق کانولای بینی با منفذ عریض هدایت می‌کند و ممکن است در ارائه حمایت تنفسی برای بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی تنفسی حاد در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) سودمند باشد.

اهداف: 

ما مطالعاتی را ارزیابی کردیم که شامل شرکت‌کنندگان 16 سال و بالاتر بستری در ICU و نیازمند به درمان با HFNC بودند. ایمنی و کارایی HFNC را در مقایسه با مداخلات مقایسه کننده از لحاظ شکست درمان، مرگ‌ومیر، عوارض جانبی، مدت زمان نیاز به حمایت تنفسی، مدت زمان بستری در بیمارستان و ICU، اثرات تنفسی، پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار، و هزینه‌های درمان ارزیابی کردیم.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،Cochrane Central Register of Controlled Trials، شماره 3، 2016)؛ MEDLINE؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Embase؛ Web of Science، مجموعه مقالات از چهار کنفرانس و پایگاه‌های ثبت‌ کارآزمایی‌های بالینی، جست‌وجو کرده؛ وفهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجو‌ها را از ژانویه 2000 تا مارچ 2016 انجام داده و جست‌وجو‌ها را در دسامبر 2016 دوباره اجرا کردیم. چهار مطالعه جدید مورد نظر را به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کرده و آن‌ها را به یافته‌های رسمی مرور، در جریان به‌روز‌رسانی مطالعه خواهیم افزود.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را با طراحی موازی یا متقاطع انتخاب کردیم که استفاده از HFNC را در بیماران بزرگسال بستری در ICU در مقابل سایر انواع حمایت تنفسی غیر-تهاجمی (اکسیژن با جریان پایین از راه کانولای بینی یا ماسک، ونتیلاسیون با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) و فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (bilevel positive airway pressure; BiPAP) مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای انتخاب ارزیابی، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما 11 مطالعه را با 1972 شرکت‌کننده وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در شش مطالعه، مبتلا به نارسایی تنفسی و در پنج مطالعه، نیازمند اکسیژن‌درمانی پس از اکستوباسیون (extubation) بودند. ده مطالعه، HFNC را در مقابل وسایلی با جریان پائین اکسیژن مقایسه کردند؛ همچنین یکی از آن‌ها، HFNC را در برابر CPAP، و دیگری HFNC را در برابر BiPAP به‌تنهایی مقایسه کرد. اغلب مطالعات، تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) را کامل گزارش نکرده و جزئیات متناقضی را از کورسازی فرد ارزیابی‌کننده (assessor) پیامد فراهم کردند. داده‌ها را برای مقایسه‌های CPAP و BiPAP با داده‌های به دست آمده از وسایلی با جریان پائین اکسیژن ترکیب نکردیم؛ داده‌های مطالعات جهت تجزیه‌وتحلیل جداگانه CPAP و BiPAP برای اغلب پیامدها ناکافی بودند. محققان برای پیامدهای اولیه شکست درمان (1066 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه) و مرگ‌ومیر (755 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه)، هیچ تفاوتی را بین HFNC و اکسیژن‌درمانی‌های با جریان پائین نیافتند (به ترتیب، خطر نسبی (RR)، مانتل-هانزل (MH)، اثرات تصادفی: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.27؛ و RR؛ MH، اثرات تصادفی: 0.63؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.06). از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای کاهش سطح قطعیت این شواهد تا پائین، به علت خطر سوگیری مطالعات و شاخصه‌های مختلف شرکت‌کنندگان، استفاده کردیم. عوارض جانبی گزارش‌شده شامل پنومونی بیمارستانی (nosocomial pneumonia)، عدم اشباع‌پذیری اکسیژن (oxygen desaturation)، ویزیت پزشک عمومی برای مشکلات تنفسی، پنوموتوراکس (pneumothorax)، انسداد کاذب حاد (acute pseudo-obstruction)، دیس‌ریتمی قلبی (cardiac dysrhythmia)، شوک سپتیک (septic shock) و ایست قلبی‌تنفسی (cardiorespiratory arrest) بودند. با این حال، مطالعات منفرد عوارض جانبی را گزارش کردند، و ما نتوانستیم این یافته‌ها را ترکیب کنیم؛ یک مطالعه، اپیزودهای کمتری را از عدم اشباع‌پذیری اکسیژن با HFNC ذکر کرد اما هیچ تفاوتی در دیگر عوارض جانبی گزارش‌شده وجود نداشت. ما قطعیت شواهد مربوط به عوارض جانبی را به علت داده‌های محدود، تا سطح پائین کاهش دادیم. محققان، هیچ اختلافی را در مدت زمان بستری در ICU ذکر نکردند (میانگین تفاوت (MD): واریانس معکوس (IV)؛ اثرات تصادفی: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.34؛ 4 مطالعه؛ 770 شرکت‌کننده)، و کیفیت شواهد را به دلیل خطرات سوگیری مطالعات و شاخصه‌های متفاوت شرکت‌کنندگان، تا پائین کاهش دادیم. ما تفاوتی در متغیرهای اکسیژن‌رسانی نیافتیم: فشار نسبی اکسیژن (PaO2)/ جزء اکسیژن دمی (FiO2) (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 7.31؛ 95% CI؛ 23.69- تا 41.31؛ 4 مطالعه؛ 510 شرکت‌کننده)؛ PaO2 (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 2.79؛ 95% CI؛ 5.47- تا 11.05؛ 3 مطالعه؛ 355 شرکت‌کننده)؛ و اشباع‌پذیری اکسیژن (SpO2) تا 24 ساعت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 0.72؛ 95% CI؛ 0.73- تا 2.17؛ 4 مطالعه؛ 512 شرکت‌کننده). داده‌های به‌دست آمده از دو مطالعه، نشان‌دهنده این بودند که اشباع‌پذیری اکسیژن سنجیده شده پس از 24 ساعت، در افراد تحت درمان با HFNC بهبود یافته بود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 1.28؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.55؛ 445 شرکت‌کننده)؛ اما این تفاوت اندک بوده و از نظر بالینی معنادار نبود. پژوهشگران در کنار نگرانی‌ها درباره خطرات سوگیری و تفاوت در شاخصه‌های شرکت‌کنندگان، سطح بالایی را از ناهمگونی آماری توضیح داده نشده در تخمین اثرگذاری اکسیژن‌رسانی ذکر کردند و ما، سطح کیفیت شواهد را تا بسیار پائین کاهش دادیم. متاآنالیز (meta-analysis) سه مطالعه قابل‌ مقایسه، بیانگر عدم تفاوت در دفع دی‌اکسید کربن بین اشخاص تحت درمان با HFNC بود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 0.75-؛ 95% CI؛ 2.04- تا 0.55؛ 3 مطالعه؛ 590 شرکت‌کننده). دو مطالعه، عدم اختلاف را در آتلکتازی (atelectasis) گزارش کردند؛ ما این یافته‌ها را در هم ادغام نکردیم. داده‌های شش مطالعه (867 شرکت‌کننده) مربوط به مقایسه HFNC در برابر اکسیژن با جریان پائین، نشان‌دهنده عدم تفاوت در نرخ‌های تنفسی تا 24 ساعت بر اساس نوع وسیله رساندن اکسیژن (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 1.51-؛ 95% CI؛ 3.36- تا 0.35) و عدم تفاوت پس از 24 ساعت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 2.71-؛ 95% CI؛ 7.12- تا 1.70؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده) بودند. بهبود در نرخ‌های تنفسی هنگام مقایسه HFNC با CPAP یا BiPAP، از نظر بالینی بااهمیت نبود (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 0.89-؛ 95% CI؛ 1.74- تا 0.5-؛ 2 مطالعه؛ 834 شرکت‌کننده). نتایج بیانگر عدم تفاوت در معیارهای راحتی گزارش‌شده توسط بیمار، بر مبنای وسایل رساندن اکسیژن در کوتاه‌مدت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 0.14؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.93؛ 3 مطالعه؛ 462 شرکت‌کننده) و در بلندمدت (MD؛ IV؛ اثرات تصادفی: 0.36-؛ 95% CI؛ 3.70- تا 2.98؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده) بود؛ ما سطح قطعیت این شواهد را تا پائین کاهش دادیم. شش مطالعه که دیس‌پنه (dyspnoea) را با مقیاس‌های غیر- قابل‌ مقایسه سنجیده بودند، به داده‌های متناقضی در مطالعه دست یافتند. هیچ مطالعه‌ای در این مرور، داده‌هایی را در مورد فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure) که در سطح فارنژیال اندازه‌گیری شد، کار تنفسی (work of breathing) یا مقایسه هزینه‌های درمانی، ارائه نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save