جراحی برای انگشت ماشه‌ای

پیشینه

انگشت ماشه‌ای (trigger finger) به صورت بالینی با درد و قفل شدن حین حرکات انگشت تشخیص داده می‌شود. به‌طور کلاسیک، درمان اولیه عبارت است از درمان غیر-جراحی با استفاده از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی، اسپلینت (splinting) و تزریق کورتیکواستروئید، و در صورتی که درمان‌های متعارف با شکست مواجه شوند ممکن است نیاز به درمان جراحی پیدا کنند. اگر چه این شرایط شایع است، هیچ توافقی در مورد بهترین رویکرد درمان جراحی وجود ندارد (از طریق برش پوست و دید مستقیم ساختار دست (باز)؛ روش‌هایی از طریق سوزن یا تیغه قابل استفاده از طریق پوست، بدون دید مستقیم ساختار دست (از راه پوست)؛ یا از طریق یک لوله انعطاف‌پذیر با یک دوربین که به آن چراغ متصل شده (اندوسکوپیک)).

ویژگی‌های مطالعه

این مرور کاکرین تا آگوست 2017 به‌روز است. ما 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1260 شرکت‌کننده و در مجموع 1361 انگشت ماشه‌ای را انتخاب کردیم. دو مطالعه به مقایسه جراحی باز در مقابل تزریق استروئید، پنج مطالعه به مقایسه جراحی از راه پوست در مقابل تزریق استروئید، یک مطالعه به مقایسه جراحی باز در مقابل تزریق استروئید به همراه تزریق اسید هیالورونیک، یک مطالعه به مقایسه جراحی از راه پوست به همراه تزریق استروئید در مقابل تزریق استروئید، پنج مطالعه به مقایسه جراحی از راه پوست در مقابل جراحی باز، یک مطالعه به مقایسه جراحی اندوسکوپی در مقابل جراحی باز و یک مطالعه سه نوع برش پوستی را برای جراحی باز مقایسه کردند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند (حدود 70%) و بین 16 تا 88 سال داشتند؛ و میانگین دوره پیگیری شرکت‌کنندگان پس از این روش هشت هفته تا 23 ماه بود. با توجه به محدودیت فضا، گزارش‌دهی تمام نتایج محدود به مقایسه‌های اصلی شد - جراحی باز در مقابل تزریق استروئید – چرا که جراحی باز قدیمی‌ترین و گسترده‌ترین روش درمانی مورد استفاده است و به عنوان جراحی استاندارد در نظر گرفته شده، در حالی که تزریق استروئید یک روش درمانی کنترل شده کمتر-تهاجمی است که در مطالعات این مرور گزارش شد و اغلب به عنوان درمان خط اول در عمل بالینی استفاده می‌شود.

نتایج اصلی

بر اساس دو کارآزمایی (270 شرکت‌کننده)، که به مقایسه با روش تزریق استروئید پرداختند:

اصلاح انگشت ماشه‌ای (کاهش نشانه‌ها بدون عود):

• 92 نفر از هر 100 فرد، بهبود نشانه‌ها را با جراحی باز داشتند.

• 61 نفر از هر 100 فرد، بهبود علائم را با تزریق استروئید داشتند.

بروز درد، که به صورت وجود یا عدم وجود درد پس از انجام پروسیجر ارزیابی شد (در یک هفته):

• بیش از 49% از افراد با جراحی باز درد داشتند (33% تا بیش از 66%).

• 68 نفر از هر 100 فرد با جراحی باز درد داشتند.

• 19 نفر از هر 100 فرد با تزریق استروئید درد داشتند.

عود انگشت ماشه‌ای (از شش تا 12 ماه):

• کمتر از 29% از افراد با جراحی باز، عود نشانه‌ها را داشتند (کمتر از 60% تا بیش از 3%).

• 7 نفر از هر 100 فرد با جراحی باز عود نشانه‌ها را داشتند.

• 39 نفر از هر 100 فرد با تزریق استروئید عود نشانه‌ها را داشتند.

عوارض جانبی:

عوارض جانبی شامل عفونت، آسیب‌های تاندون، ناراحتی‌های پوستی، له‌شدگی یا نکروز چربی در محل پروسیجر، یا حوادث نئوواسکولار در هر دو گروه درمان غیر-معمول بود.

هیچ مطالعه‌ای عملکرد دست یا موفقیت درمان یا رضایت را از درمان که توسط شرکت‌کننده گزارش شده باشد، ارائه نکرد.

کیفیت شواهد

شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از دو کارآزمایی نشان می‌دهند که ما در مورد اینکه جراحی باز اصلاح انگشت ماشه‌ای را در مقایسه با تزریق استروئید بهبود می‌بخشد، به علت خطر سوگیری (bias) در طراحی مطالعات، تناقض بین مطالعات و تعداد اندک شرکت‌کنندگان در مطالعات مطمئن نیستیم. شواهدی با کیفیت پائین به دست آمده از دو کارآزمایی نشان می‌دهند که جراحی باز ممکن است در مقایسه با روش تزریق استروئید منجر به عود کمتر انگشت ماشه‌ای شود، هر چند که میزان درد در طول هفته اول پس از عمل افزایش می‌یابد. شواهد به دلیل خطر سوگیری در طراحی و تعداد اندک شرکت‌کننده به سطح «پائین» کاهش یافت. هیچ مطالعه‌ای، بهبود عملکرد و رضایتمندی شرکت‌کننده را در مقایسه بین عمل جراحی باز و تزریق استروئید اندازه‌گیری نکرد. ما مطمئن نیستیم که بین درمان‌ها تفاوتی از نظر خطر عوارض جانبی یا آسیب عصبی‌عروقی (نوروواسکولار) وجود دارد، چرا که تعداد حوادث رخ داده در مطالعات اندک بود.

فقط شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین برای مقایسه‌های دیگر یافت شد بنابراین مطمئن نیستیم که جراحی از راه پوست دارای منافعی بیش از تزریق استروئید باشد، یا جراحی باز بهتر از استروئید به همراه اسید هیالورونیک است یا خیر، یا آیا یک نوع جراحی بهتر از نوع دیگر است یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که در مقایسه با تزریق استروئید، درمان جراحی باز در افراد مبتلا به انگشت ماشه‌ای، ممکن است باعث کاهش میزان عود از شش تا 12 ماه پس از درمان شود، هرچند که این درمان بروز درد را در اولین هفته پیگیری افزایش می‌دهد. ما در مورد اثر جراحی باز با توجه به میزان برطرف شدن آن در پیگیری در شش تا 12 ماه، در مقایسه با تزریق استروئید، به دلیل ناهمگونی بالا و عوارض اندکی که در کارآزمایی‌ها رخ داد، مطمئن نیستیم؛ ما هم‌چنین در مورد خطر عوارض جانبی و آسیب عصبی‌عروقی به دلیل عوارض اندکی که در مطالعات رخ داد، مطمئن نیستیم. عملکرد دست یا رضایتمندی شرکت‌کننده گزارش نشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

انگشت ماشه‌ای (trigger finger) یک اختلال بالینی شایع است، که با علایم درد و گیر کردن انگشت بیمار در حالت خم کردن و باز کردن به علت عدم وجود تناسب بین قطر تاندون‌های فلکسور و قاعده انگشت (یعنی A1 pulley) تشخیص داده می‌شود. روش درمان ممکن است شامل درمان‌های غیر-جراحی یا جراحی باشد. در حال حاضر هیچ توافقی در مورد بهترین روش درمان جراحی وجود ندارد (رویکردهای باز، از راه پوست یا اندوسکوپیک).

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی روش‌های مختلف درمان جراحی برای انگشت ماشه‌ای (رویکردهای باز، از راه پوست یا اندوسکوپی) در بزرگسالان در هر مرحله از بیماری.

روش‌های جست‌وجو: 

تا آگوست 2017، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های کنترل‌شده و تصادفی‌سازی‌ و شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که به ارزیابی بزرگسالان مبتلا به انگشت ماشه‌ای پرداخته و هر نوع درمان جراحی را با یکدیگر یا با هر گونه مداخله غیر-جراحی دیگر مقایسه کردند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از: برطرف شدن انگشت ماشه‌ای، درد، عملکرد دست، موفقیت یا رضایتمندی از درمان گزارش شده توسط شرکت‌کننده، عود ماشه‌ای شدن، عوارض جانبی و آسیب عصبی‌عروقی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌های کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. معیارهای اثر درمان را برای پیامدهای دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. در صورت امکان، داده‌ها در داخل متاآنالیز با استفاده از مدل اثرات تصادفی گردآوری شدند. سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده شد.

نتایج اصلی: 

چهارده کارآزمایی وارد شدند، که در مجموع 1260 شرکت‌کننده، را با 1361 انگشت ماشه‌ای به کار گرفتند. سن شرکت‌کنندگان در این مطالعات از 16 تا 88 سال متغیر بود؛ و اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند (تقریبا 70%). میانگین مدت زمان نشانه‌ها بین سه تا 15 ماه، و پیگیری پس از عمل از هشت هفته تا 23 ماه متغیر بود.

این مطالعات نه نوع مقایسه را گزارش کردند: جراحی باز در مقابل تزریق استروئید (دو مطالعه)؛ جراحی از راه پوست در مقابل تزریق استروئید (پنج مطالعه)؛ جراحی باز در مقابل تزریق استروئید به همراه تزریق هیالورونیک اسید تحت هدایت اولتراسوند (یک مطالعه)؛ جراحی از راه پوست به همراه تزریق استروئید در مقابل تزریق استروئید (یک مطالعه)؛ جراحی از راه پوست در مقابل جراحی باز (پنج مطالعه)؛ جراحی اندوسکوپی در مقابل جراحی باز (یک مطالعه)؛ و سه مقایسه در مورد انواع برش برای جراحی باز (برش عرضی پوست در چین دیستال کف دست، برش عرضی پوست در حدود 3-2 میلی‌متر در فاصله دور از چین دیستال کف دست و برش طولی پوست) (یک مطالعه).

اغلب مطالعات دارای معایب روش‌شناسی معنی‌داری بودند و در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری انتخابی، سوگیری عملکردی، سوگیری تشخیصی و سوگیری گزارش‌دهی قرار داشتند. مقایسه اولیه، جراحی باز در مقابل تزریق استروئید بود، زیرا جراحی باز قدیمی‌ترین و گسترده‌ترین روش درمانی مورد استفاده است و به عنوان عمل جراحی استاندارد در نظر گرفته شده، در حالی که تزریق استروئید یک روش درمان کنترل شده کمتر تهاجمی است که در مطالعات موجود در این مرور گزارش شده و اغلب به عنوان خط اول درمان در عمل بالینی استفاده می‌شود.

در مقایسه با تزریق استروئید، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد جراحی باز در رابطه با عود مجدد کمتر، منافعی را ارائه می‌کند، گرچه عیب آن این بود که دردناک‌تر بود. درجه‌بندی شواهد به دلیل نقص در طراحی مطالعه و عدم دقت کاهش یافت.

براساس دو کارآزمایی (270 شرکت‌کننده) از شش تا 12 ماه، 50/130 فرد (یا 385 مورد از هر 1000 شرکت‌کننده) در گروه تزریق استروئید در مقایسه با 8/140 مورد (یا 65 مورد از هر 1000 شرکت‌کننده؛ بین 35 تا 127) در گروه جراحی باز عود انگشت ماشه‌ای داشتند، RR: 0.17؛ (95% CI؛ 0.09 تا 0.33)، برای یک تفاوت خطر مطلق که کمتر از 29% افراد عود نشانه‌ها را با جراحی باز داشتند (کمتر از 60% افراد تا 3% بیش‌تر)؛ تغییر نسبی به 83% بهبود در گروه جراحی باز ترجمه می‌شود (67% تا 91% بهتر).

در یک هفته، 9/49 فرد (184 مورد از هر 1000 شرکت‌کننده) در گروه تزریق استروئیدی در مقایسه با 38/56 فرد (یا 678 در 1000؛ از 366 تا 1000) در گروه جراحی باز، درد کف دست داشتند، RR: 3.69؛ (95% CI؛ 1.99 تا 6.85)، برای یک تفاوت خطر مطلق 49% بیش‌تر درد با جراحی باز داشتند (33% تا 66% بیش‌تر)؛ تغییر نسبی به بدتر شدن 269% ترجمه می‌شود (585% تا 99% بدتر) (یک کارآزمایی؛ 105 شرکت‌کننده).

به دلیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از دو کارآزمایی، مطمئن نیستیم که جراحی باز بهبود انگشت ماشه‌ای را در پیگیری شش تا 12 ماه، در مقایسه با تزریق استروئید، بهبود می‌بخشد (131/140 در گروه جراحی باز در مقایسه با 80/130 در گروه کنترل مشاهده شد؛ RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.76)؛ کیفیت شواهد به دلیل نقص در طراحی مطالعه، تناقض و عدم دقت کاهش یافت. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین حاصل از دو کارآزمایی و نرخ پائین عوارض (270 شرکت‌کننده) از شش تا 12 ماه پیگیری، مطمئن نیستیم که جراحی باز خطر عوارض جانبی (بروز عفونت، آسیب تاندون، دررفتگی، ناراحتی پوستی و نکروز چربی) (18/140 در گروه جراحی باز در مقایسه با 17/130 در گروه کنترل مشاهده شد، RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.84) و آسیب عصبی‌عروقی (9/140 در گروه جراحی باز در مقایسه با 4/130 در گروه کنترل مشاهده شد، RR: 2.17؛ 95% CI؛ 0.7 تا 6.77) را افزایش می‌دهد. دوازده شرکت‌کننده (8 در مقابل 4) پیگیری را کامل نکردند و اینطور در نظر گرفته شد که آنها پیامد مثبتی در تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها نداشتند. ما مطمئن نیستیم که جراحی باز در بهبود عملکرد دست یا رضایت شرکت‌کننده موثرتر از تزریق استروئید باشد، چرا که مطالعات این پیامدها را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری