سوال مطالعه مروری
هدف ما دانستن این موضوع بود که کدام یک از داروهایی که، از طریق دهان و به مدت حداقل شش هفته مصرف می‌شوند، در درمان عفونت قارچی ناخن پا، بیماری که انیکومایکوزیس (onychomycosis) نامیده می‌شود، در افراد با هر سنی موثرتر هستند. ما این داروها را با یکدیگر یا با دارونما (placebo) (یک دارو یا درمان غیر-فعال) مقایسه کردیم.
پیشینه
عفونت قارچی ناخن‌های پا یک بیماری شایع است، که خطر پائین عوارض و خطرات سلامت مرتبط را نشان می‌دهند. با این حال، برای افرادی که به شدت تحت تاثیر قرار گرفته‌اند، ممکن است فعالیت‌های عادی روزمره را تحت تاثیر قرار دهد.
داروهایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند، به نظر می‌رسد بیماری را سریع‌تر و موثرتر از درمان موضعی درمان می‌کنند. سه داروی اصلی ضد-قارچ وجود دارد: گریزئوفولوین (griseofulvin)، داروهای مختلف در گروه آزول (azole) (ایتراکونازول (itraconazole)، فلوکونازول (fluconazole)، آلباکونازول (albaconazole)، پوزاکونازول (posaconazole)، راووکونازول (ravuconazole))، و تربینافین (terbinafine).
ما می‌خواستیم دو پیامد اصلی را ارزیابی کنیم.
1. آیا بعد از درمان (درمان بالینی) ناخن، طبیعی به نظر می‌رسد؟
2. آیا ناخن در سطح میکروسکوپیک (درمان مایکولوژی) عاری از قارچ است؟
ویژگی‌های مطالعه
ما 48 مطالعه را با 10,200 شرکت‌کننده از هر دو جنس شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات بین 36 تا 68 سال بود؛ بیشتر مطالعات شرکت‌کنندگان 18 سال و بالاتر را وارد کردند. مطالعات وارد شده ما سه گروه اصلی از داروها را در برابر یکدیگر یا با دارونما مقایسه کردند. بیشتر مطالعات در مراکز درماتولوژی سرپایی در ایالات متحده آمریکا و اروپا انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا مبتلا به عفونت قارچی زیر انگشتان پای خود بودند. تعداد کمی از مطالعات گروه خاصی از شرکت‌کنندگان را، مانند افراد مبتلا به دیابت، وارد کردند. تمام مطالعات به جز یک مطالعه، عفونت‌های قارچی ناشی از درماتوفیت (dermatophyte)، قارچ‌هایی که کراتین را هضم می‌کنند، را بررسی کردند. مدت مطالعه بین 4 ماه تا 2 سال بود، و طولانی‌ترین آنها 12 تا 15 ماه طول کشید.
نتایج کلیدی
شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است.
شواهد با کیفیت بالایی یافتیم که نشان دادند در مقایسه با دارونما، هم تربینافین و هم آزول‌ها برای دستیابی به یک ناخن ظاهرا طبیعی و درمان عفونت ناخن موثرتر هستند (یعنی بررسی در سطح میکروسکوپیک برای دیدن قارچ). تربینافین یا آزول‌ها هم‌چنین ممکن است بیشتر از دارونما از عفونت پیشگیری کنند (شواهد با کیفیت پائین). احتمالا در مقایسه آزول‌ها یا تربینافین با دارونما، هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر خطر حوادث جانبی گزارش شده وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). شایع‌ترین حوادث جانبی میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با تربینافین و آزول شامل مشکلات معده و سردرد بود.
ما دریافتیم که در مقایسه با آزول‌ها، تربینافین در درمان ناخن‌ها از نظر ظاهر و عفونت موثرتر بود (شواهد با کیفیت متوسط). خطر عوارض جانبی احتمالا برای هر دو درمان مشابه بود (شواهد با کیفیت متوسط)، و شایع‌ترین حوادث جانبی در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و خارش بود. ممکن بود هیچ تفاوتی از نظر نرخ عود وجود نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین).
سومین نوع درمان، گریزئوفولوین، احتمالا به اندازه داروهای آزول در درمان ناخن‌ها از لحاظ ظاهر و عفونت موثر باشد (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است هنگام ارزیابی همان پیامدها، کمتر از تربینافین موثر باشد (شواهد با کیفیت پائین). گریزئوفولوین منجر به عوارض جانبی بیشتری نسبت به دو درمان دیگر شد، هر چند کیفیت شواهد متوسط (در مقایسه با آزول) تا پائین (در مقایسه با تربینافین) بود. شایع‌ترین حوادث جانبی در هر دو گروه مشکلات معده و احساس بیماری بود. در مورد تاثیر گریزئوفولوین در مقایسه با آزول‌ها بر نرخ عود، نامطمئن هستیم، و مطالعاتی که به مقایسه تربینافین و گریزئوفولوین پرداختند، این پیامد را ارزیابی نکردند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به پیامدهای اولیه درمان (از لحاظ ظاهر و عفونت) به جز برای مقایسه‌های مربوط به گریزئوفولوین در برابر تربینافین (کیفیت پائین) و ترکیبی از تربینافین به همراه آزول در برابر تربینافین به تنهایی (کیفیت بسیار پائین) دارای کیفیت بالا تا متوسطی بودند. کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی عمدتا متوسط بود، اما دو مقایسه برای این پیامد شواهدی با کیفیت پائین داشتند. تمام مقایسه‌ها نرخ عود را اندازه‌گیری نکردند، و شواهد موجود بر اساس شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین استوار بود. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد. بسیاری از مطالعات مشکلاتی در رابطه با طراحی مطالعه داشتند: این‌که چگونه تصمیم گرفتند کدام شرکت‌کنندگان چه درمانی را دریافت کنند یا نحوه اطمینان از این که شرکت‌کنندگان از تخصیص درمان مطلع نباشند، اغلب نامشخص بود. هم‌چنین بسیاری از مطالعات از دارونما استفاده نکردند.
ما شواهد با کیفیت بالا یافتیم که نشان داد در مقایسه با دارونما، تربینافین و آزول‌ها درمان‌های موثری برای درمان مایکولوژی و بالینی اونیکومایکوزیس هستند، شواهد با کیفیت متوسط، آسیب بیشتر این داروها را نشان دادند. با این حال، تربینافین احتمالا منجر به نرخ درمان بهتری نسبت به آزول‌ها با همان خطر حوادث جانبی می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
نشان داده شد که آزول و گریزئوفولوین احتمالا تاثیر مشابهی در درمان دارند، اما به نظر می‌رسد که بعدها حوادث جانبی بیشتری رخ بدهد (شواهد با کیفیت متوسط). تربینافین ممکن است درمان را بهبود ببخشد و در مقایسه با گریزئوفولوین با عوارض جانبی کمتری همراه باشد (شواهد با کیفیت پائین).
فقط چهار مقایسه نرخ عود را ارزیابی کردند: شواهد با کیفیت پائین نشان دادند که تربینافین یا آزول‌ها ممکن است در مقایسه با دارونما نرخ عود کمتری داشته باشند، اما ممکن است بین آنها تفاوتی وجود نداشته باشد.
فقط تعداد محدودی از مطالعات حوادث جانبی را گزارش کردند، و شدت عوارض در نظر گرفته نشده بود.
به طور کلی، کیفیت شواهد بسته به پیامد و مقایسه، به طور گسترده‌ای از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، محدودیت‌های مربوط به طراحی مطالعه، مانند پنهان‌سازی تخصیص نامشخص و تصادفی‌سازی و هم‌چنین فقدان کورسازی بود.
عفونت قارچی ناخن‌های پا، که اونیکومایکوزیس (onychomycosis) نیز نامیده می‌شود، یک مشکل شایع است که باعث ایجاد آسیب به ساختار ناخن و ظاهر فیزیکی آن می‌شود. این موضوع ممکن است فعالیت‌های روزمره طبیعی افرادی را که به شدت تحت تاثیر این شرایط قرار می‌گیرند، مختل کند. درمان به صورت خوراکی یا موضعی انجام می‌شود، با این حال، درمان‌های موضعی مرسوم به دلیل خواص فیزیکی ناخن، نرخ موفقیت پائین‌تری داشتند. به نظر می‌رسد که درمان‌های خوراکی زمان درمان کوتاه‌تر و نرخ بهبودی بالاتری نیز دارند. مرور ما به افرادی کمک خواهد کرد که برای درمان نیاز به انتخاب مبتنی بر شواهد دارند.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های ضد-قارچ خوراکی در درمان اونیکومایکوزیس ناخن شست پا.
ما تا اکتبر 2016 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. ما پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را نیز جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات وارد شده و خارج شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بررسی کردیم. به دنبال شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام از طریق مکاتبه با نویسندگان و تماس با شرکت‌های دارویی مرتبط بودیم.
RCTهایی که به مقایسه درمان ضد-قارچ خوراکی با دارونما (placebo) یا یک درمان ضد-قارچ خوراکی دیگر در شرکت‌کنندگان مبتلا به اونیکومایکوزیس ناخن پا پرداختند، عفونت قارچی از طریق یک یا چند محیط کشت مثبت، انجام روش‌های میکروسکوپی قارچی، یا آزمایش بافت‌شناسی ناخن تایید شده است.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
48 مطالعه را شامل 10,200 شرکت‌کننده وارد کردیم. نیمی از مطالعات در بیش از یک مرکز و در مراکز درماتولوژی سرپایی انجام شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا دارای عفونت قارچی در ناحیه زیر ناخن پا بودند. طول دوره مطالعه بین 4 ماه تا 2 سال بود.
ما یک مطالعه را در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و 18 مطالعه را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. شایع ترین حوزه پُر-خطر، «کورسازی پرسنل و شرکت‌کنندگان» بود.
شواهد با کیفیت بالا نشان داد که تربینافین (terbinafine) برای دستیابی به درمان بالینی (خطر نسبی (RR): 6.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.96 تا 9.08؛ 8 مطالعه، 1006 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 4.53؛ 95% CI؛ 2.47 تا 8.33؛ 8 مطالعه، 1006 شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما است. حوادث جانبی میان شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین شامل نشانه‌های گوارشی، عفونت‌ها، و سردرد بود، اما احتمالا هیچ تفاوت معناداری در خطر این عوارض بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.47؛ 4 مطالعه، 399 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
شواهد با کیفیت بالا وجود داشت که نشان داد آزول‌ها (azoles) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 22.18؛ 95% CI؛ 12.63 تا 38.95؛ 9 مطالعه، 3440 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 5.86؛ 95% CI؛ 3.23 تا 10.62؛ 9 مطالعه، 3440 شرکت‌کننده) موثرتر از دارونما بودند. در گروه آزول، اندکی بیشتر حوادث جانبی وجود داشت (شایع‌ترین آنها سردرد، نشانه‌های شبه- آنفولانزا، و تهوع بود)، اما تفاوت احتمالا معنی‌دار نبود (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.12؛ 9 مطالعه، 3441 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
تربینافین و آزول‌ها هنگامی که به طور جداگانه، با دارونما مقایسه شوند، ممکن است نرخ عود را کاهش دهند (به ترتیب RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.38؛ 1 مطالعه، 35 شرکت‌کننده، RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.07؛ 1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده، هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.95؛ 15 مطالعه، 2168 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.88؛ 17 مطالعه، 2544 شرکت‌کننده) احتمالا موثرتر از آزول‌ها است. احتمالا تفاوتی در خطر حوادث جانبی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.17؛ 9 مطالعه، 1762 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) بین دو گروه وجود نداشته باشد، احتمالا تفاوتی در نرخ عود نیز وجود نداشته باشد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.79؛ 5 مطالعه، 282 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). حوادث جانبی شایع در هر دو گروه شامل سردرد، عفونت ویروسی، و تهوع بود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که آزول‌ها و گریزئوفولوین (griseofulvin) برای دستیابی به درمان بالینی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.96؛ 5 مطالعه، 222 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.51؛ 5 مطالعه، 222 شرکت‌کننده) احتمالا اثربخشی مشابهی دارند. با این حال، خطر حوادث جانبی (RR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.56 تا 3.73؛ 2 مطالعه، 143 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، با شایع‌ترین اختلالات گوارشی و واکنش‌های آلرژیک (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) همراه با تهوع و استفراغ (در شرکت‌کنندگان درمان شده با آزول) احتمالا در گروه گریزئوفولوین بالاتر بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر این مقایسه بر نرخ عود نامطمئن هستیم (RR: 4.00؛ CI؛ 0.26 تا 61.76؛ 1 مطالعه، 7 شرکت‌کننده).
شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد تربینافین ممکن است از لحاظ درمان بالینی (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.72؛ 4 مطالعه، 270 شرکت‌کننده) و درمان مایکولوژی (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.90؛ 5 مطالعه، 465 شرکت‌کننده) بسیار موثرتر از گریزئوفولوین باشد، و گریزئوفولوین با خطر بالاتر بروز حوادث جانبی همراه بود، گرچه این موضوع بر اساس شواهد با کیفیت پائین است (RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.15 تا 3.82؛ 2 مطالعه، 100 شرکت‌کننده). حوادث جانبی شایع شامل سردرد و مشکلات معده (در شرکت‌کنندگان درمان شده با گریزئوفولوین) و هم‌چنین از دست دادن حس چشایی و تهوع بود (در شرکت‌کنندگان درمان شده با تربینافین). هیچ مطالعه‌ای نرخ عود را در این مقایسه نشان نداد.
هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی بیماران را بررسی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.