سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی شواهد موجود در مورد مزایا و آسیب‌های بالینی رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف استفاده شده برای درمان افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی بود.
پیشینه
اندوکاردیت عفونی، عفونت لایه داخلی قلب است. این یک عفونت جدی است که غالبا کشنده بوده، و اغلب نیاز به جراحی قلب پیدا می‌کند. آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که عفونت را درمان کرده و سنگ بنای درمان اندوکاردیت عفونی به حساب می‌آیند. درمان بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی، بیمارستانی است (در بیمارستان انجام می‌شود). با وجود این، تفاوتهای شگفتآوری بین دستورالعملها در توصیه‌هایشان برای درمان آنتی‌بیوتیکی وجود دارد. علاوه بر این، به دلیل دوز و مدت زمانی که آنتی‌بیوتیک‌ها باید داده شوند، آنها میتوانند عوارض جانبی جدی، مانند آسیب به کلیه و گوش داشته، و واکنشهای آلرژیک ایجاد کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) که به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیک پرداخته، و تعداد محدودی را از بیماران وارد کردند. هر کارآزمایی انواع و دوزهای متفاوتی را از آنتی‌بیوتیک‌ها بررسی کرد. مطالعات وارد شده بین سالهای 1998 و 2019 منتشر و در کشورهای ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، فنلاند و دانمارک انجام شدند. شواهد تا تاریخ 6 ژانویه 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این اولین به‌روزرسانی، یافته‌های نسخه اصلی این مرور را تأیید می‌کند. شواهدی محدود و با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که تاثیرات مقایسه‌ای رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی از لحاظ میزان درمان یا دیگر پیامدهای بالینی مرتبط نامطمئن هستند. نتیجه‌گیری‌های این مرور به‌روزرسانی شده کاکرین براساس تعداد اندکی کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با خطر بالای سوگیری (bias) بود. بر این اساس، شواهد موجود از هیچ یک از رژیم‌های درمان آنتی‌بیوتیکی برای درمان اندوکاردیت عفونی حمایت نکرده یا آنها را رد نمیکنند.
کیفیت شواهد
اطمینان درباره نتایج حاصل از این مرور پائین تا بسیار پائین است. مطالعات وارد شده دارای محدودیت‌هایی در نحوه طراحی و اجرا بودند، و سه مطالعه به وسیله تولید کننده دارویی که ارزیابی شد، مورد حمایت قرار گرفتند. علاوه بر این، محدود بودن تعداد افرادی که وارد این مطالعات شدند، منجر به ایجاد نتایج نامطمئنی شد. برای ارائه اطلاعات بیشتر در مورد بهترین رژیم آنتی‌بیوتیکی برای درمان افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی، انجام مطالعاتی با مقیاس بزرگ‌تر مورد نیاز است.
این اولین به‌روزرسانی، یافته‌های نسخه اصلی این مرور را تأیید می‌کند. شواهدی محدود و با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که تاثیرات مقایسه‌ای رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی از لحاظ میزان درمان یا دیگر پیامدهای بالینی مرتبط نامطمئن هستند. نتیجه‌گیری‌های این مرور به‌روزرسانی شده کاکرین بر اساس RCTهای معدودی است که خطر بالای سوگیری داشتند. بر این اساس، شواهد موجود از هیچ یک از رژیم‌های درمان آنتی‌بیوتیکی برای درمان اندوکاردیت عفونی حمایت نکرده یا آنها را رد نمیکنند.
اندوکاردیت (endocarditis) عفونی یک عفونت میکروبی در سطح اندوکاردیال (endocardial) قلب است. آنتی‌بیوتیک‌ها سنگ بنای درمان این وضعیت هستند، اما استفاده از آنها با توجه به وجود تفاوتهایی در تظاهرات بیماری، جمعیت‌های مبتلا، و طیف گستردهای از میکروارگانیسمهای مسئول بیماری، استانداردسازی نشده است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا در سال 2016 منتشر شد.
ارزیابی شواهد موجود در مورد مزایا و آسیب‌های بالینی رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی استفاده شده در درمان افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE Classic و EMBASE؛ LILACS؛ CINAHL؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی (Conference Proceedings Citation Index - Science) را در 6 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات وارد شده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به بررسی تاثیرات رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی برای درمان اندوکاردیت عفونی قطعی بر پایه معیارهای اصلاح شده دوک (modified Duke's criteria) پرداختند. ما مورتالیتی به هر علتی، میزان درمان، و حوادث جانبی را به عنوان پیامدهای اولیه در نظر گرفتیم. افراد با اندوکاردیت عفونی احتمالی و زنان باردار را از مطالعه خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را دو بار انجام دادند. ما جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ساخته و از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم. مطالعات وارد شده را به‌صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.
شش RCT در مقیاس کوچک شامل 1143 شرکت‌کننده اختصاص داده شده/632 شرکت‌کننده تجزیه‌وتحلیل شده، معیارهای ورود را به اولین به‌روزرسانی مرور داشتند. کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری بودند. سه کارآزمایی از شرکتهای داروسازی حمایت مالی دریافت کردند. به دلیل ناهمگونی در تعاریف پیامد و استفاده از آنتیبیوتیکهای متفاوت، امکان تجمیع داده‌ها وجود نداشت.
کارآزمایی‌های وارد شده به مقایسه برنامه‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف پرداختند که تاثیرات نامطمئنی بر همه پیامدهای از پیش تعیین شده در این مرور داشتند. به دلیل خطر بالای سوگیری و کم بودن تعداد حوادث و حجم نمونه کوچک، شواهد دارای کیفیت پائین یا بسیار پائینی بودند.
نتایج برای مورتالیتی به هر علتی به شرح زیر بودند: یک کارآزمایی به مقایسه کینولون (quinolone) (لووفلوکساسین (levofloxacin)) بهعلاوه درمان استاندارد (پنی‌سیلین ضد-استافیلوکوک (antistaphylococcal penicillin) (کلوکساسیلین (cloxacillin) یا دیکلوکساسیلین (dicloxacillin))، آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) (توبرامایسین (tobramycin) یا نتیل‌میسین (netilmicin)) و ریفامپیسین (rifampicin)) در برابر درمان استاندارد به‌تنهایی پرداخت و مورتالیتی به هر علتی را در 8 فرد از 31 فرد (26%) دریافت‌کننده لووفلوكساسین بهعلاوه درمان استاندارد در برابر 9 فرد از 39 فرد (23%) دریافت‌کننده درمان استاندارد به‌تنهایی گزارش کرد؛ خطر نسبی (RR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 2.56. یک کارآزمایی فوسفومایسین (fosfomycin) را بهعلاوه ایمی‌پنم (imipenem)؛ 3/4 (75%) در برابر وانکومایسین (vancomycin)؛ 0/4 (0%) مقایسه کرد (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.47 تا 103.27)، و یک کارآزمایی درمان خوراکی نسبی 7/201 (3.5%) را در برابر درمان داخل وریدی مرسوم 13/199 (6.53%) مقایسه کرد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.31).
نتایج مربوط به میزان درمان با یا بدون جراحی به شرح زیر بودند: یک کارآزمایی به مقایسه داپتومایسین (daptomycin) در برابر جنتامایسین (gentamicin) با دوز کم بهعلاوه یک پنی‌سیلین ضد-استافیلوکوک (نافسیلین (nafcillin)، اگزاسیلین (oxacillin)، یا فلوکلوکساسیلین (flucloxacillin)) یا وانکومایسین پرداخت و میزان درمان را در 9 فرد از 28 فرد (32.1%) دریافت‌کننده داپتومایسین در برابر 9 فرد از 25 فرد (36%) دریافت‌کننده جنتامایسین با دوز کم بهعلاوه پنی‌سیلین ضد استافیلوکوک یا وانکومایسین گزارش کرد؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.89. یک کارآزمایی به مقایسه گلیکوپپتید (glycopeptide) (وانکومایسین یا تیکوپلانین (teicoplanin)) بهعلاوه جنتامایسین با کلوکساسیلین (cloxacillin) بهعلاوه جنتامایسین پرداخت (13/23 (56%) در برابر 11/11 (100%)؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.85). یک کارآزمایی سفتریاکسون (ceftriaxone) را بهعلاوه جنتامایسین در برابر سفتریاکسون به‌تنهایی (15/34 (44%) در برابر 21/33 (64%)؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.10)، و یک کارآزمایی فوسفومایسین را بهعلاوه ایمی‌پنم در برابر وانکومایسین مقایسه کردند (1/4 (25%) در برابر 2/4 (50%)؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.55).
کارآزمایی‌های وارد شده حوادث جانبی را نیاز به مداخله جراحی قلب و میزان عفونت کنترل نشده، نارسایی احتقانی قلب، عود اندوکاردیت، و آمبولی سپتیک گزارش کردند و هیچ تفاوت قطعی را بین گروهها نیافتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.