پیشینه
درد شایع‌ترین دلیل مراجعه بیماران به بخش‌های اورژانس (EDs) است. ماهیت چالش‌برانگیز درمان درد شدید حاد در کودکان در متون علمی پزشکی با مدیریت ضعیف درد در این جمعیت منعکس شده است. ما شواهدی را در مورد تاثیر مصرف فنتانیل داخل بینی (INF) (داروی قوی تسکین درد، مشابه مورفین) در مقایسه با هر روش تسکین دیگر درد در درمان کودکان مبتلا به درد شدید حاد بررسی کردیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
مطالعاتی را با حضور کودکان (کمتر از 18 سال) وارد کردیم که دچار درد شدید حاد در نتیجه آسیب یا بیماری بودند. مداخله هدف، INF بود که برای تسکین درد در مقایسه با هر مداخله دارویی دیگر (مثلا مورفین داخل وریدی) یا مداخله غیردارویی (مانند آتل‌بندی (splinting) اندام، پانسمان زخم) در شرایط اورژانس ارائه شدند. شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما سه مطالعه را شناسایی کردیم که شامل 313 کودک مبتلا به درد شدید حاد ناشی از شکستگی استخوان‌های اندام فوقانی و تحتانی بودند. این کارآزمایی‌ها مصرف INF را در مقابل استفاده از مورفین داخل عضلانی یا مورفین داخل وریدی، همچنین INF را با غلظت استاندارد در مقابل INF با غلظت بالا مقایسه کردند. جامعه مطالعه در این کارآزمایی‌ها کودکان سه تا 15 سال بودند. مردان تقریبا دو سوم از کل جمعیت مورد مطالعه را تشکیل دادند. مرور به این نتیجه رسید که INF ممکن است یک ضددرد موثر برای درمان کودکان مبتلا به درد حاد متوسط تا شدید باشد، و به نظر می‌رسد تجویز آن کمترین ناراحتی را برای کودکان ایجاد می‌کند؛ با این حال، شواهد برای اجازه قضاوت در مورد برتری تاثیرات INF در مقایسه با مورفین عضلانی یا داخل وریدی کافی نیست. هیچ عارضه جانبی جدی (مانند سمیّت ناشی از اوپیوم، مرگ‌ومیر) گزارش نشد.
محدودیت‌ها
محدودیت‌های این مرور شامل موارد زیر هستند: تعداد کمی از مطالعات (سه مورد) واجد شرایط ورود بودند؛ هیچ مطالعه‌ای استفاده از INF را در کودکان کمتر از سه سال بررسی نکرد؛ هیچ مطالعه‌ای شامل کودکان مبتلا به درد ناشی از یک علت «پزشکی» (به عنوان مثال درد شکمی که در آپاندیسیت دیده می‌شود) نبود؛ و تمام مطالعات واجد شرایط در استرالیا انجام شدند. در نتیجه، این یافته‌ها ممکن است قابل تعمیم به دیگر مراکز مراقبت سلامت، به کودکان کمتر از سه سال و به کسانی که درد ناشی از یک علت «پزشکی» دارند، نباشند.
INF ممکن است یک ضددرد موثر برای درمان بیماران مبتلا به درد حاد متوسط تا شدید باشد، و به نظر می‌رسد تجویز آن کمترین ناراحتی را برای کودکان ایجاد می‌کند. با این حال، این مرور از مطالعات منتشرشده هیچ نتیجه‌گیری قطعی را در مورد اینکه INF برتر، پائین‌تر یا معادل مورفین داخل عضلانی یا داخل وریدی است یا خیر، نشان نداد. محدودیت‌های این مرور شامل موارد زیر است: تعداد کم مطالعات واجد شرایط برای ورود (سه)؛ هیچ مطالعه‌ای استفاده از INF را در کودکان کمتر از سه سال بررسی نکرد؛ هیچ مطالعه‌ای شامل کودکان مبتلا به درد ناشی از یک علت «پزشکی» (مثلا درد شکمی که در آپاندیسیت دیده می‌شود) نبود؛ و تمام مطالعات واجد شرایط در استرالیا انجام شدند. در نتیجه، این یافته‌ها ممکن است قابل تعمیم به دیگر مراکز مراقبت سلامت، به کودکان کمتر از سه سال و به کسانی که درد ناشی از یک علت «پزشکی» دارند، نباشند.
درد شایع‌ترین نشانه در شرایط اورژانس است؛ با این حال، مدیریت به‌موقع درد حاد در کودکان همچنان نامطلوب است. مصرف دارو از راه بینی به عنوان یک روش جایگزین برای دستیابی به ارائه سریع‌تر دارو بدون افزودن بر ناراحتی کودک ناشی از قرار دادن کانول داخل وریدی معرفی شده است.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را برای ارزیابی تاثیرات فنتانیل داخل بینی (intranasal fentanyl; INF) در مقابل مداخلات ضددرد جایگزین در کودکان مبتلا به درد حاد، با توجه به کاهش نمره درد، بروز عوارض جانبی، تحمل‌پذیری بیمار، استفاده از «داروی ضددرد نجات»، رضایت بیمار/والدین و مرگ‌ومیر بیمار، شناسایی و ارزیابی کردیم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)(2014، شماره 1)؛ MEDLINE (Ovid SP؛ از 1995 تا ژانویه 2014)؛ EMBASE (Ovid SP، از 1995 تا ژانویه 2014)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO Host، از 1995 تا ژانویه 2014)؛ Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS) (BIREME، از 1995 تا ژانویه 2014). Commonwealth Agricultural Bureaux (CAB) Abstracts (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ BIOSIS Preview (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ زیرساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure) (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN) (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ ClinicalTrials.gov (از 1995 تا ژانویه 2014)؛ و پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP) (تا ژانویه 2014) را جست‌وجو کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که INF را با هر مداخله دارویی/غیردارویی دیگر در درمان کودکان مبتلا به درد حاد (سن < 18 سال) مقایسه کردند.
دو نویسنده مستقل، هر عنوان و چکیده را از نظر ارتباط با موضوع ارزیابی کردند. نسخه‌های کامل همه مطالعاتی که معیارهای ورود را داشتند، برای ارزیابی بیشتر بازیابی شدند. برای اندازه‌گیری اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، از تفاوت میانگین (MD)، نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی (methodology) هر کارآزمایی را با استفاده از ابزار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) برای ارزیابی خطر سوگیری (bias)، مطابق با فصل 8 کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) ، بررسی و رتبه‌بندی کردند.
ده مطالعه (313 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه INF را در مقابل مورفین داخل عضلانی (intramuscular morphine; IMM) مقایسه کرد؛ مطالعه دیگر INF را در مقابل مورفین داخل وریدی (intravenous morphine; IVM) مقایسه کرد؛ و مطالعه دیگری INF را با غلظت استاندارد (standard concentration INF; SINF) در مقابل INF با غلظت بالا (high concentration INF; HINF) مقایسه کرد. هر سه مطالعه کاهش نمره درد را پس از تجویز INF گزارش کردند. INF در 10 دقیقه پس از تجویز دارو در مقایسه با IMM، کاهش بیشتری را در نمره درد ایجاد کرد (نمره درد در گروه INF: 1/5 در مقابل نمره درد در گروه IMM: 2/5؛ P = 0.014). هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در نمرات درد در هیچ نقطه زمانی دیگری گزارش نشد. هنگامی که INF با IVM و HINF مقایسه شد، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در نمرات درد میان بازوهای درمان، پیش از بی‌دردی یا در 5، 10، 20 و 30 دقیقه پس از مصرف بی‌دردی مشاهده نشد. به‌طور خاص، هنگامی که INF با IVM مقایسه شد، مشاهده شد که هر دو عامل کاهش معنی‌داری را در نمره درد تا 20 دقیقه پس از مصرف بی‌دردی ایجاد کردند. پس از این زمان کاهش بیشتری در نمره درد دیده نشد. هنگامی که SINF با HINF مقایسه شد، کاهش معنی‌دار آماری و بالینی در نمرات درد در طول زمان مطالعه مشاهده شد (میانه (median) کاهش نمره برای هر دو گروه: 40 میلی‌متر، P = 0.000). هیچ عارضه جانبی (مانند سمیّت ناشی از مصرف اوپیوم، مرگ‌ومیر) در هیچ مطالعه‌ای پس از تجویز INF گزارش نشد. یک مطالعه تحمل بهتر بیمار را نسبت به INF را در مقایسه با IMM توصیف کرد، که از نظر آماری معنی‌دار شد. مطالعات دیگر گزارش‌هایی را از «طعم بد» و استفراغ با INF ذکر کردند. به‌طور کلی، خطر سوگیری در همه مطالعات در سطح پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.