هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین ارزیابی این موضوع بود که قطره چشمی سیکلوسپورین A یا CsA در درمان خشکی چشم مفید است یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مربوطه را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 30 مطالعه را پیدا کردند.
پیام کلیدی این مطالعه مروری چیست؟
مشخص نیست که قطره‌های چشمی CsA، علائم و نشانه‌های خشکی چشم را کاهش می‌دهند یا خیر. افرادی که از قطره‌های CsA استفاده می‌کنند، ممکن است دچار عوارض جانبی مانند سوزش یا احساس جسم خارجی در چشم شوند.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
سطح چشم مرطوب است و با لایه نازکی از اشک پوشانده شده است. اگر این لایه اشکی دچار مشکل شود، ممکن است افراد مبتلا به یک وضعیت رایج به نام چشم خشک (dry eye) شوند. افراد مبتلا به چشم خشک ممکن است احساس ناراحتی کنند، مانند اینکه چیزی در چشم آنها فرو رفته باشد، آنها ممکن است دچار احساس سوزش شوند یا حساسیت به نور پیدا کنند. آنها همچنین ممکن است دچار تاری دید و نوسان‌دار شوند که این امر می‌تواند بر رانندگی و خواندن آنها تاثیر بگذارد.
چشم خشک ممکن است به دلیل مشکلات زمینه‌ای سلامت، درمان چشم یا بدون هیچ دلیل مشخصی ایجاد شود. یکی از علل بالقوه مهم خشکی چشم، التهاب است. هدف استفاده از قطره‌های CsA (با نام‌های Restasis یا Cequa به بازار عرضه شده)، بهبود تولید اشک با درمان این التهاب است.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
محققان کاکرین، 30 مطالعه مرتبط را پیدا کردند. این مطالعات در کشورهای بسیار مختلفی انجام گرفتند (اتریش، بلژیک، برزیل، چین، جمهوری چک، فرانسه، آلمان، ایتالیا، کره جنوبی، اسپانیا، سوئد، تایلند، ترکیه، انگلستان، و ایالات متحده). دوازده مطالعه توسط تولید کننده دارو و یک مطالعه توسط یک سازمان دولتی حمایت مالی شدند، و سایر مطالعات منابع مالی خود را گزارش نکردند.
هجده مطالعه به مقایسه CsA همراه با اشک مصنوعی در مقابل اشک مصنوعی به تنهایی پرداختند. در 6 ماه:
- فقط شواهدی با قطعیت پایین در مورد این موضوع وجود داشت که CsA همراه با اشک مصنوعی، در مقایسه با اشک مصنوعی به‌تنهایی، ممکن است به کاهش علائم و نشانه‌های چشم خشک کمک کند یا خیر.
- شواهدی متناقض با قطعیت پایین در مورد اینکه CsA برای تولید و پایداری اشک مفید است یا خیر، وجود داشت.
- افرادی که از CsA استفاده می‌کنند ممکن است سلول‌های گابلت (goblet cells) ملتحمه‌ای بیشتری داشته باشند (شواهد با قطعیت پایین). سلول‌های گابلت ملتحمه‌ای ممکن است با ترشح موکوس (یک لوبریکانت (روان‌کننده)) در حفاظت از چشم نقش داشته باشند.
- افراد استفاده کننده از قطره‌های CsA ممکن است بیشتر دچار عوارض جانبی مرتبط با درمان، به خصوص «سوزش و احساس جسم خارجي» در چشم، شوند (شواهد با قطعیت پایین).
مطالعات باقی‌مانده مقایسه‌های متعدد دیگری را از CsA در غلظت‌های مختلف با دارونما (placebo) یا اشک مصنوعی انجام دادند. نحوه گزارش‌دهی این مطالعات امکان درک اندازه اثر را برای ما فراهم نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
محققان کاکرین برای یافتن مطالعاتی که تا 16 فوریه 2018 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
با وجود استفاده گسترده از CsA موضعی برای درمان چشم خشک، ما دریافتیم که شواهد مربوط به اثر CsA بر ناراحتی‌های چشمی و پارامترهای سطح چشم و غشای اشک، مانند رنگ‌آمیزی فلورسانس قرنیه، تست شیرمر، و TBUT متناقض بوده و گاهی اوقات ممکن است با حامل دارویی یا اشک مصنوعی برای مدت زمان گزارش شده در کارآزمایی‌ها تفاوت چندانی نداشته باشد. ممکن است عوارض جانبی غیرجدی مرتبط با درمان (به خصوص سوزش) در گروه CsA افزایش یابد. CsA موضعی ممکن است تعداد سلول‌های گابلت ملتحمه‌ای را افزایش دهد. با این حال، شواهد موجود از بهبود در تولید موکوس ملتحمه (از طریق افزایش در سلول‌های گابلت ملتحمه‌ای)، به معنای بهبود علائم یا پارامترهای سطح چشم و غشای اشکی، پشتیبانی نمی‌کنند. تمام کارآزمایی‌های منتشر شده کوتاه‌مدت بودند و به ارزیابی این نپرداختند که CsA دارای اثرات طولانی‌مدت در تعدیل بیماری است یا خیر. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ و طولانی‌مدت و با برنامه‌ریزی خوب برای ارزیابی بهتر CsA بر اثرات طولانی‌مدت اصلاح کنندگی چشم خشک مورد نیاز هستند. مجموعه‌ای از پیامدهای اصلی، که به‌طور ایده‌آل شامل بیومارکرها و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار در زمینه چشم خشک باشد، مورد نیاز است.
سیکلوسپورین A موضعی (که سیکلوسپورین A نیز نامیده می‌شود) (CsA) یک داروی ضدالتهابی است که به‌طور گسترده‌ای برای درمان بیماری‌های التهابی سطح چشم استفاده می‌شود. دو قطره چشمی CsA توسط سازمان غذا و داروی آمریکا برای مدیریت چشم خشک تایید شده‌اند: Restasis (CsA 0.05%, Allergan Inc, Irvine, CA, USA) که در سال 2002 تایید شد، و Cequa (CsA 0.09%, Sun Pharma, Cranbury, NJ, USA) که در سال 2018 تایید شد. کارآزمایی‌های بالینی متعددی برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی CsA برای چشم خشک انجام شده‌اند؛ با این حال، هیچ توافق جهانی در رابطه با تاثیر آن وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی CsA موضعی در درمان چشم خشک.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین بود) (شماره 2؛ 2018)، Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوی الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در تاریخ 16 فوریه 2018 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد مبتلا به چشم خشک بدون در نظر گرفتن سن، جنس، شدت، علت، یا طبقه‌بندی چشم خشک وارد کردیم. ما RCTهایی را وارد کردیم که غلظت‌های مختلف CsA موضعی را با یکدیگر یا با اشک مصنوعی، دارونما (placebo)، یا حامل مقایسه کردند. همچنین RCTهایی را وارد کردیم که CsA را همراه با اشک مصنوعی با اشک مصنوعی به تنهایی مقایسه کردند.
ما از روش‌شناسی استاندارد کاکرین پیروی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما 30 RCT (4009 شرکت‌کننده) را با دوره‌های پیگیری 6 هفته تا 12 ماه وارد کردیم. ما شدت‌ها و علل زمینه‌ای مختلف چشم خشک را مورد مطالعه قرار دادیم. مداخلاتی که مورد بررسی قرار گرفتند نیز در سراسر RCTها متفاوت بودند: CsA در مقابل اشک مصنوعی؛ CsA با اشک مصنوعی در مقابل اشک مصنوعی به تنهایی؛ و در برخی از مطالعات، CsA با بیش از یک غلظت. اشک مصنوعی به عنوان درمان کمکی در کنار داروی مطالعه در تمام کارآزمایی‌ها به جز پنج کارآزمایی استفاده شد. تقریبا تمام کارآزمایی‌ها در نحوه گزارش‌دهی نتایج دارای نواقصی بودند (به عنوان مثال گزارش‌دهی P value یا جهت (direction) به تنهایی)، و مانع محاسبه برآوردهای اثر بین گروهی یا متاآنالیز شدند.
هجده کارآزمایی به مقایسه CsA با غلظت 0.05% به همراه اشک مصنوعی در مقابل حامل به همراه اشک مصنوعی یا اشک مصنوعی به تنهایی پرداختند. یک کارآزمایی علائم سابجکتیو چشم خشک را در 6 ماه گزارش کرد و نتایج به نفع CsA بود (تفاوت میانگین (MD): 4.80-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.41- تا 3.19-؛ شواهد با قطعیت پایین). دو کارآزمایی MD مربوط به رنگی شدن سطح چشم را در 6 ماه گزارش کردند، اما نتایج به دست آمده از این دو کارآزمایی متناقض بودند (MD: -0.35؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.01- در یک کارآزمایی و MD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.10 در کارآزمایی دیگر؛ شواهد با قطعیت پایین). چهار کارآزمایی MD نمرات تست شیرمر (Schirmer test) را در 6 ماه گزارش کردند و برآوردها از 4.05- (95% CI؛ 6.67- تا 1.73-) تا 3.26 (95% CI؛ 1.52- تا 5.00) متغیر بود (شواهد با قطعیت پایین). سه کارآزمایی خطر نسبی (RR) نمرات بهبود یافته آزمون شیرمر را در 6 ماه گزارش کردند؛ برآوردها از 0.98 (95% CI؛ 0.83 تا 1.17) تا 3.50 (95% CI؛ 2.09 تا 5.85) متغیر بود (شواهد با قطعیت پایین). چهار کارآزمایی MD پایداری غشای اشک را که بر اساس زمان پارگی لایه اشکی در 6 ماه اندازه‌گیری شد، گزارش کردند و برآوردها از 1.98- (95% CI؛ 3.59- تا 0.37-) تا 1.90 (95% CI؛ 1.44 تا 2.36) متغیر بود (شواهد با قطعیت پایین). سه کارآزمایی RR مربوط به بهبود زمان پارگی لایه اشکی را در 6 ماه گزارش کردند و برآوردها از 0.90 (95% CI؛ 0.77 تا 1.04) تا 4.00 (95% CI؛ 2.25 تا 7.12) متغیر بود (شواهد با قطعیت پایین). سه کارآزمایی فراوانی استفاده از اشک مصنوعی را در 6 ماه بدون ارائه هیچ گونه برآورد اثر گزارش کردند؛ به نظر می‌رسد که جهت اثر به نفع CsA باشد (شواهد با قطعیت پایین). به دلیل گزارش‌دهی ناقص داده‌های نتایج یا ناهمگونی آماری قابل توجه، ما فقط قادر به انجام متاآنالیز روی میانگین تراکم سلول‌های گابلت ملتحمه‌ای بودیم. میانگین سلول‌های گابلت ملتحمه‌ای در گروه درمان شده با CsA ممکن است در پایان پیگیری در چهار و 12 ماه، بزرگ‌تر از گروه کنترل باشد (MD؛ 22.5 سلول در هر واحد، 95% CI؛ 16.3 تا 28.8؛ شواهد با قطعیت پایین). همه کارآزمایی‌ها به جز دو مورد، عوارض جانبی را شامل سوزش و احساس جسم خارجی در چشم گزارش کردند. شرکت‌کنندگان تحت درمان با CsA احتمالا بیشتر از افرادی که با استفاده از یک حامل دارویی تحت درمان قرار گرفتند، دچار عوارض جانبی مرتبط با درمان شدند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.78؛ شواهد با قطعیت پایین).
مقایسه‌های دیگر ارزیابی شده عبارت بودند از: CsA با غلظت 0.05% به همراه اشک مصنوعی در مقابل غلظت‌های بالاتر از CsA به همراه اشک مصنوعی (4 کارآزمایی)؛ CsA با غلظت 0.05% در مقابل دارونما یا حامل دارویی (4 کارآزمایی)؛ CsA با غلظت 0.1% به همراه اشک مصنوعی در مقابل دارونما یا حامل دارویی به همراه اشک مصنوعی (2 کارآزمایی)؛
امولسیون کاتیونی CsA با غلظت 0.1% به همراه اشک مصنوعی در مقابل حامل دارویی به همراه اشک مصنوعی (2 کارآزمایی)؛ CsA با غلظت 1% به همراه اشک مصنوعی در مقابل دارونما به همراه اشک مصنوعی (3 کارآزمایی)؛ CsA با غلظت 2% به همراه اشک مصنوعی در مقابل دارونما به همراه اشک مصنوعی (3 کارآزمایی). تقریبا تمام این کارآزمایی‌ها P value یا فقط جهت تاثیر را گزارش کردند (عمدتا به نفع CsA)، و مانع محاسبه برآورد اثر بین گروهی یا متاآنالیز شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.