ترکیب‌های دوز ثابت چیست و چگونه این ترکیب‌ها ممکن است مراقبت از افراد مبتلا به سل را بهبود دهند؟
سل (tuberculosis; TB) یک مشکل مهم سلامت به خصوص در کشورهای در حال توسعه است. درمان TB ریوی در بیماران جدید شامل استفاده از چهار داروی خوراکی به مدت شش ماه است، گاهی اوقات این داروها به صورت ترکیب‌های دوز ثابت (fixed-dose combinations; FDCs) است که در یک قرص ترکیب می‌شود، یا به طور جداگانه به عنوان فرمولاسیون‌های تک‌دارویی داده می‌شود. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که تجویز کنندگان به منظور کاهش تعداد قرص‌هایی که افراد مصرف می‌کنند، از ترکیبات دوز ثابت استفاده کنند. این امر از سوی فراهم کننده ممکن است به کاهش اشتباهات تجویز و بهبود اثربخشی عرضه دارو کمک کند و از سوی بیمار، FDCها درمان را ساده و پایبندی به درمان را بهبود می‌بخشد.
برای ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری، و مقبولیت FDCها در مقایسه با فرمولاسیون‌های تک‌دارویی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی تازه تشخیص داده شده، یک مرور انجام دادیم.
پژوهش‌ها چه می‌گویند؟
برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 20 نوامبر 2015 جست‌وجو انجام دادیم، و 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که شامل 5824 نفر بود شناسایی کردیم. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1987 و 2015 منتشر شده و شامل شرکت‌کنندگان تحت درمان از کشورهای با شیوع بالای ابتلا به TB بودند که بیماری TB ریوی آنها به تازگی تشخیص داده شد بود. فقط دو کارآزمایی وضعیت HIV شرکت‌کنندگان وارد شده را گزارش دادند.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در FDCها در مقایسه با فرمولاسیون‌های تک‌دارویی از نظر شکست درمان وجود دارد (شواهد با کیفیت متوسط)؛ عود ممکن است شایع‌تر باشد (شواهد با کیفیت پائین) و تعداد مرگ‌ومیرها مشابه بود (شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اسمیر خلط یا تبدیل کشت وجود دارد (شواهد با کیفیت بالا)، هیچ تفاوتی از نظر عوارض جدی جانبی (شواهد با کیفیت متوسط) یا عوارض جانبی که به قطع درمان منجر شوند (شواهد با کیفیت پائین)، نشان داده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما به این نتیجه رسیدیم که ترکیب‌های دوز ثابت، اثربخشی مشابهی با فرمولاسیون‌های تک دارویی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی که به تازگی بیماری آنها تشخیص داده شده، دارند.
ترکیب دوز ثابت و فرمولاسیون تک‌دارویی احتمالا تاثیرات مشابهی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی تازه تشخیص داده شده، دارند.
افرادی که به تازگی مبتلا به سل (tuberculosis; TB) تشخیص داده شده‌اند، معمولا رژیم استاندارد درمانی خط اول را دریافت خواهند کرد که شامل مصرف دو ماه ایزونیازید (isoniazid)، ریفامپیسین (rifampicin)، پیرازینامید (pyrazinamide) و اتامبوتول (ethambutol) و سپس چهار ماه مصرف ایزونیازید و ریفامپیسین است. ترکیب‌های دوز ثابت (fixed-dose combinations; FDCs) این داروها به طور گسترده‌ای توصیه می‌شود.
مقایسه اثربخشی، بی‌خطری، و مقبولیت رژیم‌های ضد-سل داده شده به صورت ترکیب‌های دوز ثابت در مقایسه با فرمولاسیون تک دارویی برای درمان افراد مبتلا به سل ریوی تازه تشخیص داده شده.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Disease Group Specialized Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ منتشر شده در کتابخانه کاکرین؛ (Cochrane Library)؛ شماره 11؛ 2015)؛ MEDLINE (از 1966 تا 20 نوامبر 2015)؛ EMBASE (از 1980 تا 20 نوامبر 2015)؛ LILACS (از سال 1982 تا 20 نوامبر 2015)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (metaRegister of Controlled Trials; mRCT)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) را بدون اعمال محدودیت زبانی تا 20 نوامبر 2015 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که استفاده از FDCها را با فرمولاسیون تک‌دارویی در بزرگسالان (15 ساله یا بالاتر) که به تازگی مبتلا به TB ریوی تشخیص داده شده‌اند، مقایسه کرده‌اند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن در مطالعه انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردند. از خطرات نسبی (RRS) برای داده‌های دو-حالتی و از تفاوت‌های میانگین (MDs) برای داده‌های پیوسته با 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کردیم. ما تلاش کردیم تاثیر درمان را برای معیارهای زمان تا رویداد با استفاده از نسبت خطر (hazard ratio) و 95% CIها ارزیابی کنیم. از ابزار ارزیابی «خطر سوگیری» کاکرین برای تعیین خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده استفاده کردیم. زمانی که ناهمگونی کمی وجود داشت، از مدل اثر-ثابت و زمانی که ناهمگونی متوسط بود از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم. مقدار آماره I² برابر 75% یا بیشتر به معنی ناهمگونی قابل توجه بود که در این حالت ما متاآنالیز (meta-analysis) انجام ندادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور وارد کردیم، که شامل 5824 شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1987 و 2015 منتشر شده و شامل شرکت‌کنندگان تحت درمان از کشورهای با شیوع بالای ابتلا به TB بودند که بیماری TB ریوی آنها به تازگی تشخیص داده شد بود. فقط دو کارآزمایی وضعیت HIV شرکت‌کنندگان وارد شده را گزارش دادند.
به طور کلی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین FDCها و فرمولاسیون تک‌دارویی برای بسیاری از پیامدهای گزارش شده وجود داشت. هیچ تفاوتی در شکست درمان بین FDCها در مقایسه با فرمولاسیون تک‌دارویی تشخیص ندادیم (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.00؛ 3606 شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط). عود ممکن است در افراد تحت درمان با FDCها در مقایسه با فرمولاسیون تک‌دارویی شایع‌تر باشد، هر چند فاصله اطمینان تفاوتی نداشت (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.64؛ 3621 شرکت‌کننده، 10 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر بین گروه‌های دوز ثابت و فرمول تک دارویی مشاهده نکردیم (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.39؛ 4800 شرکت‌کننده، 11 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که ما FDCها را با فرمولاسیون تک‌دارویی مقایسه کردیم، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای اسمیر خلط (sputum smear) یا تبدیل کشت در پایان درمان (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.02؛ 2319 شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) برای عوارض جانبی جدی (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.33؛ 3388 شرکت‌کننده، شش کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) و عوارض جانبی که به قطع درمان منجر شوند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.66؛ 5530 شرکت‌کننده، 13 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) مشاهده کردیم.
با خارج کردن مطالعات در معرض خطر سوگیری، تجزیهوتحلیل حساسیت را انجام دادیم و این کار یافته‌های مرور را تغییر نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.