سوال مطالعه مروری
بحث‌های زیادی در مورد عملکرد تشخیصی اندوسکوپیک اولتراسوند (EUS) در مرحله‌بندی پیش از جراحی سرطان معده وجود دارد. هدف از این مرور، گردآوری شواهد موجود و سپس محاسبه میزان موفقیت EUS در مرحله‌بندی سرطان معده بود.
پیشینه
EUS یک تست تشخیصی است که می‌تواند برای تعیین میزان (مرحله) سرطان معده پیش از جراحی استفاده شود. این وسیله شامل یک اندوسکوپ همراه با دستگاه سونوگرافی است که قادر به اسکن دیواره معده است که لایه‌های مختلف معده را نشان می‌دهد. می‌توان از تغییرات ایجاد شده در الگوهای طبیعی سونوگرافی ناشی از رشد تومور برای تعیین گسترش سرطان در دیواره معده (مرحله T) و غدد لنفاوی مربوط به معده (مرحله N) استفاده کرد. از آنجایی که مرحله‌بندی صحیح تومور پزشکان را قادر می‌سازد تا درمان سرطان را برای هر فرد، شخصی‌سازی کنند، درک قابلیت اطمینان دستگاه‌های مرحله‌بندی بسیار مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
یک متاآنالیز را بر اساس جدیدترین روش‌های تست تشخیصی انجام دادیم. آخرین جست‌وجو در منابع علمی در ژانویه 2015 انجام شد. تعداد 66 مطالعه (7747 بیمار) را در مرور وارد کردیم.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که EUS می‌تواند بین تومورهای اولیه سطحی (T1 - T2) و پیشرفته (T3 - T4) با حساسیت و ویژگی بیشتر از 85% تمایز قائل شود. این عملکرد برای تمایز میان تومورهای سطحی T1 و T2 حفظ می‌شود. با این حال، هنگام تمایز میان انواع مختلف تومورهای اولیه (T1a در مقابل T1b) و میان تومورهایی با درگیری غدد لنفاوی در مقابل عدم درگیری غدد لنفاوی، صحت تشخیصی EUS کمتر است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، EUS اطلاعات مفیدی را در مورد مرحله سرطان معده در اختیار پزشکان قرار می‌دهد. با این وجود، با توجه به تنوع نتایج گزارش‌شده در متون علمی پزشکی بین‌المللی، محدودیت‌های آن از نظر عملکرد باید در نظر گرفته شود تا از پتانسیل تشخیصی این ابزار حداکثر استفاده را ببریم. در نهایت، برای ارزیابی اینکه برخی از پیشرفت‌های فنی و ترکیب با دیگر ابزار مرحله‌بندی ممکن است توانایی ما را در مرحله‌بندی صحیح بیماری و در نتیجه بهینه‌سازی درمان بیمار افزایش دهد، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
با آنالیز داده‌ها از بزرگترین سری‌هایی که تاکنون در نظر گرفته شده، دریافتیم که صحت تشخیصی EUS ممکن است از نظر بالینی برای راهنمایی پزشکان در مرحله‌بندی موضعی-منطقه‌ای افراد مبتلا به کارسینوم معده مفید در نظر گرفته شود. با این حال، ناهمگونی نتایج مستلزم احتیاط ویژه و همچنین بررسی بیشتر برای شناسایی عوامل موثر بر پیامد این ابزار تشخیصی است. علاوه بر این، باید به پزشکان هشدار داده شود که عملکرد EUS در تشخیص تومورهای سطحی (T1a در مقابل T1b) و وضعیت غدد لنفاوی (مثبت در مقابل منفی) کمتر است. به‌طور کلی، ناهمگونی زیادی را مشاهده کردیم و پیش از اینکه بتوان نتیجه‌گیری قطعی را در مورد استفاده از EUS در شرایط بالینی معمول ارائه داد، منبع این ناهمگونی باید شناخته شود.
اندوسکوپیک اولتراسونوگرافی (endoscopic ultrasonography; EUS) به عنوان یک ابزار تشخیصی دقیق برای مرحله‌بندی موضعی-منطقه‌ای (locoregional staging) سرطان معده پیشنهاد می‌شود، که برای اعمال یک استراتژی درمانی صحیح و در نهایت برای ارائه بهترین شانس درمان به بیماران بسیار اهمیت زیادی دارد. با این حال، علیرغم وجود تعدادی از مطالعات که به این موضوع پرداخته‌اند، توافق نظری در مورد نقش EUS در عملکرد بالینی معمول وجود ندارد.
ارائه یک بررسی اجمالی جامع و آنالیز کمّی (quantitative) از داده‌های منتشرشده در مورد توانایی EUS برای توصیف پیش از جراحی گسترش بیماری موضعی-منطقه‌ای (یعنی عمق تومور اولیه (مرحله T) و وضعیت غدد لنفاوی منطقه‌ای (مرحله N)) در افراد مبتلا به کارسینوم اولیه معده.
یک جست‌وجوی سیستماتیک را برای شناسایی مقالاتی انجام دادیم که صحت (accuracy) تشخیصی EUS (تست شاخص) را در ارزیابی عمق تهاجم سرطان معده اولیه (مرحله T، طبق گروه‌های سیستم مرحله‌بندی AJCC/UICC TNM به صورت T1؛ T2؛ T3 و T4) و وضعیت غدد لنفاوی منطقه‌ای (مرحله N، عاری از بیماری (N0) در مقابل متاستاتیک (+N)) با استفاده از هیستوپاتولوژی به عنوان استاندارد مرجع، بررسی کردند. برای این منظور، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: کتابخانه کاکرین (پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL))، MEDLINE؛ EMBASE ؛ NIHR Prospero Register؛ MEDION؛ مرکز اطلاعات تحقیقات تهاجمی (Aggressive Research Intelligence Facility; ARIF)؛ ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled MetaRegiste؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)، از سال 1988 تا ژانویه 2015.
مطالعاتی را وارد کردیم که معیارهای ورود اصلی زیر را داشتند: 1) حداقل حجم نمونه 10 بیمار مبتلا به کارسینوم اولیه معده که از نظر بافت‌شناسی اثبات شده باشد (شرایط هدف)؛ 2) مقایسه EUS (تست شاخص) با ارزیابی پاتولوژی (استاندارد مرجع) از نظر تومور اولیه (مرحله T) و غدد لنفاوی منطقه‌ای (مرحله N). گزارش‌هایی را با همپوشانی احتمالی با مطالعات انتخابی حذف کردیم.
برای هر مطالعه، دو نویسنده مرور یک مجموعه استاندارد را از داده‌ها، با استفاده از یک فرم استخراج داده اختصاصی، استخراج کردند. کیفیت داده‌ها را با استفاده از یک روش استاندارد بر اساس معیارهای ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (QUADAS-2) ارزیابی کردیم. متاآنالیز صحت تشخیصی را با استفاده از روش دو متغیره سلسله مراتبی (hierarchical bivariate method) انجام دادیم.
تعداد 66 مقاله (منتشرشده بین سال‌های 1988 و 2012) را شناسایی کردیم که بر اساس معیارهای ورود، واجد شرایط بودند. داده‌ها را در مورد 7747 بیمار مبتلا به سرطان معده که با EUS مرحله‌بندی شدند، جمع‌آوری کردیم. سطح کیفیت کلی مطالعات واردشده خوب بود: به ویژه، فقط پنج مطالعه خطر بالای سوگیری (bias) را در تفسیر تست شاخص و دو مطالعه خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) را ارائه کردند.
برای مرحله تومور اولیه (T)، نتایج با توجه به عمق تهاجم به دیواره معده طبقه‌بندی شدند. متاآنالیز 50 مطالعه (4397=n) نشان داد که برآورد حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) EUS در تمایز T1 تا T2 (سطحی) در مقابل T3 تا T4 (پیشرفته) کارسینوم معده، به ترتیب، 0.86 (95% CI؛ 0.81 تا 0.90) و 0.90 (95% CI؛ 0.87 تا 0.93) بودند. برای ظرفیت تشخیصی EUS در تشخیص تومورهای T1 (سرطان زودرس معده، EGC) در مقابل T2 (نفوذ عضلانی)، متاآنالیز 46 مطالعه (n = 2742) نشان داد که برآورد حساسیت و ویژگی، به ترتیب، 0.85 (95% CI؛ 0.78 تا 0.91) و 0.90 (95% CI؛ 0.85 تا 0.93) بودند. زمانی که به ظرفیت EUS در تمایز میان سرطان‌های T1a (مخاطی) و T1b (زیرمخاطی) پرداختیم، متاآنالیز 20 مطالعه (3321 = n) نشان داد که برآورد حساسیت و ویژگی، به ترتیب، 0.87 (95% CI؛ 0.81 تا 0.92) و 0.75 (95% CI؛ 0.62 تا 0.84) بود. در نهایت، برای بررسی درگیری متاستاتیک غدد لنفاوی (مرحله N)، متاآنالیز 44 مطالعه (n = 3573) نشان دادند که برآورد حساسیت و ویژگی، به ترتیب، 0.83 (95% CI؛ 0.79 تا 0.87) و 0.67 (95% CI؛ 0.61 تا 0.72) بودند.
به‌طور کلی، همانطور که توسط نوموگرام‌های Bayesian نیز نشان داده شد، که خوانندگان را قادر می‌سازد تا احتمالات پس از تست (post-test probabilities) را برای شیوع بیماری هدف محاسبه کنند، صحت EUS می‌تواند از نظر بالینی برای راهنمایی پزشکان در مرحله‌بندی موضعی-منطقه‌ای افراد مبتلا به سرطان معده مفید در نظر گرفته شود. با این حال، باید توجه داشت که ناهمگونی میان مطالعات ناچیز نبود: متاسفانه، ما نتوانستیم هیچ منبع ثابتی را از ناهمگونی مشاهده‌شده شناسایی کنیم. بنابراین، تمام معیارهای گزارش شده از صحت تشخیصی تست در کار حاضر و جمع‌بندی شواهد موجود باید با احتیاط تفسیر شوند. علاوه بر این، باید تاکید کنیم که آنالیز مقادیر احتمال مثبت و منفی (positive and negative likelihood value) نشان داد که عملکرد تشخیصی EUS نمی‌تواند برای تایید بیماری یا برای رد کردن آن بسیار مطلوب در نظر گرفته شود، به ویژه برای توانایی EUS در تمایز سرطان‌های T1a (مخاطی) در مقابل T1b (زیرمخاطی) و وضعیت غدد لنفاوی مثبت در مقابل منفی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.