این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهش‌های موجود در مورد صحت (accuracy) تست‌های تصویربرداری برای تشخیص شکستگی‌های اسکافوئید واقعی از شکستگی‌های مشکوک می‌دانیم، ارائه می‌دهد.
هنگامی که بیمار با آسیب مچ دست و علائم بالینی شکستگی اسکافوئید به بخش اورژانس مراجعه می‌کند، رادیوگرافی‌های اولیه طبیعی وجود شکستگی را رد نمی‌کنند. تقریبا 20% از آنها شکستگی اسکافوئید واقعی داشته و برای تشخیص قطعی، انجام تصویربرداری‌های بیشتری لازم است. به دلیل پتانسیل اندک ترمیم استخوان اسکافوئید، تشخیص و درمان کافی برای پیشگیری از عوارضی مانند عدم جوش خوردن حیاتی است. اگر بیمار از نظر بالینی مشکوک به شکستگی اسکافوئید باشد، مچ دست او تا تشخیص قطعی در گچ بی‌حرکت نگه داشته می‌شود. ترس از دریافت درمان کمتر از حد نیاز منجر به آسیب‌های ناشی از درمان اضافی در مچ دست می‌شود. توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) و سینتیگرافی استخوان ((bone scintigraphy; BS)؛ اسکن استخوان)، همگی روش‌های تصویربرداری هستند که می‌توانند در این مرحله انتخاب شوند. هدف از انجام این مرور سیستماتیک، تعیین تکنیک برتر برای شناسایی شکستگی واقعی و پیشگیری از درمان غیرضروری بود. حساسیت (sensitivity) بالا، خطر شکستگی از دست رفته را کاهش می‌دهد؛ و ویژگی (specificity) پائین تعداد درمان‌های غیرضروری را افزایش می‌دهد.
تا جولای 2012، جست‌وجوی کاملی را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها انجام دادیم. در این آنالیز 11 مطالعه را وارد کردیم. مطالعات از کیفیت متوسط تا خوبی برخوردار بودند. چهار مطالعه (277 شکستگی مشکوک) به بررسی CT، پنج مطالعه (221 شکستگی مشکوک) به ارزیابی MRI و شش مطالعه (543 شکستگی مشکوک) به بررسی BS پرداختند. چهار مورد از این مطالعات به‌طور مستقیم دو روش، برای مثال هم CT و هم MRI، را مقایسه کردند. وقتی داده‌های تجمیع‌شده را برای تست‌های تصویربرداری مختلف از همه مطالعات مقایسه کردیم، متوجه شدیم که BS بالاترین حساسیت را دارد، اما ویژگی آن کمتر از CT و MRI است. هر سه تست تصویربرداری برای تشخیص قطعی بسیار دقیق بودند. CT و MRI از نظر صحت تشخیصی قابل مقایسه بودند (تشخیص درست انجام شد). اگرچه BS صحت بسیار بهتری نسبت به CT و MRI داشت، توانست منجر به دریافت درمان غیرضروری در افراد بیشتری شود. علاوه بر این، BS یک تکنیک تهاجمی است و اعتقاد بر این است که برای استفاده در برخی از جمعیت‌ها، به‌ویژه کودکان، نامناسب است.
مطالعات آتی باید بر بهبود ارزیابی بالینی به دلیل افزایش شیوع شکستگی‌های واقعی تمرکز کنند. علاوه بر این، انجام مطالعات بیشتر با مقایسه مستقیم می‌توانند داده‌های ارزشمندی را برای تعیین اینکه کدام روش در تشخیص شکستگی‌های مشکوک اسکافوئید برتر است، اضافه کنند.
اگرچه کیفیت مطالعات واردشده در سطح متوسط تا خوب است، یافته‌ها فقط بر اساس 11 مطالعه بوده و فواصل اطمینان برای برآوردهای جمع‌بندی شده برای هر سه تست گسترده هستند. انجام مطالعاتی با مقایسه مستقیم و با طراحی خوب شامل CT؛ MRI و BS می‌توانند اطلاعات بیشتر و ارزشمندی را ارائه دهند.
سینتیگرافی استخوان از نظر آماری بهترین روش تشخیصی برای تشخیص قطعی شکستگی‌های مشکوک از نظر بالینی در مواقعی است که رادیوگرافی طبیعی به نظر می‌رسد. با این حال، با توجه به مسائل بی‌خطری (safety) به دلیل سطح مواجهه با رادیاسیون، و هم‌چنین تاخیر در تشخیص حداقل به مدت 72 ساعت، پزشکان باید در نظر داشته باشند که BS نسبت به دیگر روش‌ها تهاجمی‌تر است. تعداد بیمارانی که با استفاده از CT و MRI درمان اضافی دریافت کردند، به میزان قابل توجهی کمتر است.
پیش از انجام مطالعات مقایسه‌ای، نیاز به افزایش شیوع اولیه شکستگی‌های واقعی به منظور کاهش تاثیر ویژگی نسبتا کم در بالین روزانه وجود دارد. این امر را می‌توان با بهبود ارزیابی بالینی و ارزیابی اولیه رادیوگرافی به دست آورد.
در شکستگی‌های اسکافوئید (scaphoid) مشکوک از نظر بالینی، تشخیص زودهنگام، خطر عدم جوش خوردن را کاهش داده و کاهش بهره‌وری ناشی از بی‌حرکتی غیرضروری با گچ را به حداقل می‌رساند. از آنجایی که رادیوگرافی اولیه احتمال شکستگی را رد نمی‌کند، انجام تصویربرداری‌های دیگری مورد نیاز است. توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) و سینتیگرافی استخوان (bone scintigraphy; BS) به‌طور گسترده‌ای برای تشخیص قطعی شکستگی استفاده می‌شوند، اما در مورد انتخاب مناسب‌ترین روش عدم قطعیت وجود دارد.
هدف اصلی این مطالعه، شناسایی مناسب‌ترین استراتژی تصویربرداری تشخیصی برای شناسایی شکستگی‌های مشکوک از نظر بالینی در استخوان اسکافوئید در بیماران دارای رادیوگرافی طبیعی است. بنابراین، به ویژگی‌های عملکرد تشخیصی روش‌های تصویربرداری پُرکاربرد برای این منظور نگاه کردیم: توموگرافی کامپیوتری، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و سینتیگرافی استخوان.
در جولای 2012، پایگاه ثبت مطالعات صحت (accuracy) تست تشخیصی در کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور تاثیرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی (Economic Evaluation Database) NHS را جست‌وجو کردیم. در سپتامبر 2012، به جست‌وجو در MEDION؛ ARIF؛ Current Controlled Trials؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع همه مقالات پرداختیم.
همه مطالعات آینده‌نگر یا گذشته‌نگر را شامل مجموعه‌ای متوالی از بیماران در هر سنی که صحت BS؛ CT یا MRI یا هر ترکیبی از آنها را برای تشخیص شکستگی‌های مشکوک اسکافوئید ارزیابی کردند، وارد کردیم. استفاده از یک یا دو تست شاخص یا رادیوگرافی پیگیری شش هفته‌ای را به عنوان استانداردهای مرجع مناسب در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کرده و گزارش‌های متن کامل مطالعات بالقوه واجد شرایط را ارزیابی کردند. همان نویسندگان، داده‌ها را از متن کامل گزارش‌ها استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) را با استفاده از چک‌لیست QUADAS ارزیابی کردند. برای هر تست شاخص، برآوردهای حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) هر مطالعه در فضای ROC انجام شد؛ و نمودارهای انباشت (forest plots) برای بررسی چشمی تغییرات در صحت تست، ایجاد شدند. متاآنالیز (meta-analysis) را با استفاده از مدل HSROC انجام دادیم تا برآوردهای جمع‌بندی‌شده‌ای را از حساسیت و ویژگی داشته باشیم.
تعداد 11 مطالعه را وارد کردیم که صحت تشخیصی یک یا دو تست شاخص را بررسی کردند: چهار مطالعه (277 شکستگی مشکوک) در CT، پنج مطالعه (221 شکستگی مشکوک) در MRI و شش مطالعه (543 شکستگی مشکوک) در BS. چهار مورد از مطالعات مقایسه‌های مستقیم را انجام دادند: دو مطالعه CT و MRI، یک مطالعه CT و BS، و یک مطالعه MRI و BS را مقایسه کردند. به‌طور کلی، مطالعات از کیفیت متوسط تا خوبی برخوردار بودند، اما اطلاعات بالینی مرتبط در طول ارزیابی CT؛ MRI یا BS عمدتا نامشخص بود یا در دسترس قرار نداشت.
از آنجایی که مطالعات معدودی مقایسه‌های مستقیمی را میان تست‌ها با شرکت‌کنندگان یکسان انجام داده‌اند، نتایج بر اساس داده‌های حاصل از مقایسه‌های غیرمستقیم است، به این معنی که این نتایج به دلیل مخدوش‌شدگی (confounding) بیشتر مستعد سوگیری (bias) هستند. با این وجود، مقایسه‌های مستقیم، الگوهای مشابهی را از تفاوت‌ها در حساسیت و ویژگی برای مقایسه‌های غیرمستقیم تجمعی نشان دادند.
حساسیت و ویژگی جمع‌بندی شده برای CT معادل 0.72 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.92) و 0.99 (95% CI؛ 0.71 تا 1.00)؛ برای MRI معادل 0.88 (95% CI؛ 0.64 تا 0.97) و 1.00 (95% CI؛ 0.38 تا 1.00)؛ و برای BS معادل 0.99 (95% CI؛ 0.69 تا 1.00) و 0.86 (95% CI؛ 0.73 تا 0.94) گزارش شدند. مقایسه‌های غیرمستقیم نشان می‌دهند که صحت تشخیصی BS به‌طور قابل توجهی بالاتر از CT و MRI بود؛ CT و MRI دارای صحت تشخیصی قابل مقایسه‌ای هستند. شیوع پائین شکستگی واقعی میان شکستگی‌های مشکوک (میانه (median) = %20) به این معنی است که ویژگی پائین‌تر برای BS مشکل‌ساز است. برای مثال، در یک گروه کوهورت شامل 1000 بیمار، زمانی که از BS برای تشخیص استفاده شود، 112 بیمار درمان اضافی دریافت خواهند کرد. در صورت استفاده از CT، فقط 8 بیمار درمان غیرضروری دریافت خواهند کرد. از نظر شکستگی‌های از دست رفته، 2 مورد شکستگی با BS و 56 مورد شکستگی با CT از دست خواهند رفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.