پیشینه
مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) مایعی است که در اطراف مغز و نخاع و از طریق فضاهایی به نام بطن درون مغز گردش می‌کند. این مایع از مغز محافظت می‌کند، مواد مغذی را تامین کرده، و مواد زائد را دفع می‌کند. در حالت طبیعی، تولید و بازجذب آن به شدت کنترل می‌شود. در هیدروسفالی ایدیوپاتیک با فشار طبیعی (in idiopathic normal pressure hydrocephalus; iNPH)، حجم CSF به دلایل نامشخصی افزایش می‌یابد. این امر باعث بزرگ شدن بطن‌ها و در نهایت آسیب به بافت مغز اطراف می‌شود. این عارضه معمولا در افراد مسن رخ می‌دهد. نشانه‌های مشخصه آن بدتر شدن تعادل و راه رفتن، بی‌اختیاری ادراری و زوال شناختی است. یکی از علل کمتر شایع آن دمانس است.
تصور می‌شود که نشانه‌های بیماری را می‌توان در برخی از بیماران مبتلا به iNPH با جراحی برای تخلیه CSF اضافی بهبود بخشید. این کار معمولا با جایگذاری یک لوله (یک شانت یا shunt) برای تخلیه مایع به قفسه سینه یا شکم (شانت بطنی-صفاقی یا دهلیزی-بطنی) انجام می‌شود. با این حال، عدم-قطعیت در مورد اثربخشی این روش وجود دارد و تعداد قابل‌توجهی از بیماران دچار عوارض شدند یا نیاز به جراحی بیشتری داشتند. ونتریکولوستومی آندوسکوپیک بطن سوم (endoscopic third ventriculostomy; ETV) یک روش جراحی جدیدتر و کمتر تهاجمی است که شامل ایجاد یک سوراخ کوچک در کف یکی از بطن‌ها می‌شود.
سوال مطالعه مروری
این مرور را انجام دادیم تا مشخص کنیم ETV برای درمان iNPH تا چه حد بی‌خطر و موثر است. این کار را با جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده‌ای (RCT) انجام دادیم که ETV را با عدم انجام جراحی یا جایگذاری شانت مقایسه کردند.
نتایج
برای یافتن کارآزمایی‌هایی که تا آگوست 2014 گزارش شدند، به جست‌وجو پرداختیم. توانستیم فقط یک RCT را با 42 شرکت‌کننده در این مرور وارد کنیم. این RCT به مقایسه ETV با جایگذاری یک شانت بطنی-صفاقی پرداخت، اما متاسفانه نوعی شانت بود که اغلب در بالین استاندارد استفاده نمی‌شود. تعداد بیمارانی را مقایسه کردیم که نشانه‌هایشان با هر نوع درمانی بهبود یافت، اما نتیجه آنقدر غیر-دقیق بود که به ما اجازه نداد نتیجه‌گیری کنیم. در گروه شانت، 19% از بیماران دارای عارضه جراحی بودند، در حالی که در گروه ETV هیچ عارضه‌ای مشاهده نشد. به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این یافته احتمالا منعکس کننده تفاوت واقعی در نرخ عوارض است یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را بسیار پائین در نظر گرفتیم زیرا خطر بالای سوگیری (bias) در نتایج کارآزمایی وجود داشت، نتایج بسیار غیر-دقیق بودند، و چندین پیامد اندازه‌گیری شده در کارآزمایی به‌طور کامل گزارش نشدند.
نتیجه‌گیری‌ها
پزشکان و بیماران باید از محدودیت‌های شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری این عمل برای مدیریت بالینی iNPH آگاه باشند. باید کارآزمایی‌های بیشتر و بزرگ‌تری برای مقایسه گزینه‌های درمانی مختلف انجام شوند.
تنها کارآزمایی تصادفی‌سازی شده در مورد تاثیر ETV برای iNPH، آن را با مداخله‌ای مقایسه می‌کند که یک روش استاندارد نیست (شانت VP با استفاده از دریچه غیر-قابل برنامه‌ریزی). کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعه غیر-قطعی و در سطح بسیار پائین قضاوت شد. متخصصان بالینی باید از محدودیت‌های شواهد آگاه باشند. نیاز به انجام پژوهش‌های قوی‌تر در مورد این موضوع وجود دارد تا بتوان اثربخشی ETV را در درمان بیماران مبتلا به iNPH تعیین کرد.
هیدروسفالی ایدیوپاتیک با فشار طبیعی (idiopathic normal pressure hydrocephalus; iNPH) نوعی هیدروسفالی ارتباطی است که تحت عنوان هیدروسفالی غیر-انسدادی (non-obstructive hydrocephalus) نیز شناخته می‌شود. این نوع هیدروسفالی به دلیل اختلال در بازجذب مایع مغزی‌نخاعی بدون هیچ گونه انسدادی در سیستم بطنی ایجاد شده و با فشار طبیعی مایع مغزی‌نخاعی همراه است. این وضعیت از نظر بالینی با اختلال در راه رفتن، اختلال عملکرد شناختی و بی‌اختیاری ادرار (معروف به تریاد حکیم-آدامز (Hakim-Adams triad)) مشخص می‌شود. علت دقیق بروز iNPH ناشناخته است. iNPH می‌تواند به صورت محافظه‌کارانه یا از طریق جراحی با جایگذاری یک شانت بطنی-صفاقی (ventriculoperitoneal; VP) یا دهلیزی-بطنی (ventriculoatrial; VA) درمان شود. با این حال، تعداد قابل‌توجهی از بیماران به خوبی به درمان جراحی پاسخ نمی‌دهند، نرخ عوارض در آنها بالا است و اغلب نیاز به جراحی بیشتر دارند. ونتریکولوستومی آندوسکوپیک بطن سوم (endoscopic third ventriculostomy; ETV) یک مداخله جراحی جایگزین است. گفته شده که ETV ممکن است منجر به پیامدهای بهتر، از جمله عوارض کمتر شود.
تعیین اثربخشی ETV در درمان بیماران مبتلا به iNPH در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه یا شانت‌گذاری CSF با استفاده از شانت‌های VP یا VA.
ارزیابی نرخ عوارض حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی در بیماران مبتلا به iNPH پس از ETV در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه، شانت VP یا VA.
برای یافتن مطالعات واجد شرایط با استفاده از ALOIS به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر پرداختیم: پایگاه ثبت جامع از مطالعات دمانس، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) و چندین بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی مانند MEDLINE (Ovid SP)؛ EMBASE (Ovid SP)؛ PsycINFO (Ovid SP)؛ CINAHL (EBSCOhost) و LILACS (BIREME).
هم‌چنین بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE) را جست‌وجو کردیم تا مرورهای بالقوه مرتبط را شناسایی کنیم. راهبرد جست‌وجو برای دیگر بانک‌های اطلاعاتی، با استفاده از مناسب‌ترین واژگان کنترل‌شده برای هر یک، تطبیق داده شد. هیچ محدودیت زبانی یا تاریخی را اعمال نکردیم. جست‌وجوها در آگوست 2014 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت درمان ETV برای iNPH وارد کردیم. بیماران می‌بایست حداقل دو نشانه را از نشانه‌های تریاد حکیم-آدامز داشتند. معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از علل انسدادی هیدروسفالی، دیگر پاتولوژی‌های مهم داخل-جمجمه‌ای و دیگر علل تایید شده دمانس. مقایسه‌کننده‌های واجد شرایط نیز شامل درمان محافظه‌کارانه یا شانت‌گذاری با استفاده از شانت‌های VP و VA بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، مطالعات واجد شرایط را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. برای به دست آوردن داده‌های بیشتر با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
فقط یک مطالعه معیارهای ورود را داشت: یک RCT که اثربخشی ETV و شانت‌های VP غیر-قابل برنامه‌ریزی را در 42 بیمار مبتلا به iNPH مقایسه کرد. این مطالعه در برزیل و بین سال‌های 2009 و 2012 انجام گرفت. خطر سوگیری (bias) کلی، بالا بود. پیامد اولیه در این مطالعه، نسبتی از بیماران با بهبودی در نشانه‌ها طی یک سال پس از جراحی بود، که به صورت تغییر حداقل دو نقطه در مقیاس NPH ژاپنی تعریف شد. به دلیل عدم-دقت در نتایج، نتوانستیم تعیین کنیم تفاوتی بین گروه‌ها در نسبتی از بیماران وجود داشته که طی 3 یا 12 ماه پس از جراحی بهبود یافتند یا خیر (3 ماه: نسبت شانس (OR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 4.76؛ n = 42؛ 12 ماه: OR: 2.5؛ 95% CI؛ 0.62 تا 10.11؛ n = 38). قادر به تخمین تاثیر درمان بر دیگر پیامدهای اثربخشی (شناخت، تعادل، عملکرد، راه رفتن و تحرک) نبودیم، زیرا به اندازه کافی گزارش نشده بودند. از 26 بیمار در گروه شانت VP، تعداد 5 بیمار پس از جراحی دچار هماتوم ساب‌دورال شدند، در حالی که میان 16 بیمار گروه ETV هیچ عارضه‌ای رخ نداد (OR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.3؛ n = 42)، اما تخمین برای تعیین اینکه این کار احتمالا منعکس‌کننده تفاوت واقعی در نرخ عوارض است یا خیر، بیش از حد غیر-دقیق بود. این مورد برای نرخ نیاز به مداخلات جراحی بیشتر نیز صادق بود (OR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.31 تا 6.24؛ n = 42). در طول کارآزمایی هیچ موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد. به دلیل خطر بالای سوگیری انتخاب، ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی و عدم-دقت جدی در نتایج، کیفیت شواهد را برای همه پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.